Лечение анкилозирующего спондилоартрита Рекомендации Ассоциации ревматологов России 2013

Лечение анкилозирующего спондилоартрита (Рекомендации Ассоциации ревматологов России, 2013) Д. м. н. , профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней ЧГМА Аксенова Т. А. 24. 02. 2016

Основные принципы ведения больных АС • АС – потенциально тяжелое заболевание с разнообразными клиническими проявлениями обычно требующее мультидисциплинарного терапевтического подхода, который должен координировать ревматолог; • 2. Терапия должна быть оптимальной и основываться на взаимопонимании врача и больного; • 3. Оптимальная терапия АС базируется на комбинации нефармакологических и фармакологических методов.

Основная цель лечения – улучшение качества жизни • Купирования и уменьшения боли; • Уменьшения скованности и утомляемости; • Улучшения/стабилизации функциональных возможностей; • Предотвращения (замедления) структурных повреждений

Нефармакологические методы ЛФК и образование пациентов /А/ ; ЛФК больной должен заниматься постоянно, однако если она проводится в группах, под присмотром инструктора, ее эффективность несколько выше, чем в домашних условиях /В/; Роль других нефармакологических методов лечения АС (физиотерапия, массаж, акупунктура и др. ) не доказана, поэтому они не рекомендуются для использования. Пациенты, регулярно занимающиеся физкультурой, длительно сохраняют относительно хорошее функциональное состояние /В/. Независимо от самочувствия каждое утро следует начинать с лечебной гимнастики. Лечебная физкультура нужна и в тех случаях, когда подвижность позвоночника уже резко ограничена. Она значительно улучшает вентиляцию легких

Рекомендации больным • • Информирование больного о характере заболевания Рациональна организация рабочего места с целью сохранения правильной осанки Жесткая постель с небольшой подушкой Избегать тяжелой физической нагрузки на суставы Ношение ортезов и корсетов не показано Отказ от курения 1 -2 раза в день 30 минут дыхательных упражнений и упражнений, направленных на поддержание амплитуды движений в позвоночнике, укрепление мышц спины

Медикаментозная терапия • Нестероидные противовоспалительные препараты; • Анальгетики; • Глюкокортикоиды; • Базисные противовоспалительные препараты; • Ингибиторы фактора некроза опухолиальфа.

НПВП – базисная терапия АС • АС является вероятно единственным ревматическим заболеванием при котором длительный прием НПВП патогенетически обоснован, высокоэффективен и не имеет альтернативы, кроме дорогостоящего лечения ингибиторами ФНО-а. • Непрерывный прием НПВП значительно замедляет прогрессирование болезни, в то время как прием «по требованию» , т. е. при болях, на прогрессирование практически не влияет /В/.

Тактика лечения НПВП при АС • НПВП должны быть назначены больному АС сразу после установления диагноза, независимо от стадии заболевания /А/. • В начале лечения НПВП назначают в максимальных суточных дозах • Распределяют прием в течении суток с учетом ритма болей • Противовоспалительный эффект реализуется в течении 1 -2 недель. • В случае эффективности и хорошей переносимости препарат применяют длительно • При недостаточной эффективности показан переход на другой препарат

Что выбрать? • • Диклофенак 75 мг/сут Индометацин 75 мг/сут Лорноксикам 16 мг/сут Нимесулид 200 мг/сут Мелоксикам 15 мг/сут Аэртал 200 мг/сут Этерококсиб 120 мг/сут Целекоксиб 200 мг/сут

Факторы риска НПВПассоциированных осложнений (Желудочно-кишечный тракт) Риск ЖКТ осложнений Высокий Средний Низкий Язвенный анамнез, ЖКТ-кровотечения и перфорация в анамнезе, прием низких доз аспирина или любых антитромботических средств или антикоагулянтов Пожилой возраст старше 65 лет, диспепсия, курение, прием ГКС, инфицирование НР Отсутствие ФР

• Индивидуальный риск осложнений для конкретных представителей группы НПВП определен в ходе серии РПКИ, метаанализах данных РПКИ, а также по результатам многолетних популяционных исследований. Наиболее безопасным в плане развития любой патологии верхних (желудок, ДПК) и нижележащих отделов ЖКТ (тонкая кишка) является целекоксиб • Sands G. , Shell B. , Zhang R. Adverse events in patients with blood loss: a pooled analysis of 51 clinical studies from the celecoxib clinical trial database. Open Rheumatol J. 2012; 6: 44 -49. González E. , Patrignani P. , Tacconelli S. , Rodríguez L. Variability of risk of upper gastrointestinal bleeding among nonsteroidal antiinflammatory drugs. Arthritis Rheum, 2010; 62(6): 1592 -1601.

В 4 раза меньше ЖК осложнений на фоне терапии Целебрексом 14 MEDAL¹⁴ CONDOR¹³ В 4 раза меньше развитие тяжелых ЖК осложнений на фоне терапии Целебрексом 400 мг (согласно РКИ MEDAL и CONDOR) в сравнении с Эторикоксибом 60/90 мг и Диклофенаком 150 мг WRUCELPR 140

Целебрекс имеет низкий риск развития печеночных осложнений по сравнению с т. НПВП¹⁵ На фоне приема *p<0. 005 vs. ns-NSAIDs Целебрекса в 4 раза Пациенты с РА и ОА, принимающие целекоксиб (800 мг/сут) и нс НПВП (диклофенак 150 мг/сут. , ибупрофен 2400 мг/сут) в течение 2 -х лет меньше риск развития печеночных осложнений в сравнении с т. НПВП¹⁶ n=3987 n=3981 WRUCELPR 140

Приверженность пациентов к терапии Целебрексом выше, чем к т. НПВП 13 20 049 пациентов с хроническим суставным болевым синдромом, из них 4 203 пациента с ревматоидным артритом и 15 846 пациентов с остеоартрозом Длительность непрерывной НПВП-терапии до переключения на др. НПВП 205 78 дней 60 Целекоксиб (n=5185) дней Диклофенак (n=1496) Напроксен (n=4093) Пациенты значительно чаще переключались с нс НПВП, чем с целекоксиба c. Соотношение рисков OR (95% CI) Ибупрофен Напроксен 49 дней Ибупрофен (n=4093 Диклофенак 2, 35 (2, 11 – 2, 61) 1, 98 (1, 79 – 2, 19) 1, 74 (1, 54 – 1, 98) WRUCELPR 14077

Рекомендации по применению НПВП при ревматических заболеваниях Каратеев А. Е. по поручению группы экспертов АРР, 2013 • При наличии риска ЖКТ - осложнений следует использовать с-НПВП (А) или н-НПВП в комбинации с ингибиторами протонной помпы (ИПП) ( А). • При высоком и максимальном риске ЖКТ осложнений показано назначение с-НПВП в комбинации с ИПП (А). • Комментарий. Применение ИПП снижает риск диспепсии, развития язв желудка и ДПК, а также ЖКТ – кровотечения (А) • Комбинация н-НПВП+ИПП, в отличие от с-НПВП (целекоксиб), не снижает риск патологии тонкой кишки и железодефицитной анемии (А).

Факторы риска сердечнососудистых НПВП-ассоциированных осложнений Риск осложнений Сердечно сосудистых Высокий Средний Без подсчета SCORE: ИБС, ИМ, ишемический инсульт, ТИА, СД 2 типа, ХБП, с подсчетом SCORE ≥ 5% SCORE 1 -4% Низкий SCORE<1%, отсутствие ССЗ

• Наиболее безопасным НПВП в отношении риска кардиоваскулярных катастроф является напроксен (А) • Меньший риск осложнений со стороны ССС показан для кетопрофена и низких доз ибупрофена (В), среди с-НПВП - для целекоксиба Trelle S. , Reichenbach S. , Wandel S. , et al. Cardiovascular safety of non-steroidal anti-inflammatory drugs: network meta-analysis. BMJ 2011; 342: 7086 doi: 10. 1136

Рекомендации по применению НПВП при ревматических заболеваниях Каратеев А. Е. по поручению группы экспертов АРР, 2013 • При умеренном ССС – риске следует использовать с-НПВП в комбинации с низкими дозами аспирина (НДА) или н. НПВП; • при высоком риске – напроксен или целекоксиб + НДА (уровень доказательности А).

Сердечно-сосудистая безопасность терапии Целебрексом¹⁷⁻¹⁸ Терапия Целебрексом практически не влияет на повышение АД в отличие от т. НПВП и других коксибов WRUCELPR 140

Рекомендации по применению НПВП при ревматических заболеваниях Каратеев А. Е. по поручению группы экспертов АРР, 2013 • При сочетании факторов риска со стороны ЖКТ и ССС более целесообразно использовать комбинации напроксена+ИПП или целекоксиба+НДА+ИПП (уровень доказательности В). • Комментарий. По данным популяционных исследований, целекоксиб+НДА более безопасен в отношении ЖКТ, чем н-НПВП+НДА. Поддержано рекомендациями EULAR, АРР

Терапевтический потенциал Целебрекса в лечении болевого синдрома в ревматологии¹⁹ Анкилозирующий спондилоартрит Рекомендуемая доза: 200 мг (200 мг 1 сутки) Максимальная доза: 400 мг (200 мг х 2 /сутки) WRUCELPR 140

Эффективность Целебрекса при Wanders A. , Heijde D. , Landewé R. , et анкилозирующем спондилите 12 al. Nonsteroidal antiinflammatory drugs reduce radiographic progression in patients with ankylosing spondylitis: a randomized clinical trial. Arthritis Rheum. 2005 Jun; 52(6): 1756 -65. Постоянный прием Целебрекса в 2 раза замедляет темп прогрессирования анкилозирующего спондилита WRUCELPR 140

Рекомендации по применению НПВП при ревматических заболеваниях Каратеев А. Е. по поручению группы экспертов АРР, 2013 • На фоне длительного приема НПВП не реже, чем 1 раз в 3 месяца следует контролировать общий (гемоглобин) и биохимический анализы крови (АЛТ). При каждом визите следует оценивать состояние больного, а также определять АД. При наличии показаний необходимо назначить ЭГДС и СМАД. • Комментарий. ЭГДС и СМАД следует провести через 1 -3 месяца после начала приема НПВП всем больным, имеющим ЖКТ и ССС факторы риска. В дальнейшем эти исследования следует проводить не реже, чем 1 раз в год.

• Анальгетики, такие как парацетамол и трамадол, могут быть использованы в качестве дополнительного краткосрочного лечения, особенно в тех случаях, когда терапия боли при помощи НПВП неэффективна, противопоказана, и/или плохо переносится.

O’Donnel JB. The effictiveness of a weak opioid medication vs COX-2 s. NSAIDs in treating flare-up of CLBP. Journal of International medical research. 2009; 37(6); 1789 -1802 Целебрекс 400 мг достоверно эффективен в длительной терапии хронической боли в сравнении с трамадолом в дозировке 200 мг⁷ Исследование 1 n=404 n=392 49, 9% Исследование 2 6 недель n=398 64, 1% терапии n=396 Пациенты (в %), ответившие на лечение WRUCELPR 14077

глюкокортикоиды • Системное применение ГК как при аксиальной форме АС, так и при наличии артрита(ов) периферических суставов не рекомендуется; • Локальное введение ГК можно использовать при периферическом артрите, сакроилиите и энтезитах; • Местное лечение ГК высоко эффективно при остром переднем увеите; • У больных с высокой активностью, недостаточным эффектом НПВП можно использовать внутривенное введение высоких доз ГК (1000 -1500 МГ) в течение 1 -3 дней ( «пульс-терапия» ).

Базисные противовоспалительные препараты • Для лечения аксиального варианта АС не рекомендуется назначение базисных противовоспалительных препаратов, таких как сульфасалазин, метотрексат или лефлюномид. • У пациентов с периферическим артритом может назначаться сульфасалазин (в дозе до 3 г в сутки). • сульфасалазин может быть эффективным только при ранней стадии АС с периферическим артритом и высоким СОЭ /В/.

ГИБТ. Ингибиторы ФНО-α • Имеющим высокую активность болезни (BASDAI> 4 или ASDAS> 2, 1) и при наличии неэффективности (непереносимости) двух предшествующих НПВП, назначенных последовательно в полной терапевтической дозе с длительностью применения не менее 2 -х недель каждый; • При наличии у пациента с достоверным диагнозом АС рецидивирующего (или резистентного к стандартной терапии) увеита, без учета активности болезни; • При наличии у пациента с достоверным диагнозом АС коксита, без учета активности болезни. • При наличии у пациента с достоверным диагнозом АС стойких периферических артритов и/или энтезитов и при наличии неэффективности (непереносимости) лечения сульфасалазином в дозе не менее 2 -3 г в течение не менее чем 3 -х месяцев и внутрисуставных инъекций ГК (не менее 2 -х).

Ингибиторы ФНО-α (разрешенные в РФ) • Инфликсимаб (Ремикейд) рекомендуемая доза 5 мг/кг в/в на 0, 2, 6 неделях, затем 1 раз в 6 -8 недель • Этанерцепт (Энбрел) – 25 мг п/к 2 раза в неделю или 50 мг 1 раз в неделю • Адалимумаб (Хумира) 40 мг подкожно 1 раз в 2 недели • Голимумаб (Симпони) – подкожно 50 мг каждые 4 недели

Ингибиторы ФНО-α • • При основных клинических проявлениях АС как боль, скованность, периферические артриты и энтезиты эффективность всех разрешенных к использованию ингибиторов ФНО-α практически одинакова /А/. Доказано, что эффективность терапии ингибиторами ФНО-α намного выше на ранней стадии болезни и при ее высокой активности, однако и при развернутой и поздней стадии заболевания они часто дают хороший клинический эффект /А/. Имеются данные об улучшении функциональных возможностей у больных АС даже при рентгенологически выявляемом полном анкилозе позвоночника /В/. Даже при хорошем клиническом эффекте терапии ингибиторами ФНО-а, не следует полностью отменять НПВП, следует сохранить небольшую поддерживающую дозу; эти препараты должны приниматься непрерывно независимо от наличия симптоматики (даже при ее отсутствии) /D/.

миорелаксанты • Миорелаксанты могут использоваться в сочетании с НПВП в качестве ко-анальгетиков у пациентов с выраженной скованностью и мышечным спазмом /D/; • Нет доказательств прямого миорелаксирующего эффекта этих лекарственных средств на мышечный тонус при АС /D/; • Их использование может быть оправдано только их коанальгетическим эффектом при недостаточной клинической эффективности НПВП или для снижения дозы последних вследствие имеющихся или предполагаемых побочных явлений /D/.

Хирургическое лечение • • • Хирургическое лечение кифотической деформации позвоночника при АС сопряжено с риском развития неврологических осложнений, в связи с чем, показано при тяжелом кифозе и невосполнимой потере горизонтального видения /D/; Хирургическое вмешательство при переломах позвонков может понадобиться для стабилизации перелома и предотвращения неврологического дефицита /C/; При подвывихе в атлантоаксиальном и атлантозатылочном суставе хирургическое лечение может понадобиться даже при отсутствии неврологической симптоматики, в тех случаях, когда подвывих прогрессирует, в частности, пациента беспокоит выраженная боль и нарастание нестабильности /D/;

• • • Пациентам, у которых развивается дисфункция кишечника или мочевого пузыря, онемение в области промежности должно быть немедленно проведено МРТ - исследование с целью исключения синдрома конского хвоста, при его развитии - декомпрессия в течение 48 часов с целью предотвращения необратимой потери функции органов малого таза и нижних конечностей; Протезирование тазобедренных и коленных суставов показано при наличии выраженных, стойких болей или нарушениях функции сустава и рентгенологических доказательствах структурных изменений независимо от возраста. /С/; Учитывая риск развития гетеротопической оссификации в послеоперационном периоде, начиная со дня операции, рекомендуется назначение НПВП /D/; Протезирование аортального клапана или имплантация кардиостимулятора Прогрессирующее течение увеита с развитием осложненной катаракты может потребовать оперативного лечения