Лазерное лечение глаукомы YAG Nd лазер

Скачать презентацию Лазерное лечение глаукомы YAG Nd лазер

Лазерное и хирургическое леч гл.ppt

Количество слайдов: 90

Лазерное лечение глаукомы

YAG – Nd лазер «ZEISS» – длина волны 1030 -1068 нм. Аргоновый газовый лазер “HGM” – длина волны 550 нм. Иридекс – длина волны 810 нм Диодный лазер «Nidek» длина волны – 800 нм.

Преимущества лазерной хирургии 1. Неинвазивный метод 2. Амбулаторная хирургия 3. Минимальный анестезиологический риск 4. Минимальный % интра и послеоперационных осложнений 5. Высокая эффективность 6. Щадящая медикаментозная поддержка в послеоперационном периоде

Влияние лазерных антиглаукоматозных операций на гидродинамику Ликвидация функциональн. или органическогоз рачкового блока Иридэктомия Усиление отока внутиглазной жидкости Уменьшение продукции внутриглазной жидкости Гониотрабекулопластика ТСЦК, Гониодесцеметопун коагуляция ктура цилиарных отростков Профилактика развития неоваскулярной глаукомы Панретинальная лазеркоагуляция

Лазерная иридэктомия

Показания 1. Преглаукома ( низкий профиль УПК, клювовидная вершина, степень открытия I-III, положительная проба Форбса, положительная нагрузочная проба) 2. ЗУГ (I-II стадия, степень компенсации А-В, степень открытия III, положит. проба Форбса)

Показания • 3. Синдром пигментной дисперсии • 4. Органический зрачковый блок • 5. Смешанная глаукома ( подготовительный этап перед НГСЭ)

Противопоказания • 1. помутнения роговицы • 2. широкий зрачок • 3. мелкая передняя камера с иридокорнеальным контактом на периферии • 4. неспособность пациента сидеть перед щелевой лампой

Предоперационная подготовка S. Duker • 1. Дважды закапывают пилокарпин 1% с интервалом в 5 минут • 2. За 30 мин. до операции закапывают 0, 5% тимолол или 0, 25% клофеллин • 3. Непосредственно перед операцией – инстилляции анестетиков

Послеоперационное лечение • • 1. отмена миотиков 2. гипотензивный режим (по показаниям) 3. капли НПВС до 2 -х недель 4. дексаметазон п/б или в инстилляциях (по показаниям)

Осложнения л. иридэктомии • 1. изображение с тенью ( диплопия, блики) • 2. гифема • 3. реактивная офтальмогипертензия • 4. ирит • 5. помутнение хрусталика, травма передней капсулы хрусталика

Ведение пациента L Esperance Первый осмотр через сутки, затем через 1 неделю, с темными радужками – дополнительно через 2 недели.

Ведение пациента L Esperance • При каждом визите оценивают: ВГД, состояние роговицы; глубину, прозрачность влаги передней камеры; состоятельность иридэктомии; гониоскопически определяют, открылся ли УПК ( профиль и вершина )

Гониопластика ( гониодилятация, иридопластика)

Лазерное излучение

Показания 1. Закрытоугольная глаукома ( после проведения иридэктомии при неполном анатомореконструктивном эффекте) Локальная гониопластика 1. Первый этап перед НГСЭ детям 2. Первый этап перед НГСЭ с низким профилем УПК 3. В послеоперационном периоде, осложненном «залипанием» радужки в зоне внутренней фистулы

Осложнения • 1. Иридоциклит • 2. Реактивная офтальмогипертензия • 3. Формирование задних синехий

Ведение пациента • 1. отмена миотиков • 2. гипотензивный режим (по показаниям) • 3. капли НПВС до 2 -х недель • 4. дексаметазон п/б и в инстилляциях

Трабекулопластика Краснов 1973 г. Wise, Witter 1979 SLT

Лазерное излучение Коагуляты Роговица Пограничное кольцо Швальбе Трабекула Шлеммов канал Цилиарные отростки

Показания Открытоугольная глаукома I-II ст. А-Б (степень пигментации 1 -3) Оперированная открытоугольная глаукома ( индивидуально)

Положительные и отрицательные прогностические факторы эффективности АЛТ Отрицат. факт. Положит. факт. Возраст Меньше 40 Старше 65 Пигментация Слабая, 4 ст 1 -3 степень Существ. заболевания увеит, ЗУГ, рецессия УПК, гониодисгенез ПХОУГ, ГНД Состояние хрусталика Афакия, артифакия Факия

Подготовка пациента • За 30 мин. до операции -0, 5% тимолол или 0, 25% клофеллин • Непосредственно перед операцией – инстилляции анестетиков

Осложнения • Иридоциклит- 100% • Реактивная офтальмогипертензия 4 -6 недель

Ведение пациента • • 1. отмена миотиков 2. дексазон п/б № 3 -5, в каплях до 2 недель 3. препараты НПВС до 1 месяца 4. диакарб первые 1 -3 дня, гипотензивный режим 4 -6 недель • Оценка гипотензивного эффекта и снижение инстилляций через 4 -6 недель.

Ведение пациента • Осмотр первые 1 -3 дня, затем через 1, 4 или 6 недель до полного купирования воспалительного процесса. • Оценивается ВГД, инъекция, цилиарная болезненность, прозрачность влаги передней камеры, реакция зрачка на свет.

Гониопунктура

Гониоскопия зоны НГСЭ Лазерные гониопунктуры

Показания Оперированная глаукома (операция НГСЭ) Лазерное вмешательство не позднее 23 месяцев после операции при ВГД 20 и более мм. рт. ст. и патологических изменениях внутренней фистулы – уплотнение, пигментация мембраны.

Коагуляция цилиарнных отростков

Цилиарные отростки

Показания Рефрактерные формы глаукомы с достаточной визуализацией отростков цилиарного тела

Транссклеральная циклокоагуляция

Показания • Терминальная болевая глаукома • Рефрактерные формы на видящих глазах -индивидуально

Прогностически неблагоприятные формы • Неоваскулярная глаукома • Пациенты до 40 лет • Наличие силикона в глазу

Ведение послеоперационного периода • Гипотензивный режим (по показаниям) • Дексазон п/б № 3 -5, дексаметазон, препараты НПВС до 1 месяца после операции

Панретинальная коагуляция

Показания 1. Профилактика развития неоваскулярной глаукомы ( СД, тромбоз ЦВС) 2. Неоваскулярная форма глаукомы (в комбинации с ТСЦК , ГСЭ или криодеструкцией цилиарного тела)

Венотомия Показан Терминальная глаукома с болевым синдромом

Хирургическое лечение глаукомы

А. Грефе Ф. Лагранж А. Маклаков

Цели антиглаукомных операций Стабилизация глаукомного процесса и предотвращение слепоты Нормализация ВГД

Типы операций Антиглаукомные операции Фистулизирующие Уменьшающие скорость образования внутриглазной влаги СТЭК, ГСЭ, НГСЭ, ТДЗК Циклокриокоагуляция цилиарного тела, эндовитреальная коагуляция цилиарных отростков

Показания к операциям Тип операции НГСЭ ТДЗК Циклокриоко агуляция Показания ОУГ (первичная и вторичная) I-IIIст (НГСЭ + лазерная ГП). ЗУГ(первичная и вторичная, врожденная), ОУГ IVст. Злокачественная ЗУГ Неоваскулярные, рефрактерные глаукомы, силикон в глазу

Этапы фистулизирующих операций

Разрез конъюнктивы от лимба

Разрез конъюнктивы от свода

Щадящая коагуляция сосудов

Формирование поверхностного лоскута

Формирование глубокого склерального лоскута

Формирование глубокого склерального лоскута и внутренней фистулы при НГЭС

Формирование внутренней фистулы при ГСЭ

Герметизация операционной раны

Положение внутренней фистулы ГСЭ ТДЗК

Недостатки фистулизирующих операций Рубцовая блокада фильтрационной подушки или склеральной фистулы. Формирование кистозной подушки с явлениями наружной фильтрации Нарушение гидродинамики глаза Прогрессирование катаракты Послеоперационная гипотония

НГСЭ и интрасклеральное микродренирование

НГСЭ с аллодренированием

Спонч-дренирование

Имплантация дренажа Ahmed

Аппликация и полеоперационные инъекции 5 - FU

Осложнения Геморрагические Гифемы: первичные вторичные - малые (до 3 мм) - средние (3 -6 мм) - тотальные Гемофтальм Экспульсивная геморрагия

Осложнения Синдром мелкой передней камеры • Гиперфильтрация • Наружная фильтрация • ОСО • Злокачественная глаукома

Гиперфильтрация • Высокая или широкая разлитая фильтрационная подушка • Мелкая передняя камера • Гипотония • Десцеметит, отек роговицы • Отсутствие наружной фильтрации и клинически значимой ОСО, по УБМ – субхориоидальная щель.

Тактика при гиперфильтрации • Достижение максимального мидриаза • Ревизия раны с наложением дополнительных швов на склеральный лоскут

Наружная фильтрация • Фильтрационная подушка отсутствует, инъекция в проекции зоны операции • Передняя камера мелкая • Гипотония • По данным УБМ – тотальная субхориоидальная щель • Положительная проба Зейделя ( пассивная или активная)

Отслойка сосудистой оболочки • Начало 3 -5 сутки после операции или в любой отдаленный послеоперационный период Первые признаки развития ОСО • Жалобы на снижение зрения • Уменьшение фильтрационной подушки, инъекция в зоне доступа • Гемораж в передней камере • Гипотония, ПК нормальная или незначительно измельчена • При биомикроскопии ОСО не выявляется • УБМ – тотальная субхориоидальная щель

Лечение ОСО • Мидриатики короткого действия • Кортикостероиды в каплях, п/б, с/к, в/в • Стимуляторы цилиарного тела: дибазол, аскорбиновая кислота, лазерстимуляция, магнитотерапия

Клинические признаки ОСО • Мелкая передняя камера • Глубокая гипотония • Биомикроскопически и поданным УБМ – пузыри ОСО, складки сосудистой оболочки, множественные дополнительные рефлексы в центральных отделах глазного дна

Лечение ОСО • Дегидратация: Na. Cl 10% - 0, 2 с/к; лазикс 0, 5 - п/б, реополиглюкин - 400, дексазон до 8 мл в/в Показания к дренированию СХЖ: Отсутствие ПК по периферии Отек, десцеметит РО Высокие пузыри ОСО Отсутствие + динамики от проводимого лечения

Злокачественная глаукома • • Факторы риска: Предшествующая ЗУглаукома Мелкая ПК, короткая ось глаза Переднее положение цилиарного тела и его отростков • Слабость цинновых связок • Плотное прилежание передней поверхности хрусталика к радужке по всей поверхности

Схема формирования злокачественной глаукомы • Разгерметизация глазного яблока • Смещение иридохрусталиковой диафрагмы вперед с вклиниванием хрусталика в корону цилиарного тела • Образование водяных полостей в стекловидном теле

Клиническая картина • Мелкая передняя камера • Иридохрусталиковая диафрагма смещена вперед • Высокое ВГД

Лечение витреохрусталикового блока • • По окончании операции : Максимальный мидриаз Осмотерапия (реополиглюкин, глицероаскорбат, лазикс) Дренирование задней камеры – ТДЗК Восстановление ПК вискоэластиком или воздухом

Лечение витреохрусталикового блока • Задняя закрытая витрэктомия • Удаление хрусталика • При артифакии – лазерная иридэктомия+капсулотомия+ разрушение переднего гиалоида

Осложнения Воспалительные

Параметры циклокриокоагуляции Диаметр коагулятора 2, 5 мм Температура -1300 – 1500 С Аппликации 6 -7 Экспозиция 1 мин 40 сек Воздействие 1800 -2000

Вискоканалостомия

Имплантация дренажа Ahmed