Лечение болезни Паркинсона Выполнила работу врач-интерн Иванова Софья Алексеевна Октябрь 2010 г. Г. Барнаул.
Болезнь Паркинсона · Симптомы болезни были описаны за 1500 лет до новой эры в древне-индийской медицинской книге Аюрведа. Для лечения целители использовали порошок, сделанный из семян бобов - mucina pruriens, который содержал Леводопу. Это средство используется и в настоящее время · Как самостоятельная нозологическая форма, заболевание было описано в 1817 году Джеймсом Паркинсоном (James Parkinson, 1755– 1824), указавшего симптомы болезни в книге «Эссе о дрожательном параличе» (An essay on the shaking palsy) · В 60 -е годы девятнадцатого столетия, французский невролог Пьер Мари Шарко (Pierre Marie Charcot, 1853– 1940) предложил назвать это заболевание «Болезнь Паркинсона»
Нейрональная передача Синтез дофамина из предшественников Фенилаланин Л-тирозин Л-ДОФА дофамин
Терапия Болезни Паркинсона 1) фармакотерапия; 2) медико-социальная реабилитация; 3) лечебная физкультура; 4) нейрохирургическое лечение.
Нейропротекция - средства с антиоксидантным эффектом (альфа-токоферол, тиоктовая кислота, десфероксамин, ингибиторы моноаминоксидазы (МАО) типа В, селегилин (Юмекс, Депренил), лазабемид, разбавленный раствор перекиси водорода); - агонисты дофаминовых рецепторов; - ингибиторы транспорта дофамина; - антагонисты возбуждающих аминокислот (амантадин, будипин, ремацемид, ри-лузол); - трофические факторы (глиальный нейротрофический фактор, мозговой фактор роста, фибробластный фактор роста); - противовоспалительные средства (ингибиторы синтетазы азота, иммунофилины, талидомид).
В настоящее время из данной группы в клинической практике преимущественно применяют ингибиторы МАО типа В — селегилин, антагонист NMDA-рецепторов — амантадин (ПК-Мерц, Мидантан, Симметрел) и агонисты дофаминовых рецепторов Проноран
Симптоматическая терапия - предшественники дофамина (леводопа обычно в комбинации с ингибитором леводопадекарбоксилазы) - наком; - блокаторы возбуждающего влияния глутамата на NMDA-рецепторы (амантадин и его аналоги); - средства снижающие катаболизм уже образованного дофамина в неповрежденных дофаминергических нейронах (ингибиторы МАО типа В, ингибиторы катехолортометилтрансферазы - КОМТ); - агонисты дофаминовых рецепторов, непосредственно стимулирующие постсинаптические рецепторы (бромокриптин, пирибедил, прамипексол); - антихолинергические препараты (тригексифенидил, бипериден, трипериден, бензотропин) - блокаторы обратного захвата дофамина пресинаптическими структурами (трициклические антидепрессанты).
Агонисты ДА-рецепторов Терапевтический эффект агонистов в отношении ригидности, гипокинезии и тремора, связывают со стимуляцией Д 2 -рецепторов. Агонисты ДА-рецепторов вызывают вполне стабильную, длительную и физиологическую стимуляцию соответствующих рецепторов, что позволяет снизить риск развития моторных флюктуаций и дискинезий. Агонисты ДА-рецепторов подразделяются на: эрголиновые (бромокриптин, лизурид, перголид) неэрголиновые (пирибедил, прамипексол, ропинирол), при этом последние реже вызывают побочные эффекты. Используеться как препараты монотерапии на ранних стадиях болезни Так же было отмечено улучшение когнитивных функций (у больных с умеренными когнитивными нарушениями) и уменьшению проявлений депрессии.
Препараты амантадина Амантадины (амантадин (ПК-мерц, мидантан, симметрел, вирегит) и глудантан) увеличивают синтез дофамина в пресинаптических терминалях, ускоряют высвобождение дофамина в синаптическую щель, тормозят обратный захват дофамина в пресинаптическую терминаль, обладают холинолитическим действием. амантадин назначают в дозе 100 мг 2 раза в день , средняя суточная доза составляет 300 - 500 мг. Отмечается минимальная эффективность амантадина в отношении тремора. Имеющиеся формы амантадина для внутривенных инфузий (амантадина сульфат) становятся незаменимыми для купирования и комплексного лечения акинетических кризов в клинической картине БП.
Ингибиторы КОМТ( катехол – О метил - трансфераза) Уровень леводопы и дофамина может снижаться в результате метилирования под воздействием фермента КОМТ. Процесс метилирования происходит в желудочно-кишечном тракте, кровеносном русле и головном мозге. Ингибиторы увеличивают биодоступность леводопы. Возможность торможения процесса метилирования реализуется путем назначения ингибиторов КОМТ двух видов: - центрального действия (толкапон); гепатотоксичен!!!!!!! - периферического действия (энтакапон – 200 мг). Используют в качестве вспомогательного средства, позволяет уменьшить двигательных нарушений, пролонгировать эффект однократно принятой дозы ДОФА-соержащих препаратов и уменьшить их дозировку, уменьшить выраженность лекарственных дискинезий и в конечном счете поддержать качество жизни больных с БП.
Ингибиторы МАО типа В селегилин - торможением окислительного расщепления дофамина; - ингибированием обратного захвата дофамина; - увеличением содержания дофамина в стриатум; - повышением содержания фенилэтиламина в ткани головного мозга; - стимуляцией высвобождения и торможением обратного захвата дофамина. Относят к препаратам нейропротективного действия, за счет антиоксидантной активности. Применение селегилина приводит к уменьшению выраженности двигательных флюктуаций, дает возможность снизить суточную дозу леводопы и уменьшить выраженность лекарственных дискинезий. Средняя суточная доза селегилина составляет 10 мг.
ДОФА-содержащие препараты В настоящее время применяются препараты содержащие леводопу с одним из ингибиторов периферической ДОФА-декарбоксилазы - карбидопой (дуэллин, тремонорм, наком, синемет) или бенсеразидом (мадопар). Леводопа, входящая в состав препаратов данной группы, проникает через гематоэнцефалический барьер и, превращаясь затем в нейротрансмиттер дофамин, восстанавливает его резерв в головном мозге. Адекватное назначение этих лекарственных средств позволяет поддерживать стабильную эффективность лечения в течение 7 лет и более, одновременно сохраняя качество жизни и увеличивая ее продолжительность.
Отрицательные стороны леводопосодержащих препаратов требует постепенного повышения уровня дозы для достижения эффекта меняется состояние рецепторного аппарата – появляются дискинезии и моторные флюктуации Токсический эффект леводопы на культуру дофаминергических нейронов
Осложнения леводопотерапии. Моторные флюктуации. Феномен истощения эффекта дозы — укорочение продолжительности действия разовой дозы леводопы (принято диагностировать, если продолжительность эффекта леводопы менее 3 часов). Феномен «включение-выключение» — внезапное быстрое наступление эффекта и такое же быстрое прекращение действия препарата после периода «плато» . Застывание — внезапная утрата двигательной активности на несколько секунд или минут. Дискинезии — хореиформные гиперкинезы, которые в зависимости от периода возникновения принято делить на следующие основные виды: дискинезия действия — возникает, как понятно из названия, во время произвольных движений; дискинезия «периода включения» — возникает в период действия препарата; дискинезия «периода выключения» — при прекращении действия препарата; двухфазные дискинезии — в начале действия препарата и в конце; «пароксизмальная» дискинезия — непредсказуемая.
Основные подходы к коррекции клинических проявлений патоморфоза БП: увеличение кратности приема препаратов леводопы с уменьшением разовой дозы; применение пролонгированных форм леводопы с интервалом не менее 4 часа; оптимизация всасывания леводопы: — прием за 30– 45 мин до еды; — модификация диеты (ограничение белка в рационе); — применение препаратов, усиливающих моторику ЖКТ (Мотилиум); добавление агониста дофаминовых рецепторов; ингибитора МАО типа В; ингибитора КОМТ; применение комбинированных препаратов (леводопа + ингибитор ДДК + ингибитор КОМТ).
Нейрохирургическое лечение В настоящее время наиболее эффективной является операция по имплантации электродов в субталамическое ядро головного мозга с постоянной последующей стимуляцией. В Западной Европе - 156. Во Франции - 28, в Великобритании - 18. Замыкают этот ряд Кипр и Россия - по одному центру на страну.
Стоимость такой операции от 12 до 40 тыс долларов. ( 378 тыс- 1 млн 240 тыс) Стимулятор работает от 3 -10 лет. (Владимир Шабалов, руководитель группы функциональной нейрохирургии НИИ нейрохирургии им. академика Н. Н. Бурденко)
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!!!!!
Скачать презентацию Лечение болезни Паркинсона Выполнила работу врач-интерн Иванова Софья
Паркинсонизм.ppt