ЛЕЧЕНИЕ БЕСПЛОДИЯ КОГДА ТЕРАПЕВТ ДОЛЖЕН СКАЗАТЬ НЕТ Медведь

ЛЕЧЕНИЕ БЕСПЛОДИЯ. КОГДА ТЕРАПЕВТ ДОЛЖЕН СКАЗАТЬ «НЕТ» Медведь В. И. Институт педиатрии, акушерства и гинекологии НАМН Украины

Материнство – обязательное условие целостности и гармоничности личности женщины Сассоферрато. Мадонна со спящим младенцем Музей Прадо, Милан

Препятствия к материнству Бесплодие Ø Экстрагенитальная патология Ø

Бесплодие преодолимо на 100 % (ВРТ) Экстрагенитальная патология – может быть несовместима с беременностью

Экстрагенитальная патология Фрида Кало. Госпиталь Генри Форда, 1932 г. Частная коллекция

Экстрагенитальная патология Ø Ø Многочисленная группа разнообразных и разнозначимых заболеваний, синдромов, состояний, объединенных тем, что не являются гинекологическими Бесконечное множество болезней человека

Виды экстрагенитальных заболеваний у беременных Не связанные с беременностью Связанные с беременностью (вторичные, беременностьассоциированные) Хронические Острые Медведь В. И. , 2004

Распространенность экстрагенитальных заболеваний в Украине (2014 г. ) МЗ Украины, 2015

Распространенность некоторых экстрагенитальных заболеваний в разных регионах Украины (2014 г. )

Экстрагенитальная патология – ведущая причина материнской смертности в Украине

Материнская смертность Ян де Бир. Рождение девственницы, 1520 г. Музей Тиссена-Борнемисы, Мадрид

Динамика материнской смертности в Украине (2000 -2014) на 100 тыс. живорожденных

Удельный вес ЭГП среди причин материнской смертности в Украине (2002– 2014) %

Удельный вес ЭГП среди причин материнской смертности в Украине за последние четыре года (2011 -2014)

Материнские потери от различных видов ЭГП в Украине (2011 -2014) Материнские потери от ЭГП – 80 (100%) Первичная ЭГП 73 (91, 25%) Хроническая – Острая – 39 (48, 75%) – 34 (42, 5%) Вторичная ЭГП 7 (8, 75%)

Сложный вопрос Идентичны ли противопоказания к проведению оплодотворения in vitro, т. е. процедуры ВРТ, противопоказаниям к беременности как таковой?

Ответ Согласно приказу МЗ Украины № 787 от 09. 2013 года, да. Для проведения оплодотворения in vitro необходимо «… заключение терапевта о состоянии соматического здоровья и отсутствии противопоказаний к вынашиванию беременности» .

Чем руководствоваться терапевту? Приказ МЗ и НАМН Украины № 1030/102 от 29. 11. 2013 г. «О совершенствовании системы планирования семьи и охраны репродуктивного здоровья в Украине» Перечень болезней, при которых беременность и роды угрожают жизни матери и будущему ребенку и которые обусловливают необходимость обеспечения бесплатными контрацептивами

Перечень противопоказаний 60 позиций, связанных с соматической патологией 14 психических нарушений Более 10 «соматических» позиций сомнительны

Примеры неадекватных противопоказаний к вынашиванию беременности Болезнь Крона (К 50) Язвенный колит (К 51) Портальная гипертензия (К 76. 6) Эмфизема легких (J 43) Хроническая дыхательная недостаточность (J 96. 1) Поражение головного мозга (G 93) со стойкими необратимыми нарушениями функций ЦНС Тиреотоксикоз (Е 05) не оперированный

ВРТ и возраст женщины Ханс Бальдунг Грин Семь возрастов женщины, 1544 Музей изобр. искусств, Лейпциг

Репродуктивный возраст женщины ВОЗ – 15 -44 года Франция – 15 -44 года США – 15 -44 года Украина, Россия – 15 -49 лет

Сложный вопрос Следует ли проводить ЭКО, если женщина уже вышла из репродуктивного возраста?

ВРТ в позднем возрасте: pro et contra Pro ? Contra Степень полиморбидности – функция возраста Влияние гормональной нагрузки в постменопаузальном периоде на здоровье и продолжительность жизни женщины – не известно Донация ооцита – повышенный риск тяжелой преэклампсии и др. осложнений беременности Высокий риск тромботических осложнений

Клинические случаи Жоан Миро. Материнство, 1924 г. Частная коллекция

Клинический случай № 1 2004 год Пациентка Г. , 53 года, суррогатная мать; гипертоническая болезнь II стадии, 2 степени, избыточная масса тела (ИМТ - 29) Менопауза – в 49 лет Яйцеклетка дочери, сперма зятя

Клинический случай № 1 Госпитализация в 16 нед. Постоянное пребывание в стационаре Два прогестина, два эстрогена Антигипертензивная терапия с постепенным увеличение доз и числа медикаментов (допегит, нифедипин, клонидин, бисопролол)

Клинический случай № 1 Исход - near miss Рано развившаяся тяжелая преэклампсия – 26 недель HELLP-синдром Антенатальная гибель плода Операция Порро Продленная ИВЛ после операции Выписка на 24 -е сутки

Почти риторический вопрос Сыграл ли возраст женщины существенную роль в развитии критического состояния?

Клинический случай № 2 2012 год Пациентка А. , 30 лет Первая госпитализация Диагноз: Бер. 12 -13 нед. , ЭКО, двойня. Синдром портальной гипертензии, допеченочная форма, состояние после спленэктомии (1999 г. ), наложения мезентерико-кавального анастамоза (2011 г. ), варикозное расширение вен пищевода и желудка, состояние после многократного склерозирования и прошивания вен в связи с кровотечением. Состояние после холецистэктомии (2011 г. ). Вторичный тромбоцитоз. Анемия средней тяжести. Синдром гиперстимуляции яичников, тяжелая форма. Инфильтрат правой ягодицы.

Клинический случай № 2 Некоторые показатели при первичном обследовании Т – 37, 9 o. С Резко выраженный асцит Умеренный гидроторакс ЧД 24 в 1 мин. Гемоглобин 71 г/л Тромбоциты 521· 109/л АЛТ 96 МЕ/л АСТ 71 МЕ/л ПТИ 72 % Общий белок 52 г/л

Клинический случай № 2 Вторая госпитализация Диагноз: Бер. 26 нед. , ЭКО, двойня, угрожающие преждевременные роды, циркулярный шов на шейке матки Экстрагенитальный диагноз – прежний Длина шейки матки 18 мм Лабораторные показатели - удовлетворительные

Клинический случай № 2 Исход Роды преждевременные в 29 нед. I ребенок в головном предлежании, девочка 1100 г, 32 см, 3 -3 балла, умерла на 2 -е сутки II ребенок в ягодичном предлежании, девочка 1000 г, 32 см, 3 -3 балла, в течение 2 месяцев находилась в отделении реанимации новорожденных, переведена на второй этап выхаживания с массой 1780 г

Несложный вопрос Допустима ли беременность двойней и синдром гиперстимуляции яичников у женщины с таким экстрагенитальным диагнозом?

Выводы и предложения Лечение бесплодия методами ВРТ противопоказано, когда беременность угрожает жизни женщины или потенциально может нанести существенный вред ее здоровью В постменопаузальном периоде диагноз «Бесплодие» не правомочен Возраст проведения ВРТ должен совпадать с законодательно закрепленным репродуктивным возрастом женщины Экстрагенитальные противопоказания к проведению ВРТ нуждаются в уточнении и нормативном закреплении

Благодарю за внимание!