ЛЕЧЕНИЕ АРИТМИЙ Доц каф фармакологии к м

ЛЕЧЕНИЕ АРИТМИЙ Доц. каф. фармакологии к. м. н. Коноплева Е. В.

Аритмии сердца – нарушения частоты, ритмичности и последовательности сокращений отделов сердца. Нормальный ритм обеспечивается автоматизмом синусового узла и называется синусовым. Частота синусового ритма у большинства здоровых взрослых людей в состоянии покоя составляет 60 – 80 ударов в минуту. ●

●Аритмии – нарушения ритма сердца Определение: Аритмии (в широком смысле) – это изменения нормальной частоты, регулярности и источника возбуждения сердца, а также расстройства проведения импульса, нарушения связи и/или последовательности между активацией предсердий и желудочков. (Кушаковский М. С. , 1998 г. )

● Признаки Аритмии : Изменение ЧСС выше или ниже нормы (60 – 90 в минуту) Нерегулярность ритма (неправильный ритм) Изменение локализации источника возбуждения (водителя ритма) – несинусовый Нарушение проводимости импульса по проводящей системе сердца

ЭТИОЛОГИЯ Аритмии могут возникать как при заболеваниях сердца, так и вследствие других причин. Выделяют ●неврогенные нарушения ритма, ●медикаментозные (атропин, адреналин, кофеин вызывают тахикардию, сердечные гликозиды, опиаты, лидокаин, новокаинамид, бета адреноблокаторы, транквилизаторы, резерпин вызывают брадикардию), ●токсические ( алкоголь, никотин), ●гормональные (беременность, климакс, тиреотоксикоз, микседема, феохромоцитома), ●инфекционно токсические (ангина, сепсис, пневмония и др. ), ●электролитические (гипокалиемия, гипомагниемия, гиперкалиемия, гиперкальциемия), ●в некоторых случаях причиной аритмий являются врожденные дефекты проводящей системы (синдром Вольфа Паркинсона Уайта). ●Аритмии возникают при сердечно сосудистых болезнях с воспалительными (миокардит) и дегенеративными (атеросклеротический кардиосклероз) повреждениями миокарда, пороками развития клапанов, сердечной недостаточностью, ОИМ, хроническим легочным сердцем, при шоке, коллапсе, гипертонической болезни. ●

ПАТОГЕНЕЗ Выделяют нарушения в образовании возбуждения миокарда и нарушения проводимости. ●Нарушения в образовании возбуждения связаны с повышением или снижение автоматизма. ●

Проводящая система сердца СУ 2 АР Адренергическое влияние обл. А В соединения пучок Гиса(ПГ) Холинергическое влияние ПВЛНПГ ЗВЛНПГ Правая ножка ПГ Левая ножка ПГ

Повышение автоматизма при повышении симпатического тонуса, ●понижении тонуса блуждающего нерва, ●непосредственного воздействия на клетки синусового узла при гипоксии, ацидозе, повышенной температуре тела, интоксикациях и инфекциях. ●Особое значение имеет проницаемость клеточной мембраны для ионов калия и изменение соотношения содержания калия внутри клетки и вне ее. ●Следствием всего вышеназванного является усиление спонтанной диастолической деполяризации и(или) понижение порогового потенциала. При достижении уровня порогового потенциала, наступает повышенная проницаемость клеточной мембраны для ионов натрия и внезапное перемещение ионов – ионы натрия поступают в клетку и создают электрический импульс, который при попадании в рефрактерный период вызывает преждевременное сокращение сердца.

К нарушениям, связанным с повышением автоматизма относятся синусовая тахикардия, ●экстрасистолия, ●эктопические тахикардии (предсердные, узловые, желудочковые - параксизмальные и непараксизмальные), ●трепетание и мерцание предсердий, ●трепетание и мерцание желудочков. ●

По месту возникновения выделяют ● наджелудочковые нарушения ритма: экстрасистолы (предсердные, узловые), ●мерцательная аритмия, ●пароксизмальная предсердная тахикардия ● ● желудочковые: желудочковые экстрасистолы, ● пароксизмальная желудочковая тахикардия. ●

КЛИНИКА Синусовая тахикардия представляет собой учащение сердечной деятельности в состоянии покоя свыше 100 сокращений в минуту с правильным ритмом, водителем ритма является синусовый узел. ●Возможны жалобы на сердцебиение, чувство тяжести или боль в области сердца. Жалобы могут отсутствовать ●

Экстрасистолия – наиболее частое эктопическое нарушение сердечного ритма. С возрастом частота экстрасистол увеличивается ●Экстрасистолы представляют собой преждевременные, опережающие по времени сокращения сердца, нарушающие правильную последовательность сердечных сокращений. ●У большинства людей, получающих экстрасистолы, нет сердечного заболевания. Экстрасистолы могут наблюдаться в момент душевных переживаний, конфликтов, беспокойства, страхов, гнева. Причиной рефлекторной экстрасистолии могут быть патологические процессы внутренних органов, очаговые инфекции. ●Наступающие в возрасте после 50 лет экстрасистолы чаще всего вызваны коронарным атеросклерозом. ●

Экстрасистолия – наиболее частое эктопическое нарушение сердечного ритма. Жалобы больных зависят от состояния нервной системы. Иногда больные не ощущают экстрасистол и их случайно обнаруживают при врачебном контроле. ●Многие больные ощущают экстрасистолы в начале их появления, а затем привыкают к ним. ●Возможно ощущение сильного удара, временной остановки сердца, описываемые как перескакивание, переворачивание или замирание сердца. Возможны головокружения, обморок, страх, пот, тошнота, недостаток воздуха, бледность. ●Иногда экстрасистолы оцениваются, как внезапный приступ сильного сердцебиения с начальным ударом (толчком) в области сердца, или внезапная остановка сердцебиения с ощущением остановки сердца и следующего затем сильного толчка в области сердца. ●

В зависимости от времени и частоты возникновения экстрасистолы могут быть ●вставочные или интерполированные (вставлены в нормальный сердечный ритм) , ●ранние. ●Чередование в определенной последовательности синусовых сокращений с экстрасистолами может проявляться бигеминией (после каждого нормального сокращения наступает экстрасистола), тригеминией (после каждых двух нормальных сокращений наступает экстрасистола). ●Когда несколько экстрасистол следуют одна за другой, говорят о залповых или групповых экстрасистолах. ●

Мерцательная аритмия. Возможна пароксизмальная и постоянная формы. ● Желудочки сокращаются аритмично. ●Предсердия не сокращаются, а «мерцают» , в результате сердце работает не экономично. ● Пароксизмальная форма клинически проявляется, как и любая пароксизмальная предсердная тахикардия. ● Тяжесть состояния при постоянной форме определяется частотой сокращений желудочков. ●

Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия. Наиболее важными симптомами предсердной пароксизмальной тахикардии являются внезапное начало и внезапный конец приступа тахикардии с частотой более 160 ударов в минуту. ●Остановка приступа возможна при проведении вагусных проб. ●Характерно отсутствие предвестников и явной предшествующей причины возникновения приступа (в большинстве случаев). ●Пациент испытывает ощущение трепетания или „прыгания" в области сердца. Характерно чувство тяжести в области сердца, ощущение сжатия в грудной клетке, типичная стенокардия. Отмечается пульсация и чувство напряжения в области шеи и голове, общая слабость, страх, возбуждение, напряженность, иногда тошнота, рвота, чувство тяжести под ложечкой, полиурия. Возможно головокружение, темные круги перед глазами, обморок. ●

Желудочковая пароксизмальная тахикардия является результатом повышенной активности эктопического очага, расположенного в одном из желудочков. Этот очаг генерирует импульсы с частотой 120— 220 в минуту, обусловливающие учащенную деятельность желудочков. Так как импульсы эктопического желудочкового очага проводятся патологическим путем в желудочки, комплексы QRS при желудочковой тахикардии деформированы и уширены — 0, 12 секунды или больше. ●

Желудочковая пароксизмальная тахикардия наблюдается при тяжелых заболеваниях миокарда, интоксикациях и операциях на сердце, при сердечной недостаточности или шоке. ●Наиболее важными этиологическими факторами являются: коронарная болезнь, особенно при свежем или старом инфаркте миокарда, постинфарктная аневризма сердца, интоксикация препаратами наперстянки, катетеризация и операция на сердце, ангиокардиография, коронарография , бронхоскопия, эндоскопия, пункция перикарда , тяжелая сердечная недостаточность или шок различной этиологии, миокардиты — острые, подострые, хронические, вторичные и первичные миокардиопатии, ревматические пороки клапанов, врожденные ангиокардиопатии (редко), интоксикации хинидином, прокаинамидом, адреналином и сходными с ними соединениями, изопреналином, хлороформом, циклопропаном, особенно в сочетании с норадреналином, при гиперкалиемии ●

Желудочковая пароксизмальная тахикардия Отмечается учащенная сердечная деятельность до 100— 220 ударов в минуту. ●Частота остается без изменения: не ускоряется после физического напряжения и не замедляется после раздражения блуждающего нерва. Ритм правильный. ●Яремные вены пульсируют с частотой, гораздо меньше частоты артериального пульса. Временами появляются усиленные пульсации шейных вен. Ближайшим осложнением является кардиогенный шок, для которого характерны бледность, гипотония, похолодание конечностей, профузные поты. Объективные проявления шока: тяжелое общее состояние, низкое артериальное давление, похолодание и бледность кожных покровов, олигурия , приступы синдрома Морганьи—Эдемса—Стокса. Так же быстро присоединяются явления декомпенсации сердца: одышка, кашель, боли в ●

лечение В соответствии с влиянием препаратов на электрические процессы в миокарде выделяют четыре класса противоаритмических средств: ●класс I (А, В, С): мембраностабилизирующие средства (блокаторы натриевых каналов)— хинидин, прокаинамид, лидокаин и др. , ●клаcc II: бета-адреноблокаторы, ●клacc III: средства, замедляющие реполяризапию, — амиодарон, бретилия тозилат, ибутилид, соталол (имеет также свойства препаратов 2 класса), ●класс IV: блокаторы кальциевых каналов (исключая производные дигидропирина). ●

противоаритмические средства При наджелудочковых формах эффективен верапамил (препарат 4 класса антиаритмических средств), ●ибуталид, ●соталол (препараты 3 класса), ●бета адреноблокаторы (препараты 2 класса), ●аденозина фосфат. ● класс 1 а, 1 с, III класс IV Желудочковые ● класс 1 в

При желудочковых аритмиях – лидокаин, ● мексилетин (препараты 1 В класса), ●бретилия тозилат (препарат 3 класса), ●магния сульфат. ●

Как при наджелудочковых, так и при желудочковых аритмиях амиодарон (препарат 3 класса), ●прокаинамид (препарат 1 А класса), ●пропафенон, ●липпокантина гидробромид, ●морицизин, этацизин (препараты 1 С класса), ●хинидин (препарат 1 А класса). ●

Лечение отдельных видов аритмий имеет свои особенности. ●Необходим особый контроль при одновременном применении двух или более антиаритмических средств из за взаимного усиления отрицательного инотропного эффекта, особенно при нарушенной сократительной функции миокарда. Большинство препаратов этой группы способно не только купировать аритмии, но и при некоторых обстоятельствах провоцировать их возникновение. Гипокалиемия увеличивает проаритмический (аритмогенный) эффект многих препаратов.

Наджелудочковые нарушения ритма Синусовая тахикардия ●Решающее значение имеет лечение основного заболевания (невроза, тиреотоксикоза, сердечной недостаточности, ревмокардита, пороков сердца, перикардита, ОИМ, хронических легочных заболеваний, анемии и т. п. ) ●

Запрещены чай, кофе, никотин, алкоголь, острая пища, переедание, прием симпатомиметиков. При неврогенной тахикардии показаны седативные средства и транквилизаторы. ●Важна санация хронических очагов инфекции (кариес). ●При СН проводится оптимальная дигитализация, лечение основного патологического процесса. ●Препаратами выбора являются β адреноблокаторы. Благодаря блокаде β 1 адренорецепторов, угнетается автоматизм и замедляется скорость проведения, а также удлиняется эффективный рефрактерный период. Внутренняя симпатомиметическая активность конкурирует в определенной степени с β адреноблокирующими свойствами, снижая отрицательный инотропный эффект ●

Экстрасистолия При появлении экстрасистол важно избегать переутомления и нервно психического перенапряжения. ●

При таких наджелудочковых нарушениях ритма, как мерцание и трепетание предсердий, пароксизмальная наджелудочковая тахикардия важное значение имеют препараты, эффективные при наджелудочковых нарушениях ритма. ●

Мерцание и трепетание предсердий. Частоту сокращения желудочков удается контролировать с помощью дигоксина, бета адреноблокаторов и верапамила. ●Для восстановления синусового ритма можно использовать синхронизированную электрическую кардиоверсию. ●Альтернативой является применение амиодарона для восстановления синусового ритма и амиодарона или соталола для его удержания. ●Подход к профилактике тромбоэмболическох осложнений при трепетании предсердий такой же, как при МЦА. Эффективен так же антиаритмический препарат класса III Ибутилид. ●

Ибутилид (ibutilide) (корверт (Pharmacia & Upjohn Company, США); р р д/инф. (флак. ), 0, 087 мг/мл, 10 мл) ●Препарат вводится в/в: при массе тела менее 60 кг — 0, 01 мг/кг в течение 10 мин, при массе тела 60 кг и более — 1 мг в течение 10 мин; при сохранении аритмии возможно повторное введение той же дозы через 10 мин после оконча ния первоначальной инфузии. ●Антиаритмический препарат класса III. ●Показания. Восстановление синусового ритма у больных с пароксизмом МЦА или трепетания предсердий. ●Противопоказания. Врожденный или приобретенный синдром удлиненного интервала Q—Т, СА блокада, АВ блокады высокой степени (в отсутствие искусственного водителя ритма); гипокалиемия; гиперчувствительность, кормление грудью, детский возраст. ●Побочные эффекты. Аритмогенный эффект в виде желудочковой тахикардии, фибрилляции желудочков или тахикардии (обычно на фоне удлинения интервала Q— Т); артериальная гипотензия; брадикардия, АВ блокады; головная боль; тошнота. ●Предостережения. Может вызвать угрожающие жизни аритмии, поэтому необходимы наблюдение за ритмом сер дца по монитору и готовность к неотложному вмешательству при возникновении полиморфной желудочковой тахикардии в течение ближайших 8 ч; нарушенная функция печени или почек; беременность. ●

Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия Это нарушение ритма у большинства больных прекращается спонтанно или переходит в синусовый ритм после рефлекторной стимуляции вагуса. Рефлекторно возбуждают центр блуждающего нерва дыхательные пробы, быстрое приседание на корточки или массаж области одного из каротидных синусов; последний лучше проводить под контролем ЭКГ, поскольку сдавление каротидного синуса может быть опасным у больных с выраженной ишемией миокарда, при дигиталисной интоксикации и у пожилых). При неэффективности вагусной стимуляции методом выбора считают в/в введение аденозина. ●

Аденозина фосфат (adenosine phosphate)(фосфадена р р для ин. 2%(Россия)р р лдя ин. 2%, 1 мл) замедляет АВ проводимость, прерывает повторный вход возбуждения в АВ узле. ●Препарат вводят в/в быстро в центральную или крупную периферическую вену 3 мг в течение 2 с под контролем ЭКГ и АД; при необходимости через 1 — 2 мин повторно вводят 6 мг препарата, через 1— 2 мин — 12 мг; введение прекращают при развитии АВ блокады на любом из этапов введения. ●Показания. Быстрое восстановление синусового ритма при пароксизмальных наджелудочковых тахикардиях, включая связанные с наличием дополнительных проводящих путей (например, при синдроме ВПВ); дифференциальная диагностика наджелудочковых тахикардии с широкими и узкими комплексами QRS. ●Противопоказания. АВ блокады II— Ш степени, синдром слабости синусового узла (СССУ) (при отсутствии имплантированного электрокардиостимулятора), БА. ●Побочные эффекты. Преходящее покраснение лица, боль в груди, одышка, бронхоспазм, тошнота, головокружение; тяжелая брадикардия (вплоть до необходимости во временной элекгрокардиостимуляции), преходящие нарушения ритма. ●

Для восстановления синусового ритма при вышеописанных наджелудочкоаых нарушениях ритма и желудочковых аритмий применяются амиодарон, соталол, бета адреноблокаторы, морицизин, этацизин, лаппаконитина гидробромид, прокаинамид, пропафенон, хинидин. ●

Бета-адреноблокаторы , которые действуют в качестве антиаритмических средств главным образом за счет уменьшения симпатических влияний на автоматизм и внутрисердечную проводимость. Они могут применяться в сочета нии с дигоксином для контроля ЧСС у больных с тиреотоксикозом. Бета адреноблокаторы также эффективны при лечении наджелудочковых тахикардии и, как правило, назначаются после перенесенного ИМ, что позволяет улучшить прогноз, прежде всего за счет снижения риска внезапной смерти. ●

Амиодарон (amiodarone)(Кардиодарон (Россия); табл. , 200 мг; р р для в/в введ. 5% (амп. ), 3 мл. , Амиодарон (Balkanpharma Troyan, . AD, Болгария), амиокордин. (KRKA d. d. , Словения), кордарон (Sanofi Winthrop Франция), седакорон (Ebewe Arzneimittel Gmb. H, Австрия) антиаритмический препарат класса III, обладающий альфа и бета адреноблокирующей активностью, свойствами препаратов класса I и блокаторов кальциевых каналов. ●Амиодарон обычно используют в лечении аритмий, особенно когда другие препараты неэффективны или противопоказаны. Препарат удлиняет потенциал действия и рефрактерный период в предсердиях и желудочках, увеличивает кровоток в коронарных сосудах. ● Его назначают при пароксизмальных наджелудочковых и желудочковых тахикардиях (для купирования приступа и предупреждения его повторного возникновения), МЦА и трепетания предсердий (для восстановления и удержания синусового ритма), фибриляции желудочков (для профилактики возобновления аритмии). Высокоэффективен как средство первичной и вторичной профилактики внезапной аритмической смерти у постинфарктных больных и при ХСН. Лечение следует начинать в стационаре или под наблюдением специалиста. Преимущество амиодарона заключается в отсутствии или минимальной выраженности отрицательного инотропного эффекта. ●

Амиодарон Показания. Пароксизмальные наджелудочковые и желудочковые тахикардии, мерцание и трепетание предсердий, фибрилляция желудочков, первичная и вторичная профилактика внезапной смерти после перенесенного ИМ при ХСН (изолированно или в сочетании с бета адреноблокаторами). ●Противопоказания. Врожденный или приобретенный синдром удлиненного интервала Q—Т, тахикардия типа «пируэт» , синусовая брадикардия, С А блокада, СССУ и АВ блокады высокой степени (в отсутствие искусственного водителя ритма); нарушение функций щитовидной железы, беременность, кормление грудью, повышенная чувствительность к йоду. ●Побочные эффекты. Аритмогенный эффект, обратимое образование отложений в роговице, которые редко проявляются нарушением зрения, но водителей ночью может ослеплять свет фар. Из за возможности развития фототоксичных реакций нужно рекомендовать больным защищать кожу от солнечных лучей и использовать кремы, защищающие как от ультрафиолетовых, так и от видимьи световых волн. Появление прогрессирующей одышки или кашля на фоне приема амиодарона должно настораживай в отношении развития пневмонита, альвеолита или фиброза легких. Появле ние неврологических симптомов указывает на возможность развития периферической нейропатии (обычно проходящей после отмены препарата). ●

Соталол (sotalol) Соталекс (Bristol Myers Squibb, Франция); табл. , 80 и 160 мг. , Сотагексал (Hexal AG, Германия); табл. , 80 и 160 мг; р р д/ин. (амп. ), 10 мг/мл, 4 мл. , Гилукор (So/ray Pharmaceuticah Gmb. H, Германия), тахиталол 80, тахиталол 160 (Arzneimittelwerk Dresden Gmb. H, Германия). обычно используют при лечении желудочковых и профилактике наджелудочковых аритмий. Препарат не рекомендуют для лечения стенокардии, АГ, тиреотоксикоза и вто ричной профилактики ИМ. Необходимо соблюдать осторожность при ХСН. Лечение следует начинать в стационаре. ●Показания. Внутрь: профилактика пароксизмальной предсердной тахикардии или МЦА, пароксизмальных АВ реципрокных тахикардии (АВ узловой и с вовлечением дополнительных проводящих путей), пароксизмальной наджелудочковой тахикардии после хирургического вмешательства на сердце, стабилизация синусового ритма после кардиоверсии при мерцании и трепетании предсердий. Внутрь и в/в: угрожающие жизни аритмии, включая желудочковые тахиаритмии, симптоматические неустойчивые желудочковые тахиаритмии. ●

Прокаинамид (procainamide)( новокаинамида р р. д/ин. 10% (Россия); р р д/ин. (амп. ) 10%, 6 мл. , новокаинамида табл. 0, 25 г (Россия); табл. , 250 мг). ●Антиаритмический препарат класса IA. Он слабее в 6 раз по антиаритмическому эффекту, чем хинидин, но менее выражено и кардиодепрессивное действие. Несколько более эффективен при желудочковых, чем при наджелудочковых аритмиях. Побочные эффекты: диспепсия, адинамия, сонливость, лихорадка, боли в мышцах, агранулоцитоз, артралгия, аллергические реакции, коллапс. При внутривенном введении может вызывать внезапную смерть от мерцания желудочков. Противопоказан препарат в тех же случаях, что и хинидина сульфат, а также при паркинсонизме. ●Препарат назначают внутрь при желудочковых нарушениях ритма: вплоть до 50 мг/кг в сутки в несколько приемов (желательно под контролем концентра ции препарата в крови); при наджелудочковых нарушениях ритма возможно применение больших доз (вплоть до 4 г в сут). В/в под контролем ЭКГ и АД: 100 мг (не быстрее 50 мг/мин), при необходимости повторно с 5 минутными интервалами до купирования аритмии; ●

Прокаинамид Показания. Желудочковые аритмии, в том числе после ИМ; предсердная тахикардия, мерцание и трепетание предсердий. ●Противопоказания. АВ блокады (при отсутствии искусственного водителя ритма сердца), сердечная недостаточность, артериальная гипотензия, СКВ, желудочковая тахикардия типа «пируэт» , грудное вскармливание. ●Побочные эффекты. Тошнота, понос, сыпь, лихорадка, снижение сократимости миокарда, сердечная недостаточность, волчаночноподобный синдром, агранулоцитоз при длительном лечении, психоз, АО. ●Предостережения. Пожилые, нарушения функций печени и/или почек, БА миастения, беременность. ●Передозировка. Имеет малую терапевтическую широту, поэтому может легко возникнуть тяжелая интоксикация (особенно при одновременном использовании других антиаритмических препаратов : брадикардия, АВ блокады, асистолия, удлинение интервала Q—T, пароксизмы полиморфной желудочковой тахикардии, снижение сократимости миокарда, стойкая артериальная гипотензия, отек легких, судороги, кома, остановка дыхания. ●

Пропафенон ( Ритмонорм ) антиаритмический препарат класса 1 C, обладающий слабой бета адреноблокирующей активностью и ваголитическими свойствами. применяют для профилактики и лечения желудочковых нарушений ритма сердца, а также при некоторых наджелудочковых аритмиях. Он оказывает многогранное действие, в том числе и бета адреноблокирующее (необходима осторожность при использовании у больных с обструктивными заболеваниями легких, противопоказан при их тяжелом течении). ●Особенностями препаратов 1 с подкласса пропафенона и тирацизина являются замедление проводимости во всех отделах проводящей системы при отсутствии влияния на потенциал действия миокардиоцитов. Могут в небольшой степени ингибировать «медленные» кальциевые каналы. В средних лечебных дозах не угнетают сократимость, вызывают расширение периферических сосудов, в связи с чем возможно рефлекторное увеличение ЧСС. При приеме высоких доз возможны анорексия, диспепсия, запоры, головные боли, ортостатическая гипотензия. К редким осложнениям относятся сыпи, нарушения функций печени, лейкопения, агранулоцитоз, тромбоцитопения, олигоспермия. ●

Лаппаконитина гидробромид (lappaconitine hydrobromide (аллапинина р р. д/ин. 0, 5% (Россия); р р д/ин. (амп. ) 0, 5%, 2 мл. Аллапинина табл. . 0, 025 г (Россия); табл. , 25 мг. ) применяют при мерцании и трепетании предсердий, различных формах наджелудочковых тахикардии и желудочковых нарушений ритма сердца. Сопутствующая бета адреностимулирующая активность делает удобным применение этого препарата при сочетании нарушений ритма сердца с синусовой брадикардией. Вместе с тем у перенесших ИМ и при нарушенной сократительной способности миокарда высока вероятность аритмогенного эффекта. Антиаритмический препарат класса 1 C. ●Препарат назначают внутрь 25 мг за 30 мин до еды через каждые 8 ч (npи отсутствии эффекта через каждые 6 ч). возможно увеличение дозы до 50 мг каждые 6— 8 ч; максимальная разовая доза 150 мг, максимальная суточная доза 300 мг. ●Показания. Наджелудочковая и желудочковая экстрасистолия, пароксизмы мерцания и трепетания предсердий, пароксизмальная. Наджелудочковая тахикардия (в том числе при синдроме ВПУ), пароксизмальная желудочковая тахикардия. ●Противопоказания. АВ блокады, СССУ (при отсутствии искусственного водителя ритма сердца), нарушения внутрижелудочковой проводимости, сердечная недостаточность II—Ш степени, тяжелая печеночная и/или почечная недостаточность. ●Побочные эффекты. Головокружение головная боль, гиперемия кожных ●

Морицизин (moricizine) (этмозина р р. д/ин. 2, 5% (Россия); р р (амп. ) 2, 5%, 2 мл. , этмозина табл. . , покр. обол. (Россия); . покр. обол. , 25 и 100 мг. ) антиаритмическое средства класса IС обладает свойствами препаратов подгрупп IA и IB, а также м холиноблокирующей активностью. ●Мало влияет на проводимость, расширяет коронарные сосуды. ●Переносится больными хорошо, но может вызывать боли в эпигастральной области, шум в ушах, головокружение, чувство жара, онемения губ и кончика языка. ●Опасно быстрое введение препарата – могут возникнуть нарушения проводимости и судороги. ●

Этацизин (ethacyzin) (Этацизина р р. д/ин. 2, 5% (Россия); р р д/ин. (амп. ), 2, 5%, 2 мл, Этацизина табл. . , покр. обол. , 0, 05 г (Россия); табл, покр. обол. , 50 мг. ) антиаритмический препарат класса 1 C, обладающий способностью блокировать кальциевые каналы. Этацизин угнетает синоатриальное проведение более выражено, чем этмозин, обладает коронарорасширяющим, местноанестезирующим и спазмолитическим действием. Кроме побочных эффектов, свойственных также этмозину, вызывает шаткость походки, нарушения аккомодации. Противопоказаны препараты при нарушениях проводимости, сердечной недостаточности, гипотонии. ●Назначают внутрь: начальная доза 50 мг 2 раза/сут, затем дозу увеличивают до 150— 300 мг/сут за 3 приема. В/в медленно (только в ста ционаре под мониторным контролем ЭКГ и АД): 0, 3— 0, 6 мг/кг в 10— 20 мл 0, 9% р ра Na. CI, возможно повторное введение через 6 ч. ●Показания. Желудочковая и наджелудочковая экстрасистолия, мерцание и трепетание предсердий, желудочковая и наджелудочковая тахикардия (в том числе при синдроме ВПУ). ●

Хинидин (quinidine) (Хинипэк (Россия); табл. , 200 мг. Кинидин дурулес(Astra. Zeneca. Швеция); табл. , покр. обол. , с замедд высвобожд. , 200 мг. ) ● эффективен в подавлении как наджелудочковых, так и желудочковых аритмий; может стать причиной аллергических реакций и желудочно кишечных расстройств. ●Антиаритмический препарат класса IA, обладающий м холиноблокирующей и альфа адреноблокирующей активностью. ●Хинидин находит ограниченное применение в связи с большим количеством побочных эффектов. Помимо собственно антиаритмического действия (угнетение эктопических очагов возбуждения, замедление проводимости) угнетает тонус и сократительную способность миокарда и уже в лечебных дозах может ухудшать течение сердечной недостаточности. Он оказывает прямое спазмолитическое действие на гладкие мышцы сосудов, снижает АД, в тяжелых случаях – вплоть до коллапса. Благодаря ваголитическому действию может вызывать синусовую тахикардию, угнетает дыхание, обладает также обезболивающим и жаропонижающим действием. В основе большинства эффектов лежит мемраностабилизирующее действие ●

Средства для лечения желудочковых аритмий Лидокаин (lidocaine) (Лидокаина гидрохлорида р р. д/ин. (Россия); р р д/ин. (амп. ): 1%, 5 и 10 мл; 2%, 2, 5 и 10 мл; 10%, 2 мл. Ксилодонт (Molteni Farmaceutici, Италия), лидокаин (Egis Pharmaceutical Works SA, Венгрия) — препарат выбора в неотложных ситуациях, при в/в медленном введении он относительно безопасен. Хотя лидокаин эффективно подавляет желудочковую тахикардию и снижай риск развития фибрилляции желудочков при остром ИМ, он не снижает смертности профилактическом применении. ●Для предотвращения судорог, угнетения ЦНС и ССС у пациентов с сердечной и печеночной недостаточностью дозу препарата необходимо уменьшить. ●

Антиаритмический препарат класса IB, является ведущим в 1 в подклассе. Лидокаина гидрохлорид – местный анестетик с выраженным противоаритмическим действием, в основе которого лежит способность увеличивать проницаемость мембран для ионов калия. Кроме того, он улучшает проводимость в волокнах Пуркинье и облегчает передачу возбуждения с них на сократительные клетки. При этом устраняются условия для «повторного входа» импульса в проводящую систему, что особенно часто наблюдается при инфаркте миокарда. Поэтому лидокаин – один из наиболее эффективных препаратов для устранения желудочковых аритмий, вызванных ишемией. Препарат малотоксичен, при использовании в высоких дозах наблюдаются головокружение, сонливость, вялость. В случае отравления развиваются парестезии, психомоторное возбуждение, судороги, тошнота, рвота, бледность, холодный пот, угнетение дыхательного центра, брадикардия, снижение АД, редко – блокады, асистолия, мерцание желудочков. Для борьбы с интоксикацией применяют искусственное дыхание, барбитураты, объемозамещающие растворы. Описаны аллергические реакции на лидокаин. Он противопоказан при повышенной чувствительности к нему, миастении, гипотензии. При заболеваниях печени и почек требуется осторожность. ●

Мексилетин (mexiletine)( Риталмекс (ICN Hungary, Венгрия); капс. , 200 мг. ) оказывает действие, сходное с лидокаином. Увеличинию дозы эффективной могут препятствовать побочные эффекты со стороны ЦНС, ССС, а также тошнота и рвота. ●Мексилетин уменьшает продолжительность потенциала действия и рефрактерного периода в волокнах Пуркинье, подавляет их автоматизм. В лечебных дозах не влияет на сократимость миокарда и атриовентрикулярную проводимость. Может вызывать диспепсию, нарушение вкуса, сонливость, нистагм, диплопию, нарушения аккомодации. При внутривенном введении возможны тремор, парестезии, спутанность сознания. К редким осложнениям относятся брадикардия, гипотензия, тромбоцитопения, мерцание предсердий. Осторожно следует применять его при сердечной и почечной недостаточности, а также у больных со слабостью синусового узла. ●Назначают препарат внутрь: начальная доза 400 мг (возможно увеличение до 600 мг при одновременном назначе нии опиоидных анальгетиков), далее через 2 ч по 200— 250 мг каждые 3— 4 ч. ●Показания. Желудочковые аритмии, особенно у перенесших ИМ. ●Противопоказания. Брадикардия, кардиогенный шок; высокая степень АВ блокады (при отсутствии искусственного водителя ритма сердца). ●

Бретилия тозилат (bretylium tosilate)( Орнида р р. 5% в амп. (Россия); р р д/ин. (амп. ) 5%, 1 мл) используют как антиаритмическое средство только в/в во время реанимационных мероприятий. Антиаритмический препарат класса III Бретилия тосилат – симпатолитик, не влияет на автоматизм, устраняет эктопические очаги, возникшие из за местных нарушений проводимости. Применяется для устранения желудочковой тахикардии, фибрилляции желудочков. Препарат не изменяет или повышает проводимость и сократимость. Побочные эффекты: ортостатическая гипотензия парадоксального характера – развивается при малых дозах, в более высоких дозах – не наблюдается; тошнота, рвота. Противопоказан при гипотензии, острых нарушениях мозгового кровообращения. ●

Магния сульфат (magnesium sulphate)(магния сульфата р р. д/ин. (Россия); д/ин. (амп. ), 20% и 25%, 5 и 10 мл. кормагнезин (Woerwag Pharma Gmb. H Германия); р р д/ин. (амп. ) 10%у 20% 10 мл). При парентеральном введении вызывает периферическую вазодилатацию, замедляет АВ проводимость и уменьши ЧСС; внутриклеточный дефицит магния способствует возникновению желудочковых аритмий. ●Для купированяе аритмий: в/в 1— 2 г в течение около 5 мин, возможно повторное введение. Для устранеине дефицита магния: вв инфузия 16— 18 г в течение 24 ч (при необходимости повторно, на протяжении нескольких сут). ●Показания. Желудочковая тахикардд типа «пируэт» ; желудочковые аритмии. связанные с удлинением интервала QT, возникновение аритмий на фоне низкого содержания калия и/или магния в сыворотке крови. ●Противопоказания. Тяжелая почечная недостаточность, гипермагниемия угнетение дыхательного центра. ●

КУПИРОВАНИЕ ПРИСТУПА ЖЕЛУДОЧКОВОЙ ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ ТАХИКАРДИИ Необходимо помнить, что прогноз в случаях, сопровождаемых кардиогенным шоком и сердечной недостаточностью, тяжелый. Особенно высокая смертность наблюдается при свежем инфаркте миокарда с желудочковой тахикардией — 80% в первые 24 часа. Более продолжительные приступы тахикардии имеют очень серьезный прогноз. ●Лечение желудочковой тахикардии включает три основных принципа: ●Устранение или ограничение причинных и патогенетических факторов, способствующих возникновению желудочковой тахикардии — интоксикации препаратами наперстянки, гипокалиемии, гипоксемии, сердечной слабости или шока, инфекции. ●Применения антиаритмических медикаментов. ●Проведение электроимпульсного лечения или применение искусственного водителя ритма. ●Больных с желудочковой тахикардией нужно госпитализировать срочно, по возможности, лучше всего, в отделение интенсивной терапии. Необходимо непрерывно следить за электрокардиограммой на мониторе, очень часто ●

ЛЕЧЕНИЕ МЕРЦАНИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ Если после проведения первичного электроимпульсного лечения на электрокардиограмме наблюдается возникшее мерцание желудочков, необходимо осуществить последова тельную подачу нескольких электроимпульсов через короткие интервалы времени. ●

Аритмии со снижением автоматизма – слабость синусового узла, синусовая брадикардия, асистолия предсердий, асистолия желудочков. Понижение автоматизма может быть следствием повышения тонуса блуждающего нерва ●у тренированных спортсменов, ●во время сна, ●на холоде, ●после нажимания на глазные яблоки и каротидный синус, ●при задержке дыхания, ●испуге, ●во второй половине беременности, ●при рвоте, ●язвенной болезни, ●повышенном внутричерепном давлении ●при коликах, ●понижением тонуса симпатической нервной системы, ●прямым воздействием на клетки синусового узла (гипоксия, инфекции, интоксикации, некроз) ●

Синусовая брадикардия представляет собой замедление сердечной деятельности ниже 60 ударов в мин с правильным ритмом вследствие понижения автоматизма синусового узла. Субьективные симптомы обычно отсутствуют. Иногда возникают головокружение, обморок, диспноэ. ●Синусовая аритмия представляет собой чередующиеся периоды учащения и урежения сердечных сокращений. Наиболее часто встречается дыхательная аритмия (на вдохе ЧСС учащается, на выдохе – урежается). ●Синусовая аритмия характерна для подростков в пубертатном возрасте и стариков, ●чаще связана с периодом выздоровления после инфекционных заболеваний, ●с ожирением, ●повышением внутричерепного давления, ●редко встречается при сердечных заболеваниях, ●отмечается на фоне применения сердечных гликозидов, морфина. ●

Синусовая аритмия представляет собой чередующиеся периоды учащения и урежения сердечных сокращений. Наиболее часто встречается дыхательная аритмия (на вдохе ЧСС учащается, на выдохе – урежается). Синусовая аритмия характерна для подростков в пубертатном возрасте и стариков, чаще связана с периодом выздоровления после инфекционных заболеваний, с ожирением, повышением внутричерепного давления, редко встречается при сердечных заболеваниях, отмечается на фоне применения сердечных гликозидов. морфина. ●

Лечение брадиаритмий Цель – обеспечить адекватное кровообращение жизненно важных органов (мозг, почки, сердце), увеличив ЧСС Атропин – снижение холинергического влияния Адреномиметики – стимуляция адренорецепторов сердца Тиазиды – выведение калия Кардиостимуляция

Синусовая брадикардия Данное нарушение не оказывает существенного нарушения гемодинамики и очень редко требует терапевтического вмешательства. Важно выявлять и устранять основные этиотропные факторы, лежащие в основе этой патологии. ●Наиболее эффективным препаратом является холиноблокатор Атропина сульфат ( атропина сульфата р р. д/ин. 0, 05% (Россия); р р д/ин. (амп. ) 0, 05%, 1 мл. , Атропина сульфата р р. д/ин. 0, 1% (Россия); р р д/ин. (амп. ) 0, 1%, 1 мл. ). ●Препарат вводят в/в болюсно под контролем ЭКГ: первая доза 0, 5— 1 мг, ●при необходимости введение повторяют через 3— 5 мин; максимальная доза 3 мг. ●

Атропина сульфат Показания. Симптоматическая синусовая брадикардия, симптоматическая брадикардия или выскальзывающие желудочковые аритмии при АВ блокадах. При АВ блокадах c широкими комплексами QRS атропин мало эффективен и не рекомендуется. ●Противопоказания. Глаукома, выраженные нарушения мочеиспускания при ДГПЖ, миастения. ●Побочные эффекты. Спутанность сознания, эйфория, галлюцинации, лихорадка, головокружение, бессонница, расширение зрачков, нарушение аккомодации, сухость во рту, задержка мочеиспускания, запор, тахикардия, усугубление ишемии миокарда из за чрезмерной тахикардии, желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков. При введении разовых доз менее 0, 5 мг возможна парадоксальная реакция, связанная с активацией парасимпатического отдела вегетативной нервной системы (брадикардия, замедление АВ проводимости). ●

Лечение блокад любого уровня направлено, прежде всего на устранение причины блокады: борьбу с инфарктом миокарда, миокардитом, интоксикацией Для восстановления проведения импульсов принципиально можно применять м холинолитики и адрено симпатомиметики. Однако назначение этих средств ограничено их многочисленными неблагоприятными воздействиями как на сердечно сосудистую систему, так и экстракардиальными. ●Атропин вводят (внутривенно или подкожно по 0, 5– 1 мл 0, 1% ного раствора) при атриовентрикулярной блокаде, кроме блокады II степени – когда сохранен зубец Р (предсердный) и периодически выпадают комплексы QRST. В этой ситуации атропин вызывает учащение предсердного ритма и может способствовать уменьшению степени блокады. Недостатками атропина являются – кратковременность эффекта, повышение внутриглазного давления, нарушения со стороны ЖКТ, задержка мочеиспускания. ●

Средства, повышающие тонус симпатической нервной системы, способствуют увеличению возбудимости миокарда и автоматизма желудочков. Однако все они повышают потребность миокарда в кислороде, могут провоцировать тахиаритмии, повышают АД. ●Изредка применяют изадрин (под язык), орципреналина сульфат (в/в, в/м или п/к). ● В ряде случаев при тяжелых нарушениях предсердно желудочковой проводимости используют глюкокортикоидные гормоны. Их действие связывают с мембраностабилизирующми свойствами. ●При неэффективности противоаритмических препаратов и при наличии противопоказаний к их назначению применяют временную или постоянную электрокардиостимуляцию. ●