Le Infezioni correlate alla assistenza Dr Massimo Arlotti

Le Infezioni correlate alla assistenza Dr. Massimo Arlotti direttore U. O Malattie Infettive Rimini

“Uno degli aspetti più controversi delle cure mediche è la capacità di causare disabilità e disagi. Ovunque cure mediche vengano dispensate il paziente corre il rischio di essere vittima di un danno in conseguenza involontaria di quelle stesse cure; per questo oggi la percentuale di danni iatrogeni causati è diventata un importante indicatore di qualità della cura” Thomas 2000 “Temo che ci siano state delle complicazioni”

A metà dell'800, Semmelweiss dimostrò efficacemente che l'ospedale poteva rappresentare un rischio per i pazienti • che tale rischio era di origine infettiva • che tale evento era prevenibile Dopo di lui, numerosi altri Autori, hanno documentato come il ricovero in ospedale potesse comportare un rischio elevato per il paziente di contrarre una patologia infettiva.

DEFINIZIONE DI INFEZIONE OSPEDALIERA • Sono malattie di origine infettiva contratte in ambiente sanitario, che aggravano la patalogia di base • Possono interessare i ricoverati ma anche gli stessi operatori • Al momento del ricovero non sono evidenti né in incubazione • Si possono manifestare durante il ricovero ma anche alla dimissione Circolare del Ministero della Sanità n° 52/85

DEFINIZIONI Contaminazione: quando i germi vengono a contatto con superfici (animate o inanimate) per un breve periodo di tempo senza moltiplicarsi Colonizzazione: quando i germi, dopo il contatto con superfici animate si moltiplicano senza Host reaction Infezione: moltiplicazione dei germi nel corpo umano con Host reaction

SISTEMA DI CURE Post acuti Riabilitazione estensiva Lungodegenze Assistenza domiciliare e RSA Case protette Nursing home Assistenza ambulatoriale Day service Day surgery Day hospital

Evoluzione del concetto di infezione ospedaliera • Pazienti • Operatori • Visitatori • Ospiti • • • Degenza ordinaria Ricovero diurno Assistenza ambulatoriale Assistenza domiciliare Degenze protette (RSA, lungodegenti, hospice, ecc. ) Infezioni associate all’assistenza sanitaria (Health Care associated Infections) Jarvis WR

DEFINIZIONE DI ”INFEZIONE CORRELATA ALLA ASSISTENZA” Un’infezione che occorre in un paziente in un ospedale o in un’altra struttura sanitaria, nel quale l’infezione non era sanitaria presente o in incubazione al momento dell’ammissione. Include infezioni acquisite durante la degenza ma anche infezioni che insorgono dopo la dimissione e le infezioni acquisite dallo staff assistenziale definite infezioni occupazionali rif. WHO Prevention of Hospital-Acquired Infection (2 nd edition 12/2002)

INFEZIONI COMUNITARIE Tutte le infezioni già presenti al momento del ricovero (con un quadro clinico manifesto o in incubazione) ad eccezione di quelle correlate ad un precedente ricovero

LE INFEZIONI OSPEDALIERE F CONSIDERAZIONI DI CARATTERE GENERALE

Fattori di rischio Condizione/esposizione che, quando presente, aumenta la probabilità di malattia, o di altri esiti indesiderati nella popolazione Vengono definiti dalla osservazione/confronto di due popolazioni che differiscono per la condizione/ esposizione in esame

Predisposing factors for bloodstream infections 48 Predisposing factorsin Adults with Hematologic hr before infections for bloodstream infections 48 h before infections Malignancies and Solid Tumors 2340 Episodes From 49 Hospitals. USA 1995 -2001 Wisplinghoff et al. Cin Infect Dis 2003; 36: 1103

Fattori di rischio modificabili (perché assistenziali) Fattori di rischio scarsamente modificabili (perchè dipendenti dalle condizioni del paziente) La non applicazione di appropriate misure di controllo rappresenta un fattore di rischio cruciale

Per ogni specifico sito di infezione sono state sviluppate definizioni e criteri ben definiti Derivano da quelli pubblicati dai Centers for Diseases Control and Prevention (CDC) di Atlanta negli Stati Uniti d’America. Si basano su criteri clinici e biologici e includono circa 50 potenziali siti d’infezione es. un infezione superficiale del sito chirurgico: infezione che occorre entro un mese dall’intervento con comparsa di secrezione purulenta, ascesso, o cellulite diffusa

CATENA DELLE INFEZIONI. AGENTI : BATTERI FUNGHI VIRUS PARASSITI SERBATOI : l PERSONE: MALATI (noti o meno), PORTATORI PERSONE l AMBIENTE: AMBIENTE ATTREZZATURE, STRUMENTARIO, DISPOSITIVI MEDICI, SOLUZIONI, ACQUA, ARIA, SUPERFICI VIE DI TRASMISSIONE: PORTE D’INGRESSO: OSPITI SUSCETTIBILI l. Mucose (congiuntive) l. Cute lesa l. Tratto gastrointestinale l. Tratto respiratorio lper contatto (diretto ed indiretto) lper via aerea lper droplets ltramite veicoli ltramite vettori

Serbatoio di infezione: luogo ove un determinato microrganismo infezione riesce a sopravvivere e in alcuni casi anche a moltiplicarsi PRINCIPALI SERBATOI DI INFEZIONE Personale ospedaliero Soprattutto le mani Pazienti colonizzati o infetti Narici, feci, urine, cute Acqua, apparecchiature contenenti liquidi Piscine per fisioterapia, acqua per dialisi, pompe per palloni intraortici Apparecchi per respirazione assistita Umidificatori, nebulizzatori, circuiti respiratori Liquidi endovenosi NPT, infusioni endovenose Superfici ambientali in prossimità di pazienti infetti, letti, comodini (solo per pochissimi, specifici microrganismi) Disinfettanti contaminati, soprattutto composti dell’ammonio quaternario

AMBIENTE OSPEDALIERO Sistemi idrici, sistemi di ventilazione, superfici ambientali in prossimità del paziente, hanno al contrario di quanto si credesse alcuni anni fa un ruolo nella trasmissione solo di specifiche infezioni: • Alcune infezioni di origine comunitaria (tbc, varicella, morbillo, che si trasmettono per via aerea) • Il virus dell’epatite B e il VRS (è stata dimostrata contaminazione ambientale in caso di epidemia) • Gli Aspergilli (trasmessi per via aerea) • La Legionella (sistemi idrici ed impianti di condizionamento dell’aria) • Il Clostridium difficile • Enterococchi Vancomicino-Resistenti • Le gastroenteriti da Norovirus e Rotavirus

Modalità di trasmissione degli agenti biologici Diretta Indiretta Droplet Contatto Via aerea Veicoli Vettori

Trasmissione per contatto Si tratta della modalità più importante e frequente di trasmissione delle infezioni contatto diretto da superficie corporea contatto indiretto contatto tramite oggetti inanimati, come strumenti, aghi, attrezzature, abiti, mani contaminate non lavate, guanti non cambiati, ecc.

Malattie trasmissibili per contatto §Diarrea da: Salmonella, Shigella, Campylobacter, E. coli O 157: H 7 §Clostridium difficile §Virus dell’epatite A, E §Virus Respiratorio Sinciziale §Adenovirus, Rhinovirus §Febbri emorragiche virali §Malattie gastrointestinali, respiratorie, cutanee §Scabbia §Pediculosi §Varicella §Herpes simplex neonatale o mucocutaneo §Herpes Zoster

Trasmissione tramite goccioline (“droplets”) §Le goccioline sono eliminate durante la tosse, gli starnuti, parlando e durante particolari procedure come aspirazione e broncoscopia §La dimensione delle goccioline è => 5 micron §Le goccioline vengono espulse a breve distanza nell’aria e possono depositarsi sulla congiuntiva o sulle mucose nasali e orali §Le goccioline non rimangono sospese nell’aria La trasmissione tramite goccioline non deve quindi essere confusa con la trasmissione per via aerea.

Malattie trasmissibili tramite goccioline • • • • Pertosse Difterite (C. dyphteriae) Meningite meningococcica (Neisseria meningitidis) Influenza Rosolia Parotite epidemica Haemophilus influenzae tipo b Streptococcus pneumoniae M. pneumoniae Peste polmonare Adenovirus Parvovirus B 19 Virus Respiratorio Sinciziale

Trasmissione per via aerea Si verifica: • per disseminazione di nuclei di goccioline evaporate (droplet nuclei, di misura < 5 micron) contenenti microrganismi, che rimangono sospese nell’aria per un lungo periodo • per disseminazione di particelle di polveri contenenti l’agente infettivo In questo modo è possibile il contagio persone molto lontane dal paziente infetto

Malattie trasmissibili per via aerea • morbillo • varicella • tubercolosi polmonare e laringea • Herpes zoster disseminato • vaiolo • febbri emorragiche virali con polmonite

INTERROMPERE LA CATENA DI TRASMISSIONE = Adozione Precauzioni Standard e Precauzioni d’Isolamento per il “malato” + Identificazione e gestione dei “contatti”

Precauzioni Standard Si applicano a tutti i pazienti Hanno lo scopo di ridurre il rischio di trasmissione di patogeni in ambito ospedaliero da pazienti portatori di infezioni diagnosticate o non (ancora) diagnosticate Combinano le precauzioni universali con l'isolamento per liquidi biologici Si applicano a : • Sangue • Tutti i liquidi e materiali biologici • Secrezioni • Escrezioni (escluso il sudore) • Cute lesa • Mucose

Precauzioni standard

Lavaggio delle mani Rappresenta una misura essenziale per prevenire la trasmissione in ambito assistenziale Le mani devono essere lavate: prima del contatto con un paziente, dopo qualsiasi contatto diretto con un paziente, dopo il contatto con secrezioni, escrezioni, liquidi biologici, dopo il contatto con oggetti contaminati (maschere, teli usati, inalatori, ecc. ) immediatamente dopo la rimozione dei guanti e di altri dispositivi di protezione Metodo: con acqua e sapone liquido, con prodotti antisettici a base di alcol, da utilizzare senza il lavaggio in acqua. Questa ultima opzione non è raccomandata quando le mani sono visibilmente sporche; in questo caso è da preferire il lavaggio con acqua e sapone o acqua e antisettico. E’ importante educare i pazienti al corretto lavaggio delle mani

Misure da adottare per prevenire la trasmissione per contatto e per droplet

stanza singola ridurre il tempo di permanenza del paziente fuori dalla stanza e quando ciò è necessario fargli indossare una maschera trasporto del paziente limitato all’effettiva necessità e solo con maschera chirurgica

guanti In aggiunta alle precauzioni standard, utilizzare i guanti prima di entrare nella stanza e nell’assistenza al paziente maschera In aggiunta alle precauzioni standard, utilizzare la maschera quando si è a < 1 metro di distanza dal paziente. Per le malattie trasmesse da droplets sarebbe sufficiente una maschera chirurgica

occhiali protettivi/visiera in aggiunta alle precauzioni standard, utilizzare gli occhiali protettivi quando si è a < 1 metro di distanza dal paziente

copricapo camice/ grembiule (impermeabile) copriscarpe durante procedure che possono provocare la contaminazione dei vestiti con sangue o liquidi organici

Misure aggiuntive da adottare per prevenire la trasmissione per via aerea

• Stanza con ventilazione a pressione negativa e 6 ricambi aria/ora • Limitare l’ingresso non necessario di persone nella stanza • Limitare i trasporti del paziente, pianificarli e, quando necessari, fare indossare una mascherina chirurgica maschera filtrante indossare correttamente la maschera prima di entrare nella stanza indossare un respiratore requisiti minimi: efficienza filtrante 95%, efficienza di tenuta 90% ovvero N 95 o FFP 2 con

Impatto epidemiologico-sanitario delle infezioni ospedaliere in Italia n Incidenza: 5 -8% n 450. 000 -700. 000 casi di infezione ospedaliera/anno n Direttamente responsabili di 4500 -7000 decessi n Se il 30% prevenibile • 135. 000 -210. 000 IO evitabili • 1350 -2100 decessi evitabili Moro, 2000

Prevalenza globale di infezioni nosocomiali Studio INF-NOS 2002 -04 Multicentrica Autunno 2002 Autunno 2003 Primavera 2004 3306 3402 3416 2901 N. 227 212 183 195 Prevalenza (%) [95%CI] 6. 9 [6. 0 -7. 8] 6. 2 [5. 4 -7. 1] 5. 4 [4. 6 -6. 2] 6. 7 [5. 8 -7. 7] N. 256 238 203 217 Prevalenza (%) 7. 7 7. 0 5. 9 7. 5 1301 1441 1504 1222 58 50 50 52 Num. di paz. sorvegliati Autunno 2004 Pazienti infetti Numero di infezioni AREA CHIRURGICA Num. di paz. sorvegliati Pazienti infetti N. Prevalenza (%) [95%CI] 4. 5 [3. 4 -5. 7] 3. 5 [2. 6 -4. 5] 3. 3 [2. 5 -4. 4] 4. 3 [3. 2 -5. 5] Numero di infezioni N. Prevalenza (%) 61 51 51 57 4. 7 3. 5 3. 4 4. 7

Prevalenza globale di infezioni nosocomiali Studio INF-NOS 2002 -04 Multicentrica Autunno 2002 Autunno 2003 Primavera 2004 Autunno 2004 AREA CRITICA Num. di paz. sorvegliati 207 247 204 216 88 84 63 75 Pazienti infetti N. Prevalenza (%) [95%CI] 42. 5 [36 -50] 34. 0 [28 -40] 30. 9 [25 -38] 34. 7 [28 -41] Numero di infezioni N. 106 102 76 88 Prevalenza (%) 51. 2 41. 3 37. 3 40. 7 1798 1714 AREA MEDICA Num. di paz. sorvegliati 1708 1463 Pazienti infetti N. Prevalenza (%) [95%CI] 81 4. 5 [3. 6 -5. 6] 78 4. 6 [3. 6 -5. 6] 70 4. 1 [3. 2 -5. 1] 68 4. 6[3. 6 -5. 9] Numero di infezioni N. Prevalenza (%) 89 85 76 72 4. 9 5. 0 4. 4 4. 9

Prevalenza di infezioni nosocomiali per durata della degenza al momento dello studio Studio INF-NOS 2002 -04 Multicentrica Autunno 2002 Num. di paz. sorvegliati Autunno 2003 Primavera 2004 Autunno 2004 3306 3402 3416 2901 1199 1298 1379 1125 12 11 6 10 [0 -5] giorni Numero di pazienti Pazienti infetti Prevalenza (%) [95%CI] Numero di infezioni Prevalenza (%) 1. 0 [0. 5 -1. 7] 0. 8 [0. 4 -1. 5] 0. 4 [0. 2 -0. 9] 8 0. 6 0. 9 [0. 4 -1. 6] 12 1. 0 11 0. 8 11 1. 0 825 827 942 773 42 17 28 41 [6 -10] giorni Numero di pazienti Pazienti infetti Prevalenza (%) [95%CI] Numero di infezioni Prevalenza (%) 5. 1 [3. 7 -6. 8] 2. 1 [1. 2 -3. 3] 3. 0 [2. 0 -4. 3] 5. 3 [3. 8 -7. 1] 43 17 30 42 5. 2 2. 1 3. 2 5. 4

Prevalenza di infezioni nosocomiali per durata della degenza al momento dello studio Studio INF-NOS 2002 -04 Multicentrica Autunno 2002 Autunno 2003 Primavera 2004 Autunno 2004 > 10 giorni Numero di pazienti Pazienti infetti Prevalenza (%) [95%CI] 1282 1277 1095 1003 173 184 149 144 13. 5 [12 -15] 14. 4 [13 -16] 13. 6 [12 -16] 14. 4 [12 -17] Numero di infezioni 201 210 165 164 Prevalenza (%) 15. 7 16. 4 15. 1 16. 4

EVIDENZE Gli interventi assistenziali giocano un ruolo di primo piano nel determinismo delle infezioni Tanto più a lungo un paziente è esposto ad una qualsiasi procedura invasiva tanto maggiore è il rischio di infezione Le caratteristiche organizzative dell’ospedale (durata della degenza pre-operatoria o della degenza totale) influiscono sul rischio di infezione

Prevalenza delle infezioni nosocomiali in Italia: risultati della sorveglianza in Lombardia. Anno 2000 Lizioli A. et al. Journ. Hosp. Infect. 2003; 54: 141 -148

Epidemie di gastroenteriti nosocomiali Avon, England Aprile 2002 -Marzo 2003 • 171 Unità; 227 epidemie incidenza 1. 33 unità-anno di rischio ( CI 95% 1. 16 -1. 51 ) • 2154 pz ; incidenza 2. 21 casi / 1000 giorni-ospedale a rischio ( CI 95% 2. 16 -2. 25 ) • 1360 staff ; incidenza 0. 47 casi/1000 giorni ospedale a rischio ( CI 95% 0. 45 -0. 50 ) • Le Unità di maggiori dimensioni erano più esposte di quelle più piccole ( p<0. 0001 ) Lopman Ben A. et al. Emer. Infect. Dis. 2004; 10: 10

Hospital Units closure to new admissions and economic loss from empty bads. Avon, England April 2002 -March 2003 Lopman Ben A. et al. Emer. Infect. Dis. 2004; 10: 10

IMPATTO CLINICO DELLE INFEZIONI • Disabilità temporanea • Disabilità permanente • Morte del paziente • Aumento del tempo di degenza • Aumento dei costi

Crude mortality rate by pathogen in BSI in Adults with Hematologic Malignancies and Solid Tumors 2340 Episodes From 49 Hospitals. USA 1995 -2001 Wisplinghoff et al. Cin Infect Dis 2003; 36: 1103

12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized Adults Step 3: Target the pathogen % inappropriate Inappropriate Antimicrobial Therapy: Prevalence among Intensive Care Patients 45. 2% 34. 3% 17. 1% Inappropriate Antimicrobial Therapy (n = 655 ICU patients with infection) Community-onset infection Hospital-onset infection after initial community-onset infection Patient Group Source: Kollef M, et al: Chest 1999; 115: 462 -74

12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized Adults Step 3: Target the pathogen No. Infected Patients Inappropriate Antimicrobial Therapy: Impact on Mortality 17. 7% mortality Relative Risk = 2. 37 (95% C. I. 1. 83 -3. 08; p <. 001) 42. 0% mortality # Survivors # Deaths Inappropriate Appropriate Therapy Source: Kollef M, et al: Chest 1999; 115: 462 -74

Frequenza percentuale delle infezioni ospedaliere in T. I. mediche LRI= infezioni delle basse vie respiratorie PNE= polmoniti UTI= infezioni delle vie urinarie BSI=batteriemie e fungemie GI=infezioni del tratto gastroenterico Semin Respir Crit Care Med 2003

Frequenza percentuale delle infezioni ospedaliere in T. I. chirurgiche LRI= infezioni delle basse vie respiratorie PNE= polmoniti UTI= infezioni delle vie urinarie BSI=batteriemie e fungemie SSI=infezioni del sito chirurgico Semin Respir Crit Care Med 2003

Infezioni ospedaliere : Terapie intensive neonatali Sohn et al. , J Pediatr 2001; 139: 821 -827.

Infezioni ospedaliere : Terapie intensive neonatali CHEC/ CNISP, unpublished data

Motivi per avviare un sistema di sorveglianza q l’aumento del numero di microrganismi resistenti e soprattutto multiresistenti q L’aumento degli ospiti immunocompromessi q la difficoltà e la complessità del trattamento delle infezioni da germi difficili q La possibilità di diffusione di questi agenti all’interno delle strutture di assistenza q I costi biologici ed economici associati a tali eventi q La necessità di utilizzare in maniera più appropriata i farmaci antimicrobici in modo da ottimizzarne l’efficacia e preservarne l’attività