ЛЕЧЕБНОЕ ПИТАНИЕ В ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

ЛЕЧЕБНОЕ ПИТАНИЕ В ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ О. Б. Протопопова кафедра гастроэнтерологии и диетологии СЗГМУ им. И. И. Мечникова

Актуальность проблемы n опухолевые злокачественные заболевания в структуре смертности прочно заняли второе место после болезней сердца и сосудов

Актуальность проблемы n n n 100 лет назад раком заболевал 1 из 30 человек 50 лет назад — 1 из 15 сегодня — более чем каждый пятый по данным ВОЗ, в 2000 году в мире было зарегистрировано более 10 миллионов случаев заболевания злокачественными опухолями, от рака умерли более 7 миллионов человек прогнозируется, что к 2020 году число вновь выявленных случаев рака достигнет 20 миллионов и более 12 миллионов человек будут ежегодно умирать от рака

Актуальность проблемы n n в России в 2006 году показатель заболеваемости на 100000 населения составил 333, 7 прирост за 10 -летний период — 15, 9 % показатель смертности составил 199, 1 на 100000 населения за 10 лет данный показатель достоверно не изменился

По данным американских онкоэпидемиологов n удельный вес факторов питания среди причин возникновения злокачественных опухолей составляет 35 %

Причины рака по Р. Долу и Р. Пито 1 — питание, 2 — курение, 3 — вирусы и инфекции, 4 — сексуальные факторы, 5 — профессиональные канцерогены, 6 — алкоголь, 7 — загрязнение окружающей среды, 8 — наследственность, 9 — ультрафиолет, 10 — ионизирующая радиация, 11 — пищевые добавки, 12 — лекарственные средства и медицинские процедуры, 13 — неизвестные факторы

Наиболее характерные для российского населения нарушения питания (по данным многолетних исследований Института питания РАМН) n более 80 % населения страны питаются нерационально и несбалансированно n избыток калорий, жира, особенно животного жира, трансжиров — маргарина, холестерина, моно- и дисахаридов (сладостей) n недостаток полноценных белков (рыбы, мяса, бобовых, орехов), незаменимых аминокислот, ПНЖК омега-3 типа, пищевых волокон, фосфолипидов; дефицит ряда микронутриентов: витаминов С, Е, В 2, В 9; каротиноидов, флавоноидов; кальция, калия, йода, селена

Основные причины метаболических нарушений при онкологических заболеваниях n n кахексия развивается у 5 - 25 % онкологических больных у 45 % госпитализированных пациентов отмечается снижение массы тела потеря веса наблюдается у 40 % пациентов с раком молочной железы и 80 % больных с карциномой желудка и поджелудочной железы госпитальное голодание отмечается у 30 % онкологических больных

«Раковая кахексия» n группа симптомов и синдромов, характерных для больных с метастатическим поражением, но встречается и у пациентов с локальным опухолевым процессом n объем новообразования не является критерием развития кахексии

Связь кахексии с типом клеток опухоли, стадией заболевания и т. п. на сегодняшний день не ясна

n Термин «кахексия» (от греч. kakos - плохой и hexis - состояние) обозначает состояние общего истощения организма, потери массы тела за счет мышечной и жировой ткани n У онкологических больных кахексия характеризуется анорексией, отвращением к пище, снижением массы тела, анемией, мышечной слабостью, при этом наблюдается интенсивный распад жиров и белков в организме

Причины развития белковоэнергетической недостаточности при онкологических заболеваниях n Снижение потребления нутриентов 1. анорексия гуморальные факторы – кахектин (влияет на гипоталамические центры, способствуя развитию анорексии и кахексии) нарушение вкуса ряд локальных опухолей метаболические нарушения у больных с метастазами в печень (за счет повышения образования и снижения распада лактата, продуцируемого опухолью в ходе анаэробного метаболизма глюкозы) социально-экономические и психологические факторы (депрессия) 2. 3. 4. 5. 6.

Причины развития белковоэнергетической недостаточности при онкологических заболеваниях n Метаболические нарушения у больных с онкологическими процессами наблюдаются изменения в белковом, жировом и углеводном обмене

Метаболические нарушения у онкологических больных (по F. Bozzetti, 1992) n Расход энергии умеренное повышение при многих опухолях

Метаболические нарушения у онкологических больных (по F. Bozzetti, 1992) n Метаболизм углеводов: 1. снижение толерантности к глюкозе повышенный/нормальный тощаковый уровень глюкозы нормальный/сниженный уровень инсулина снижение ответа на инсулин повышение глюконеогенеза из аланина, лактата и глицерола повышение продукции и оборота глюкозы 2. 3. 4. 5. 6.

опухоль – «ловушка глюкозы»

Патогенез раковой кахексии

Метаболические нарушения у онкологических больных (по F. Bozzetti, 1992) n Метаболизм жиров: 1. истощение жировых запасов гиперлипидемия повышение липолиза снижение липогенеза повышение уровня обмена неэссенциальных жирных кислот и глицерола недостаток глюкозы для супрессии окисления неэссенциальных жирных кислот снижение уровня липазы липопротеинов в плазме 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Метаболические нарушения у онкологических больных (по F. Bozzetti, 1992) n Белковый метаболизм: 1. повышение обмена белков снижение белкового синтеза и повышение катаболизма в мышцах повышение белкового синтеза в печени снижение уровня в плазме аминокислот с короткой углеродной цепью 2. 3. 4.

Влияние противоопухолевого лечения на нутриционный статус онкологических больных n Оперативное лечение повышение азотистых потерь и потребностей в энергии повышение уровня катехоламинов, кортизола и глюкагона (гиперметаболизм, потеря веса, отрицательный азотный баланс, водноэлектролитные нарушения)

Нутриционные последствия радикальных оперативных вмешательств n Полость рта и гортань зависимость от зондового питания n Пищевод • гастростаз (вторичный к ваготомии) малабсорбция жиров питание через гастростому (при отсутствии реконструктивных операций) • •

Нутриционные последствия радикальных оперативных вмешательств n • • • Желудок демпинг синдром малабсорбция жиров анемия

Нутриционные последствия радикальных оперативных вмешательств Тонкая кишка n Двенадцатиперстная кишка панкреатобилиарный дефицит и малабсорбция жиров n Тощая кишка тотальная малабсорбция n Подвздошная кишка малабсорбция витамина В 12 и желчных кислот n Массивная резекция малабсорбция (в т. ч. жиров, витамина В 12), диарея, желудочная гиперсекреция

Нутриционные последствия радикальных оперативных вмешательств n Толстая кишка потеря воды и электролитов

Влияние противоопухолевого лечения на нутриционный статус онкологических больных n Химиотерапия прямые – влияние на клеточный метаболизм, синтез ДНК и репликацию клеток непрямые – тошнота, рвота, диарея, изменения вкуса, отвращение к еде n Лучевая терапия ранние транзиторные осложнения – тошнота, рвота, диарея, изменения вкуса, отвращение к еде и т. д. поздние эффекты – развитие кишечных стриктур, фистул и малабсорбции

Надо ли лечить кахексию?

Профилактика и лечение белковоэнергетической недостаточности при онкологических заболеваниях n оценка нутриционного статуса при онкологических заболеваниях базируется на стандартных анамнестических, антропометрических и лабораторных методиках

Значимая белково-энергетическая недостаточность у онкологических пациентов n n n потерю веса более чем на 10 % снижение альбумина менее 34 г/л снижение трансферрина менее 1, 9 г/л При наличии двух из трех критериев больному необходима активная нутриционная поддержка

Определение риска активных вмешательств n Для выявления операционного риска принято использовать прогностический нутриционный индекс (ПНИ) ПНИ < 30 % – низкий (11, 7 %) риск осложнений ПНИ >60 % – высокий риск (81 % осложнений, 59 % летальных исходов) В связи с этим индекс ПНИ > 40 % можно рассматривать как показание к активному нутриционному лечению

выбор метода питания

n Для сохранения положительного азотного баланса и жировых запасов небелковые калории должны на 130 % превышать уровень основного обмена n Уровень основного обмена определяется на основе формулы Харриса-Бенедикта с поправкой на стрессовый фактор

n Энергетические потребности больных со злокачественными образованиями могут составлять от 35 до 55 ккал/кг/сут n В зависимости от клинической ситуации суточная потребность в белке колеблется от 1, 2 -2 г/кг массы тела при полном парентеральном питании и составляют 1, 3 г/кг массы тела при энтеральном питании

n при полном парентеральном питании онкологических пациентов с резко сниженными нутриционными показателями энергоемкость режима может доходить до 200 % уровня основного обмена, и для стимуляции белкового синтеза требуется до 2 г/кг массы тела аминокислот

n при проведении парентерального питания 40 -50 % энергии в пропорциональном отношении должно обеспечиваться углеводными растворами выбор метода и доз при коррекции нутриционного статуса должен обязательно сочетаться с параллельно проводящимся противоопухолевым лечением

Основные принципы профилактического и лечебного питания онкологических больных n В настоящее время существует реальная возможность целенаправленного использования питания для профилактики онкологических заболеваний n Соблюдение принципов здорового питания является одной из наиболее действенных мер профилактики рака

Основные принципы профилактического и лечебного питания онкологических больных n По оценкам экспертов Международного агентства по изучению рака и Национального института рака США, регулярное целенаправленное противораковое питание, которое можно назвать диетической профилактикой рака, позволит на 30 – 50 % снизить риск возникновения и развития злокачественных опухолей

Основные принципы профилактического и лечебного питания онкологических больных n первое – это защита организма человека от поступления с пищей канцерогенных веществ и воздействий, провоцирующих развитие злокачественных опухолей n второе – насыщение организма пищевыми веществами, которые препятствуют развитию опухолей, т. е. натуральными антиканцерогенными соединениями

ФАКТОРЫ ПИТАНИЯ, способствующие канцерогенезу

n Неумеренное и нерациональное употребление мясных продуктов: насыщенные жиры пищевое железо гормоны

n Установлено, что канцерогенные полициклические углеводороды содержатся в различных мясных и рыбных продуктах, подвергшихся копчению 50 г копченой колбасы могут содержать такое же количество бензопирена, как дым от пачки сигарет, а банка шпрот – как дым от 60 пачек сигарет (П. П. Дикун , «Руководство для врачей по общей онкологии» , 1989 г. ) Канцерогенность полициклических углеводородов для человека доказана

n избыточное потребление алкоголя n нитрозосоединения n гологенизированные углеводороды n избыточное потребление поваренной соли

Ученые из онкологического центра Фреда Хатчинсона (Сиэтл, Вашингтон) проанализировали результаты двух крупных популяционных исследований о влиянии рациона питания на вероятность заболеть раком предстательной железы После учета всех факторов выяснилось, что у мужчин, которые ели жареное мясо или рыбу, картофель фри или пончики, по крайней мере, один раз в неделю, риск рака простаты был повышен на 30 -37 %, по сравнению с теми, кто ел жареное реже одного раза в месяц

Потребление большого количества жира и красного мяса увеличивает вероятность рака поджелудочной железы (по данным Американского Национального Онкологического института) n Исследование показало, что у людей, которые ежедневно потребляли высокое количество жиров в продуктах питания и красного мяса, увеличивается риск рака поджелудочной железы почти в 1, 36 раза. Для сравнения, например, курение, как один из наиболее негативных факторов, увеличивает риск рака поджелудочной железы в 2 – 3 раза n Еще в 2007 году международная группа экспертов рекомендовала ограничить употребление красного мяса до 500 грамм в неделю. Канадское Противораковое общество рекомендует те же самые пределы потребления говядины и свинины для взрослых, и еще предлагает ограничить потребление «обработанного мяса» , такого как ветчина, употребляя его только по праздникам

ФАКТОРЫ ПИТАНИЯ, противодействующие канцерогенезу

Наибольшее количество природных противоопухолевых веществ содержат овощи, фрукты и зелень n

β-каротин и каротиноиды n морковь, тыква, петрушка, шпинат, укроп, шиповник, красный перец, зеленый лук, помидоры, спаржа, абрикосы, персики

ВИТАМИНЫ n витамины А, Е, С n витамины В 6, D, Р, РР, фолиевая кислота

Противоопухолевые сернистые соединения — глюкозонолаты Крестоцветные овощи: капуста (белокочанная, брюссельская, брокколи, китайская, кольраби, цветная), брюква, горчица, редька, репа, хрен

Противоопухолевые монотерпеновые соединения Цитрусовые: апельсины, грейпфруты, лимоны, мандарины, цитроны, помпельмусы

Противоопухолевые полифенольные соединения соевые бобы, горох, фасоль, чечевица

Пигмент хлорофилл n зеленые листовые овощи: кресс-салат, лук-перо, пастернак, петрушка, ревень, сельдерей, укроп, шпинат n морские водоросли

Пищевые волокна n отруби пшеницы, ржи, кукурузы и другие злаковые капуста, яблоки, морковь, другие фрукты и овощи n n бобовые растения n морские водоросли

Макро- и микроэлементы n йод, германий, кальций, магний, марганец, молибден, медь, селен, цинк

Основные принципы профилактического питания 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Снижение потребления жира до уровня не больше чем 30 % от общего потребления калорий и полный отказ от продуктов, содержащих в большом количестве тугоплавкие жиры Дробное питание (пять и более приемов пищи) Увеличение потребления фруктов, овощей и злаков (непросеянных круп) Ограничение приема рафинированных углеводов Ограничение потребление мяса, особенно жирного и подвергшегося переработке жарению и копчению Умеренное употребления в пищу соленой, перченой пищи Умеренное употребление алкоголя

Благодарю за внимание!