Лечение аритмий Рынок антиаритмиков Пропафенон ПРОПАФЕНОН

Скачать презентацию Лечение аритмий Рынок антиаритмиков Пропафенон ПРОПАФЕНОН

Сердце Аритмии Алкалоид 2.pptx

Количество слайдов: 64

Лечение аритмий. Рынок антиаритмиков. Пропафенон.

ПРОПАФЕНОН • Таблетки покрытые оболочкой 150 мг № 40 • Раствор для внутривенного введения 3, 5 мг/мл 10 мл № 10 • Производитель Алкалоид АО, Республика Македония

Континуум Dzau V, Braunwald E Am Heart J 1991; 121: 1244 -63

Цели лечения в кардиологии и аритмологии • • ↑ Продолжительность жизни ↑ Качество жизни • А не: число приступов и число экстрасистол.

Лечение аритмий • Устранение причины l Внесердечной l Внутрисердечной • Лечение самой аритмии • Коррекция восприятия аритмии

Континуум Dzau V, Braunwald E Am Heart J 1991; 121: 1244 -63

Устранение причины • Сердечной – весь континуум • Внесердечной – l Щитовидная железа – ТТГ, l ЖКТ – рефлюкс, эзофагит, гастрит… l Легкие, печень, почки, кровь, l Онкология, l Интоксикации, включая лечение (гепатиты и т. д. ) • Тахи-, брадизависимость

Коррекция восприятия • Психоанализ, включая поиск и устранение основной психотравмирующей ситуации (муж, жена, дети, родители, жилье, зарплата и т. д. ) • Медикаментозная коррекция: На короткий срок – альпразолам, l На длительный срок – антидепрессанты: l СИОЗС (Циталопрам, Пароксетин, Флуоксетин, Серталин) l СИОЗСН (Венлафаксин) l • Что первично? Аритмия или психика?

Психосоматика • Психика страдает оч. сильно • Этим можно и нужно пользоваться! • 50% пациентов с симптомной экстрасистолией добиваются назначения антиаритмиков, которые им не нужны • Так пусть это будет безопасный и эффективный пропафенон, чем что-то другое более опасное

Аритмии БРАДИ ТАХИ Над. Желудочковые ФП

Лечение Фибрилляции предсердий, место Пропафенона

Типы ФП (классификация) www. escardio. org/guidelines European Heart Journal (2010) 31, 2369 -2429

Естественное течение ФП AF = atrial fibrillation www. escardio. org/guidelines European Heart Journal (2010) 31, 2369 -2429

Фибрилляция Предсердий • Цели лечения: l Уменьшить симптомы, такие как сердцебиения, недомогание и одышку. l Профилактика тромбоэмболий. l Профилактика вызванных тахикардией ремоделирования миокарда и ХСН. • Методы лечения: l Купирование приступа l Профилактика приступа l Контроль ЧСЖ при хронической ФП l Профилактика тромбоэмболий

ФП – обязательное обследование • • Минимальное обязательное обследование Ощущения больного и история развития болезни: l l l • • • ЭКГ Рентгенограмма грудной клетки Эхокардиография Исследование крови на функцию щитовидной железы (Т 3, Т 4) и гипофиза (ТТГ) Дополнительное обследование (может потребоваться) Нагрузочная проба (велоэргометрия, тредмил и т. п. ) l l l • l Если диагноз типа аритмии не установлен Как средство оценки контроля частоты сокращений желудочков при хронической ФП Чреспищеводная эхокардиография l l • Если адекватность контроля частоты сокращения желудочков не установлена (хроническая ФП) Для провокации ФП, индуцируемой физической нагрузкой Для исключения ишемии перед лечением пациентов препаратами 1 C класса антиаритмиков Холтеровское (суточное) мониторирование ЭКГ или регистрация события l • Какими симптомами проявляется фибрилляция предсердий (ФП) Клинический тип (первый эпизод, пароксизмальная, упорствующая или хроническая форма) Начало первого симптоматического пароксизма или дата выявления ФП Частота приступов, их продолжительность, предрасполагающие факторы и способы окончания ФП Реакция на любой фармакологический агент, который назначался Наличие любого провоцирующего заболевания сердца или других обратимых состояний (например, гипертиреоз или употребление алкоголя) Выявить тромб левого предсердия (ушка левого предсердия) Для проведения кардиоверсии Электрофизиологическое исследование l l Объяснить механизм тахикардии с широкими QRS-комплексами Выявить предрасполагающую аритмию, например: трепетание предсердий или пароксизмальную наджелудочковую тахикардию, для ее лечения (радиочастотной аблации)

Каскад лечения пациента с ФП ACEI = angiotensin-converting enzyme inhibitor; AF = atrial fibrillation; ARB = angiotensin receptor blocker; PUFA = polyunsaturated fatty acid; TE = thrombo-embolism. www. escardio. org/guidelines European Heart Journal (2010) 31, 2369 -2429

Препараты и дозы для фармакологической кардиоверсии ACS = acute coronary syndrome; AF = atrial fibrillation; DCC = direct current cardioversion; i. v. = intravenous; N/A = not applicable; NYHA, New York Heart Association; p. o. = per os; QRS = QRS duration; QT = QT interval; T-U = abnormal repolarization (T-U) waves. www. escardio. org/guidelines European Heart Journal (2010) 31, 2369 -2429

Электрическая и Фармакологическая кардиоверсии AF = atrial fibrillation; i. v. = intravenous. www. escardio. org/guidelines European Heart Journal (2010) 31, 2369 -2429

Фармакологическая кардиоверсия a. Class of recommendation. b. Level of evidence. AF = atrial fibrillation; Lo. E = level of evidence; i. v. = intravenous. www. escardio. org/guidelines European Heart Journal (2010) 31, 2369 -2429

Выбор: контроль ЧСЖ или Ритма www. escardio. org/guidelines European Heart Journal (2010) 31, 2369 -2429

Выбор антиаритмика при отсутствии заболеваний сердца www. escardio. org/guidelines European Heart Journal (2010) 31, 2369 -2429

Выбор антиаритмика для контроля Ритма a. Class of recommendation. b. Level of evidence. AF = atrial fibrillation; AV = atrioventricular; Lo. E = level of evidence; NYHA = New York Heart Association. www. escardio. org/guidelines European Heart Journal (2010) 31, 2369 -2429

Пропафенон – класс показаний 1, уровень доказанности А. Т. е. СУПЕР!

Амиодарон – уступает (2 А)

Доза, время введения, эффективность

Пропафенон – помогает при электрической кардиоверсии !

ФП – риск ИНСУЛЬТА Будьте в теме!

Выбор антитромботической терапии

Тактика антитромботической терапии • Болюс гепарина вв • Варфарин (МНО 2 – 3): l ФП до 48 часов – КВ и месяц после КВ l ФП > 48 часов – месяц ДО и месяц после КВ l Приступ > 48 часов, но с калечащими симптомами (гипотония, ХСН, ИБС) – КВ и месяц после КВ l Хроническая ФП – пожизненно (J Am Coll Cardiol 2001; 38: 1266 i-1 xx)

Контроль Варфарина (J Am Coll Cardiol 2001; 38: 1266 i-1 xx)

Антикоагуляция – будьте в теме • Прямые l Нефракционированный (гепарин, п/к) l Низкомолекулярные (эноксапарин, п/к) l Пероральные последнего поколения Ксабаны (ривароксабан, апиксабан) l Гатраны (дабигатран) l • Непрямые (через витамин К) l Варфарин

Аритмии БРАДИ ТАХИ Над. Желудочковые ФП

Брадиаритмии: ЭКС Пропафенон – не нужен

Аритмии БРАДИ ТАХИ Над. Желудочковые ФП

Предрасполагающие факторы сердцебиений ВНЕСЕРДЕЧНЫЕ • Никотин, алкоголь, коффеин, • Стресс, • Тиреотоксикоз, • Пред- или Менструация, • Электролитные расстройства, • Лекарства (антиаритмики, антидепрессанты, антибиотики, антигистаминные, противоаппетиные), • Анемия, • Тревожность, гиповолемия, • Лихорадка, инфекция, • Недостаток сна СЕРДЕЧНЫЕ • ИБС, ОИМ (для ЖТ), • ХНК, • Кардиомиопатия, • Поражение клапанов, • ВПС, • Другие состояния раздражающие сердце (саркоидоз, туберкулез), • Электрические расстройства (длинный QT, с-м Бругада) • ДПП (WPW) http: //www. acc. org/clinical/guidelines/arrhythmias/update_index. htm

Экстрасистолия • Lown – Wolf – Ryan (1975): • Лечение: l Устранение (лечение) причины: l 0 – нет за 24 часа, l Экстракардиальной l 1 – не > 30 за любой час l Рефлюкс-эзофагит, наблюдения, l Алкоголь, l 2 – > 30 за любой час l Анемия, l Тиреотоксикоз, наблюдения, l Заболевание легких, l 3 – полиморфные l Ятрогения (медикаменты) l 4 – парные: l Кардиальной l l l 4 А – мономорфные, 4 Б – полиморфные, 5 – ЖТ (3 и > подряд ЖЭ с частотой > 100) l l Атеросклероз, ЧСС (бради, тахи) Коррекция восприятия (альпразолам) Лечение только при индивидуальной непереносимости

• Пропафенон – отличный вариант антиаритмического лечения наджелудочковой экстраситолии в молодом возрасте / при отсутствии ИБС

Влияние антиаритмической терапии на прогноз больных с ЖЭ после ОИМ Мета-анализ 138 рандомизированных контролируемых исследований, n=98000 Риск смерти уменьшение увеличение IA класс р=0, 64 IB класс р=0, 7 IC класс р=0, 006 I в целом II класс р=0, 03 р=0, 00001 III класс р=0, 03 IV класс р=0, 54 0, 8 1, 0 1, 2 1, 4 Относительная разница Teo K. K. , Yusuf S. , Furberg C. D. , JAMA, 1993, v. 270, p. 1589 -1595

Аритмии БРАДИ ТАХИ Над. Желудочковые ФП

Купирование приступа • Узкие QRS l l l • Вагусные пробы Аденозин (АТФ) Верапамил, дилтиазем Широкие QRS l l НЖТ – см. выше WPW – новокаинамид, DC Неизвестно – новокаинамид, соталол, амиодарон, DC НЕЛЬЗЯ: БАБ, Са. Б • Широкие QRS с низкой ФВ: амидарон, DC • Очаговая ПТ: l • DC Трепетание предсердий: l Нестабильное течение – l l DC Стабильное – l l l предсердная/ чреспищеводная ЭС, DC, ибутилид

• Профилактическое лечение Синусовая тахикардия – БАБ • Постуральная ортостатическая тахикардия: l Нефармакологически l l Увеличить потребление соли и жидкости Высокое положение головы во сне Сдавливающие чулки Фармакологически (флудрокортизон, бисопролол) • ПРАВУТ, WPW, трепетание предсердий – РЧА (даже при феномене WPW) • Очаговая узловая – БАБ, пропафенон, соталол, амиодарон, радиочастотная аблация • Непароксизмальная ПТ: l Лечить – интоксикацию гликозидами, гипокалиемию, ишемию миокарда; БАБ • Очаговая предсердная – РЧА, БАБ, верапамил, если бессимптомная, то лечения не требуется

Лечение АВТ, WPW, ТП – аблация

НЖТ при беременности • Купирование: l Вагусные пробы l Аденозин (АТФ) l DC • Профилактика: l Дигоксин l Метопролол http: //www. acc. org/clinical/guidelines/arrhythmias/update_index. htm

Аритмии БРАДИ ТАХИ Над. Желудочковые ФП

Желудочковые Тахи Аритмии • Оптимально: БАБ >> Амиодарон >> ИКД • Синдром длинного QT (http: //www. longqt. org): >440 ms у муж. , >460 ms у жен. l Типы 1 (физ. нагрузка), 2 (эмоции), 3 (сон) l Амиодарон – нельзя (проаритмии) l Лечение: ганглионэктомия (левый звездчатый), БАБ (1, 2 тип), ЭКС (3 тип), ИКД l Генотипы l

Мета-анализ антиаритмиков VW Braunwald E, 5 -th ed.

Место пропафенона • Купирование приступа ФП, Очаговой тахикардии (фармакологическая кардиоверсия) • Повышение эффективности электрической кардиоверсии • Профилактика приступов ФП (контроль ритма) • Наджелудочковая Экстрасистолия

Каналы для пропафенона • Реанимации, кардиореанимации, кардихирургия (в т. ч. РЧА – это аритмологи) • Скорая Помощь (федеральный уровень ? !) • Кардиологи-аритмологи в поликлиниках (ФП, экстраситолы)

Рынок молекулы, уп. 250, 000 192, 763 200, 000 150, 528 150, 000 ПРОПАНОРМ 121, 334 РИТМОНОРМ ПРОПАФЕНОН 100, 000 55, 779 63, 824 50, 000 25, 130 26, 181 32, 117 9, 387 10, 905 2012 1 Q 2012 2 Q 0 2009 2010 2011

Рынок молекулы, € 1, 400, 000 1, 206, 420 1, 200, 000 1, 000 881, 032 919, 478 800, 000 ПРОПАНОРМ РИТМОНОРМ 600, 000 400, 000 ПРОПАФЕНОН 389, 383 420, 435 361, 212 200, 000 444, 592 381, 194 134, 498 156, 656 0 2009 2010 2011 2012 1 Q 2012 2 Q

Непрямые конкуренты, уп. 3500000 2 975 341 3000000 2 957 129 2500000 1 921 904 2000000 АМИОДАРОН ПРОПАФЕНОН 1500000 ПРОКАИНАМИД 1000000 753 592 738 323 500000 147 442 85 409 196 441 166 736 242 953 118 891 69 335 21 106 79 418 30 426 0 2009 2010 2011 2012 кв. 2

Непрямые конкуренты, € 14000000 12000000 10000000 8000000 АМИОДАРОН ПРОПАФЕНОН 6000000 ПРОКАИНАМИД 4000000 2000000 0 2009 2010 2011 2012 кв. 2

Каналы продаж, 2011, уп. • Амиодарон 847 876; 29% • Пропафенон РОЗНИЧНЫЙ КОММЕРЧЕСКИЙ РЫНОК 1 286; 1% 15 836; 6% РОЗНИЧНЫЙ КОММЕРЧЕСКИЙ РЫНОК ЛЛО ГОСПИТАЛЬНЫЙ РЫНОК 244 574; 8% ГОСПИТАЛЬНЫЙ РЫНОК 1 864 678; 63% 225 831; 93% 41 862; 35% РОЗНИЧНЫЙ КОММЕРЧЕСКИЙ РЫНОК ЛЛО ГОСПИТАЛЬНЫЙ РЫНОК 10; 0% 77 018; 65% • Прокаинамид

Внутривенные, уп. 700000 610 812 600000 473 451 500000 400000 амиодарон прокаинамид 300000 200000 124 727 126 021 86 947 100000 48 831 33 673 9 330 3 714 12 748 0 2009 2010 2011 1 кв. 2012 2 кв. 2012 + периодическая дефектура новокаинамида

Рынок диктует (от кого «откусывать» ? ) • 100% замена новокаинамида (раствор, таблетки) – опыт пропанорма, проигрыш по руководствам и изученности • Замена амиодарона у молодых / без ИБС, т. к. амиодарон накапливается, долго выводится, препарат резерва • От пропанорма можно «откусить» только в розничном сегменте • «Скорая Помощь» !

Сделано в Европе. Македония.

Пропафенон Алкалоид®

Спасибо за внимание!