Лечение артериальной гипертензии в зависимости от ее осложнений

Лечение артериальной гипертензии в зависимости от ее осложнений и сопутствующей патологии

Цели терапии - Достижение максимального снижения долгосрочного общего риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. - Это подразумевает как лечение всех установленных факторов риска, включая курение, дислипидемию, сахарный диабет, связанных с АГ клинических состояний, так и снижение АД - Активное снижение как САД, так и ДАД до уровня, по крайней мере, 140/90 мм рт. ст. и ниже (при хорошей переносимости) у всех пациентов с АГ и до уровня 130/80 у пациентов с сахарным диабетом.

Принципы антигипертензивной терапии • Благоприятное влияние лечения связано со снижением АД независимо от того, какой препарат назначается • Все основные классы антигипертензивных препаратов (диуретики, бета-блокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ, антагонисты АІІ рецепторов) могут использоваться для начала и продолжения антигипертензивной терапии • Классы препаратов могут отличаться некоторыми эффектами или действием у специальных групп пациентов • Следует рекомендовать однократное назначение препаратов с длительностью действия более 24 часов

Стратегические направления гипотензивной терапии 1. Постоянная гипотензивная терапия, отказ от курсового лечения, ухудшающего течение АГ. 2. Предпочтение отдается препаратам 24 -часовой продолжительности действия, что позволяет контролировать ы давление в ранние утренние часы (когда особенно часто развиваются инсульты), вызывать плавное и мягкое снижение уровня АД. Первый доклад экспертов Научного общества по изучению артериальной гипертонии, Всероссийского научного общества кардиологов и Межведомственного совета по сердечно-сосудистым заболеваниям (ДАГ 1) 3. Необходимость учитывать влияние гипотензивной терапии на качество жизни.

Стратегические направления гипотензивной терапии Целью антигипертензивной терапии является достижение оптимальных или нормальных показателей АД (<140/90 мм рт. ст. ) У пациентов молодого и среднего возраста установлена безопасность и дополнительная польза для дальнейшего снижения сердечно-сосудистой заболеваемости при достижении уровня АД < 130/85 мм рт. ст. Наиболее убедительно доказана польза дальнейшего снижения АД (<130/85 мм рт. ст. ) у больных сахарным диабетом. Для пожилых пациентов в качестве целевого рекомендуется уровень АД 140/90 мм рт. ст. Продолжительность периода достижения целевого АД 6– 12 нед. Первый доклад экспертов Научного общества по изучению артериальной гипертонии, Всероссийского научного общества кардиологов и Межведомственного совета по сердечно-сосудистым заболеваниям (ДАГ 1)

Выбор антигипертензивного препарата • Завершившиеся рандомизированные исследования не выявили преимуществ у какого-либо класса антигипертензивных препаратов в отношении степени снижения АД. • Главным критерием выбора препарата является его способность уменьшать сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность при сохранении хорошего качества жизни. • Контролируемые клинические исследования – основа доказательной медицины – свидетельствуют в этом плане о неоспоримых преимуществах b-блокаторов и диуретиков.

Комбинации с доказанной эффективностью для лечения артериальной гипертонии Эффективная комбинация препаратов подразумевает использование препаратов из различных классов с разным механизмом действия с целью получения дополнительного гипотензивного эффекта и уменьшения нежелательных явлений. • • диуретик + бета-адреноблокатор диуретик + ингибитор АПФ диуретик + антагонист рецепторов ангиотензина II антагонист кальция группы нифедипина + бетаадреноблокатор • антагонист кальция + ингибитор АПФ • альфа 1 -адреноблокатор + бета-адреноблокатор

Прогностические значения основных факторов риска ССЗ

Связь между ГЛЖ и риском сердечнососудистых осложнений Авторы, год Кол-во Критерии больных ГЛЖ Конечные точки Количество конечных точек на 1000 на год с ГЛЖ/без ГЛЖ Casale et al, 1986 140 IMMЛШ > 125 г/м 2 Смерть, ИМ, инсульт 4, 6/1, 2 Levi et al, 1989 3220 IMMЛШ > 125 г/м 2 Смерть, ССЗ 2, 0/0, 8 3, 3/1, 4 Koren et al, 1991 280 IMMЛШ > 125 г/м 2 Смерть, ССЗ Silberger et al, 1989 119 IMMЛШ > 125 г/м 2 Смерть 1, 4/0, 1 6, 3/2, 2 15, 2/9, 6 Parfrey et al, 1990 104 Толщина стенок >1, 4 см Смерть 15, 3/4, 8

Влияние антигипертензивных препаратов на массу миокарда ЛЖ

Индекс липофильности ингибиторов АПФ Высокая липофильность обеспечивает проникновение МОНОПРИЛА через клеточные мембраны и позволяет эффективно подавлять активность тканевой РААС.

â (фозиноприл) МОНОПРИЛ Индекс массы левого желоудочка (g/m 3) Моноприл, 10 - 40 мг в день в течении 12 недель дает снижение массы левого желудочка на 12% ( p<0, 01) у пациентов с мягкой и средней гипертензией по данным Эхо. КГ 180 160 140 120 100 * 80 Плацебо Моноприл

Регресс гипертрофии левого желудочка (%) Регресс гипертрофии левого желудочка у больных артериальной гипертонией через 6 месяцев лечения антагонистами кальция 0 Дилтиазем Никардипин Нифедипин Нитрендипин Изоптин SR -10 -20 -30 n=40 Nalbantgil et al. , 1994

Конкор вызывает значительную регрессию гипертрофии миокарда 6 -месячная терапия Concor 10 mg Enalapryl 20 mg Индекс массы левого желудочка, г/м 2 150 120 141 143 128 137 125 133 90 60 30 60 days 180 days Before • Прием Конкора (бисопролола) уменьшал массу левого желудочка у больных гипертонической болезнью на 11%, а прием эналаприла - на 7%. Gosse P. et al, 1990

Метаболический синдром (составляет до 20% всех пациентов с АГ) • • Инсулинорезистентность Нарушение толерантности к глюкозе Гиперинсулинемия Повышение уровня триглицеридов и ЛПОНП • Снижение уровни ЛПВП • Артериальная гипертензия • «Верхний» тип ожирения

Лечение метаболического синдрома • • • Снижение массы тела Увеличение физической активности Лечение артериальной гипертензии Аспирин Гиполипидемическая терапия

Лечение артериальной гипертензии при метаболическом синдроме • Ингибиторы АПФ (UKPDS, HOPE, CAPPP, FASET) • Антагонисты ангиотензина ІІ (PRIME, LIFE, RENAAL) • Антагонисты Са (ALLHAT, PREVENT) • Высокоселективные 1 -блокаторы • Тиазидоподобные диуретики • Активаторы І2 -имидазолиновых рецепторов (моксонидин) • -адреноблокаторы (АLLHAT)

Селективность некоторых β-блокаторов Wellstern A. et al. , 1986, 1987

Расстройства, обязательно сопровождающие АГ при сахарном диабете Даже при недавно диагностированном диабете. . . гипертония сопровождается двухкратным увеличением Микроальбуминурия 2/17/2018 4: 22: 03 PM Гипертрофия левого желудочка Сердечнососудистые осложнения в анамнезе, включая ЭКГ-признаки ИМ 19 Kaplan, 1997.

КОНЕЧНЫЕ ТОЧКИ ИССЛЕДОВАНИЯ FACET: ВЛИЯНИЕ НА БИОХИМИЧЕСКИЕ ПАРАМЕТРЫ (1) P. Tatti et al. , 1997

Применение антагонистов АІІ рецепторов при лечении АГ у больных сахарным диабетом ІІ типа Исследования IDNT и LIFE показали уменьшение прогрессирования дисфункции почек и прогрессировании почечной недостаточности при назначении антагонистов АІІ рецепторов ирбизартана и лозартана

Конкор не влияет на углеводный обмен у больных с сопутствующим сахарным диабетом II типа Глюкоза, мг/дл «При приеме Конкора не наблюдалось гипогликемии и не требовалось коррекции дозы пероральных антидиабетических средств. » начальная концентрация КОНКОР 2 недели терапии; через 2 ч. после приема Конкора или плацебо Janka HU, 1986

Положительное влияние Небиволола на липидный и углеводный обмен Изменения в % 0 0 -3 -5 -5 -7 -10 -9 -9 -15 -16 -18 -20 Общий ХС Триглицериды Сахар крови Больные без ИНСД n = 5082 Креатинин Больные с ИНСД n = 1294 Многоцентровое международное исследование Небиволола; 1999. In press

Пути защиты почек у больных с АГ • Жесткий контроль АД (целевой уровень 130/80 мм рт. ст. и ниже). При наличие протеинурии более 1 г/сутки – 125/75 мм рт. ст. • Уменьшение протеинурии или альбуминурии до уровня максимально приближенного к нормальному

Нарушение почечной функции у больных АГ Ø Почки являются одним из основных органов-мишеней при АГ Ø Снижение функции почек характерно для пациентов с АГ Ø Подавляющее большинство ИАПФ имеет почечный путь выведения, что приводит к кумуляции и увеличению числа и выраженности побочных явлений. Это снижает приверженность пациента к лечению

Ингибиторы АПФ: аккумуляционный индекс у пациентов с хронической почечной недостаточностью Аккумуляционный индекс 3. 0 p < 0. 001 2. 5 2. 0 p < 0. 05 1. 0 моноприл Sica DA et al. 1991 эналаприлат лизиноприл

У 33% больных гипертонией частота сердечных сокращений превышает 80 ударов в минуту % больных 25 20 15 10 5 0 <55 60 65 70 75 80 85 90 95 100 105 110 >110 n=40000 Частота сердечных сокращений (ударов в минуту) Farinaro E. et al, 1995

Смертность на 1000 лиц, сопоставимых по возрасту за 2 года Частота пульса и смертность больных АГ (Фремингемское исследование)

Изменения концентрации норадреналина в крови больных артериальной гипертонией при лечении антагонистами кальция Изменения норадреналина плазмы крови (%) 80 60 40 20 Верапамил 4 недели 0 -20 -40 Нифедипин IR Амлодипин 2 месяца 4 недели p<0, 001 p<0, 02 -60 Lopez et al. , Am J Cardiol. , 1990 Muiesan et al. J Cardiov. Pharm. , 1982 Lindqvist et al. Hypertension, 1994 Фелодипин 6 -13 недель p<0, 05 p<0, 001

Конкор Ишемическая болезнь сердца (стенокардия) Основные механизмы антиишемического эффекта: снижение потребления кислорода миокардом за счет уменьшения ЧСС, силы сердечных сокращений, системного АД. увеличение доставки кислорода за счет уменьшения конечного диастолического давления и удлинения диастолы.

Эффективность бета-блокаторов при вторичной профилактике инфаркта миокарда B 1 -селективные без ВСА Снижение смертности Неселективные без ВСА B 1 -cелективные c ВСА 30 Неселективные с ВСА 20 10 • У пациентов, перенесших инфаркт миокарда, назначение селективных бета-блокаторов без ВСА, например, Конкора, снижает смертность на 25 -30% (Yusuf S et al, 1985).

Эффективность Конкора при ИБС: исследование TIBBS В 30 центрах европейских стран оценивалась эффективность Конкора и нифедипина ретард у 330 больных стабильной стенокардией напряжения • Конкор оказался значительно эффективнее нифедипина ретард в снижении продолжительности и числа эпизодов преходящей ишемии миокарда, особенно в утренние часы. • У пациентов, получавших Конкор, частота коронарных событий оказалась достоверно ниже, чем в группе нифедипина (21, 1% и 33, 5% соответственно). von Arnim Th et al, 1995

Липидный обмен при длительном лечении Конкором (бисопрололом) m В течение всего периода приема Конкора не было статистически значимых изменений в липидном спектре по сравнению с исходными значениями

Лечение АГ при сопутствующих цереброваскулярных заболеваниях • Снижение АД при помощи диуретика (индапамид) снижало частоту развития повторных инсультов на 29% (PATS) • Применение ингибитора АПФ и индапамида снижало частоту повторных инсультов на 28% и всех сердечно-сосудистых событий на 26% (PROGRESS)

Лечение АГ у больных с ИБС и сердечной недостаточностью • • Диуретики Антагонисты альдостерона -блокаторы Ингибиторы АПФ

-блокаторы при хронической застойной сердечной недостаточности

CIBIS II. Выводы Исследование CIBIS II продемонстрировало, что добавление бета-адреноблокатора Конкора (бисопролола) к стандартной терапии приводит к снижению общей смертности и общего числа госпитализаций больных с хронической сердечной недостаточностью Конкор (бисопролол) - первый бета-блокатор, доказавший свою эффективность по снижению общей смертности в широкомасштабном исследовании по хронической сердечной недостаточности Переносимость Конкора (бисопролола) сравнима с плацебо, необходимость отмены постоянного лечения возникала в 15% случаев в обеих группах.

CIBIS II. Основные результаты В группе пациентов, получавших КОНКОР, отмечалось снижение: Общей смертности (независимо от этиологии) на 34% (p<0, 0001) Внезапной смерти на 44% (p<0, 0011) Общего числа госпитализаций на 20% (p<0, 006) Госпитализаций, связанных с декомпенсацией сердечной недостаточности на 36% (p<0, 0001) Необходимость отмены постоянного лечения возникала в 15% случаев в обеих группах.

Доктор, Вы нашли у меня так много заболеваний, а выписали только одно лекарство Диагноз 1. Гипертоническая болезнь 2. ИБС 3. Сердечная недостаточность Рекомендовано: Конкор