Лапаротомия • Способ хирургического доступа путем вскрытия брюшной полости • Основная цель – создать свободный доступ к органам брюшной полости.
Виды разрезов передней брюшной стенки: • • • Продольный Косой Угловой Поперечный Переменный Комбинированный
Продольная лапаротомия Виды продольной лапаротомии: • Срединная • Трансректальная • Параректальная
Срединная лапаротомия • Тотальная срединная – от мечевидного отростка до симфиза по белой линии живота с окаймлением пупка слева. Доступ почти ко всем органам брюшной полости, поэтому выгоден при неотложных операциях. • Верхняя срединная – доступ к органам верхнего этажа брюшной полости. • На протяжении от мечевидного отростка до пупка послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, белую линию живота, поперечную фасцию и предбрюшинную клетчатку с париетальной брюшиной. Длина 810 см.
Центральная срединная лапаротомия. Небольшой разрез 8 -10 см, одна половина выше пупка, другая – ниже, пупок обходят слева. Доступ позволяет осмотреть верхний и нижний этажи брюшной полости.
Нижняя срединная лапаротомия. Доступ для подхода к органам нижнего этажа брюшной полости и малого таза. Продольный разрез от пупка до лонного сочленения. В этом месте белая линия живота очень тонкая, в силу чего не может быть рассечена на 2 половины, поэтому брюшную стенку рассекают вдоль переднего листка влагалища прямой мышцы живота на расстоянии 1 -2 мм справа от средней линии.
Парамедиальная лапаротомия по Ленандеру • Продольный разрез 10 -12 см по внутреннему краю прямой мышцы живота рассекают кожу, подкожную клетчатку, передний листок влагалища прямой мышцы живота, прямую мышцу живота отодвигают кнаружи, вскрывают задний листок влагалища прямой мышцы живота. • После данной лапаротомии рубец получается более прочный, но доступ к органам брюшной полости ограничен.
Трансректальная лапаротомия. Применяют для доступа к желудку при гастростомии, для наложения калового свища на поперечную ободочную кишку. Техника. Продольным разрезом рассекают кожу, передний листок влагалища прямой мышцы живота строго посередине, тупо раздвигают волокна мышцы и рассекают задний листок влагалища прямой мышцы, поперечную фасцию и париетальную брюшину.
Параректальная лапаротомия. Техника. Вертикальным разрезом от реберной дуги до уровня пупка по наружному краю прямой мышцы живота рассекают переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота, оттягивают кнутри край мышцы, рассекают заднюю стенку влагалища и париетальную брюшину.
Лапаротомия по полулунной линии. Техника. Разрез от реберной дуги до уровня пупка. Рассекают место перехода косых мышц живота в апоневротическую часть кнаружи от прямых мышц живота. Последовательно рассекают поперечную фасцию и брюшину. Недостатки. Можно повредить расположенные на задней стенке влагалища ветви межреберных нервов, подходящие к прямой мышце.
• Косые разрезы более целесообразны по сравнению с продольными по следующим причинам: • Идут по линии, соответствующей направлению сокращения косых мышц живота, меньше повреждают мышцы, почти или совсем не повреждают нервы передней брюшной стенки. • Косые разрезы предназначены преимущественно для доступа к отдельным органам брюшной полости (печень, желчный пузырь, селезенка, червеобразный отросток).
• Поперечные разрезы обеспечивают удобный доступ к органам брюшной полости, однако их реже применяют ввиду трудностей при сшивании пересеченных прямых мышц, возможного их расхождения. • Преимущества: послеоперационные грыжи возникают реже. • Недостатки: проведение поперечных разрезов требует больше времени, чем проведение вертикальных.
Косая переменная лапаротомия (доступ Мак. Барни-Волковича. Дьяконова) Мышца передней брюшной стенки не пересекают, а разъединяют вдоль волокон. Показания: аппендициты, илеостомия Техника. Проводится линия, соединяющая пупок с передней верхней остью подвздошной кости. Разрез проводится параллельно паховой связке, на границе между наружной и средней трети проведенной линии. 1/3 разреза находится выше, 2/3 – ниже линии.
• Рассекают кожу, подкожную клетчатку с поверхностной фасцией, рассекают наружную косую мышцу и её апоневроз, волокна внутренней косой и поперечной мышц раздвигают тупо по ходу волокон, входят в предбрюшинную клетчатку. Париетальную брюшину вскрывают в косом направлении по ходу кожного разреза.
Нижняя поперечная лапаротомия по Пфанненштилю. Показания. Операции на органах таза (часто гинекологические). Техника. Несколько изогнутый книзу поперечный разрез проводят по кожной складке на 2 -3 поперечных пальца над симфизом лонной кости от наружного края одной прямой мышцы живота до наружного края другой мышцы. Разрезы в слоях перед и сзади прямой мышцы живота проходят перпендикулярно другу, в результате чего получается очень прочный рубец.
Косая и поперечная лапаротомии. а – Курвуазье-Кохера б – Фёдорова в – Шпренгеля г - Прибрама
д – Рио-Бранко е – верхняя поперечная Шпренгеля
Комбинированная лапаротомия • Сочетает в себе продольную лапаротомию с поперечными и косыми разрезами переднебоковой стенки живота.
Торакоабдоминальный доступ по Куино. Разрез от нижнего угла правой лопатки по 7 межреберью вниз до пупка. Вскрываются плевральная и брюшная полости и рассекается диафрагма. Доступ хорошо обнажает верхнезаднюю поверхность печени.
Доступ Петровского-Почечуева Разрез от нижнего угла правой лопатки по 7 межреберью к середине белой линии живота с последующим проведением его вниз и окаймлением пупка слева. Вскрывается плевральная, брюшная полости и рассекается диафрагма.
• Грыжевые ворота – слабое место в мышечноапоневротическом слое брюшной стенки • Грыжевой мешок – выпячивание париетальной брюшины, проникающее через грыжевые ворота под кожу. В грыжевом мешке различают дно, тело и шейку. Шейка – самая узкая часть грыжевого мешка, соответствующая грыжевым воротам. • Грыжевое содержимое – кишечные петли, сальник и другие органы.
Схема расположения наи более часто встречающих ся наружных грыж живот а: 1 — грыжа белой линии живота; 2 — пупочная грыжа; 3 — паховая грыжа; 4 —бедренная грыжа; 5 — паховомошоночная грыжа.
Классификация грыж по клиническим признакам • Вправимые грыжи – грыжевое содержимое свободно выходит из брюшной полости и легко вправляется обратно. • Невправимые грыжи отличаются от вправимых наличием сращений грыжевого содержимого со стенками мешка и невозможностью его вправления. Признаков непроходимости кишечника нет. • Ущемленные грыжи
Ущемленные грыжи. На долю паховых приходится от 50 до 75 %. Грыжа считается ущемленной, когда в грыжевом мешке на уровне грыжевых ворот происходит сдавление выпавших внутренних органов с последующим нарушением кровоснабжения, иннервации и функции органов, что приводит к кишечной непроходимости и некрозу ущемленных органов.
• Эластическое ущемление (75 -85%) ущемлени происходит вследствие спастичекого сокращения тканей, окружающих грыжевой мешок, при узости грыжевого отверстия и неподатливости его краев. • Ущемления в глубоком отверстии пахового канала всегда сильнее, чем в поверхностном.
При каловом ущемлении переполненный содержимым приводящий участок кишечной петли сдавливает отводящий участок петли и её брыжейку. Развивается медленно при застарелых больших невправимых пахово-мошоночных грыжах.
а – эластическое ущемление, б – каловое ущемление.
• Пристеночная грыжа (грыжа Рихтера-Литтре). • Сдавление в узком ущемляющем кольце не всей стенки кишки, а только её небольшой части, обычно противоположной брыжейке по свободному краю. • Встречаются в 2 -4% случаев. Возникают при узких грыжевых воротах, чаще при пупочных, эпигастральных, бедренных грыжах.
• Пристеночное ущемление не нарушает проходимость кишечника, не сопровождается большим грыжевым выпячиванием. Диагностика его затруднена.
• Ретроградное ущемление (1 -3%) возникает, когда ущемленные петли (чаще тонкой, реже толстой) кишки располагаются как в грыжевом мешке, так и в брюшной полости (в виде буквы W).
Почти 80% случаев ретроградных ущемлений приходится на паховые грыжи, причем при косых паховых грыжах ущемлению в большей степени подвергается петля, находящаяся в брюшной полости, в меньшей мере – петля, расположенная в грыжевом мешке.
• Если при операции в грыжевом мешке находят 2 петли, даже если это ущемленные петли небольших размеров и не изменены, не спешить с их вправлением. Обязательно вывести и осмотреть соединяющую их среднюю петлю, чтобы удостовериться в отсутствии омертвения.
• Скользящие грыжи. Грыжевой мешок частично представлен стенкой полого органа, не покрытого брюшиной (например, мочевой пузырь, слепая, восходящая ободочная кишка). При наполнении мезоперитонеально расположенного органа грыжевой мешок скользящей грыжи может обратно войти в брюшную полость. Скользящая грыжа слепой кишки.
Основные принципы грыжесечения 10 -15 % всех абдоминальных операций – операции по поводу паховой грыжи. Показания: боль, нарушение функции желудочнокишечного тракта, затруднения при физической работе. Ущемленная паховая грыжа - абсолютное показание к экстренной операции.
Этапы операции: Подготовительный этап – обезболивание. Местная анестезия проста и доступна. Оптимальна у больных престарелого возраста. Основные недостатки: трудность достижения полной анестезии, особенно у тучных людей; психологический эффект присутствия больного на операции; инфильтрация тканей анестетиком затрудняет их дифференцировку. Общая анестезия. Позволяет выполнять сочетанные вмешательства; не всегда применима у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, требует больших материальных затрат, наличия квалифицированного персонала
1 этап – паховое грыжесечение. 1) послойное анатомическое рассечение тканей в области грыжевого выпячивания с учетом анатомо-хирургических отношений в данной области. Разрез кожи, подкожной клетчатки, глубокого листка поверхностной фасции длиной 8 -12 см и на 2 см выше паховой связки от точки на границе латеральной и средней её трети до лонного бугорка. Достаточно широко обнажают апоневроз наружной косой мышцы живота и расширенное поверхностное паховое кольцо.
2) Рассечение грыжевых ворот. Апоневроз наружной косой мышцы живота тщательно отслаивают от подкожной жировой клетчатки, через поверхностное паховое кольцо в паховоый канал вводят желобоватый зонд и по нему рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота.
• Края рассеченного апоневроза берут на зажимы, разводят в стороны и тупфером тупо отделяют от подлежащих тканей. При этом обнажаются нижние свободные края внутренней косой и поперечной мышц живота, семенной канатик (лежащий между мышцами и паховой связкой), а на его поверхности n. ilioinguinalis. Тупфером очищают от клетчатки желоб паховой связки до места её прикрепления к лобковой кости.
3) Выделение грыжевого мешка. Продольно рассекают общую влагалищную оболочку семенного канатика и среди её элементов отыскивают стенку грыжевого мешка. Грыжевой мешок тщательно отделяют от окружающих тканей тупфером сначала в дистальном направлении, пока не обнаружится дно, затем – в проксимальном до шейки в области глубокого пахового кольца. Следует помнить, что в тканях, прилежащих к наружной поверхности грыжевого мешка, располагается n. ilioinguinalis, который во избежание повреждений необходимо сместить кнаружи.
4) Вскрытие грыжевого мешка и ревизия его содержимого. Грыжевой мешок вскрывают в области его дна и производят его ревизию. Если грыжевого содержимого нет, то необходимо убедиться в сообщении мешка с брюшной полостью. При наличии грыжевого содержимого в грыжевом мешке проводят его осмотр и, если он не изменен, вправляют в брюшную полость.
5) Высокое прошивание (перевязка) и отсечение грыжевого мешка у шейки. Стенку грыжевого мешка рассекают по оси под контролем зрения до шейки. Грыжевой мешок максимально вытягивают и шейку грыжевого мешка как можно проксимальнее прошивают кетгутом под контролем зрения. Периферическую часть грыжевого мешка дистальнее наложенной лигатуры отсекают. а – вправление содержимого грыжевого мешка в брюшную полость, б – ушивание шейки грыжевого мешка внутренним кисетным швом.
Этапы грыжесечения при паховой грыже. а – рассечение грыжевых ворот; б – выделение грыжевого мешка; в – вскрытие грыжевого мешка; г – ревизия содержимого грыжевого мешка; д – погружение содержимого в брюшную полость с прошиванием шейки; е – отсечение грыжевого мешка.
2 этап – пластическое закрытие грыжевых ворот 2 группы современной пластики: 1 – укрепление передней стенки пахового канала при косых паховых грыжах с рассечением апоневроза наружной косой мышцы и без перемещения семенного канатика (способы Боброва, Жирара, Спасокукоцкого, Мартынова и др). 2 – укрепление задней стенки пахового канала при прямых паховых грыжах с рассечением апоневроза наружной косой мышцы и перемещением семенного канатика. (способ Бассини, Кукуджанова и др)
• Способ Боброва. • Техника. Рассекают мягкие ткани соответственно проекции пахового канала. После рассечения апоневроза наружной косой мышцы входят в паховый канал, выделают грыжевой мешок, высоко прошивают и перевязывают его шейку. Грыжевой мешок отсекают на 1 см дистальнее шва, наложенного на шейку мешка.
• Переднюю стенку пахового канала укрепляют путем подшивания узловыми швами сверху медиального лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота, нижнего свободного края внутренней косой, поперечной мышц и поперечной фасции с захватом внизу паховой связки и латерального лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота. • По отношению к вновь образованной стенке элементы семенного канатика располагаются сзади.
• Способ Жирара. • Техника. После обработки и отсечения грыжевого мешка растягивают в стороны лоскуты апоневроза наружной косой мышцы живота и на пером этапе подшивают к паховой связке отдельными узловым шелковыми швами свободные нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота впереди семенного канатика. • При этом необходимо избегать захвата в лигатуру n. ilioinguinalis, т. к. его ущемление ведет к развитию тягостных и длительных болей, иррадиирующих в пах.
Препаровка и смещение подвздошно-пахового нерва кнаружи
После этого на всем протяжении разреза узловыми шелковыми швами подшивают медиальный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота к паховой связке. Латеральный лоскут апоневроза наружной косой мышцы укладывают поверх медиального и подшивают рядом узловых шелковых швов к последнему.
• В результате произведенной пластики пахового канала создается довольно прочный мышечноапоневротический слой, состоящий из внутренней косой, поперечной мышц живота и дупликатуры апоневроза наружной косой мышцы, который препятствует выпячиванию внутренностей и повторному образованию грыжи.
• Способ Спасокукоцкого. • Техника. Сначала одномоментно подшивают медиальный лоскут апоневроза наружной косой мышцы вместе со свободными нижними краями внутренней косой и поперечной мышц живота к паховой связке впереди семенного канатика. На втором этапе латеральный лоскут апоневроза наружной косой мышцы подшивают поверх медиального.
• Способ Мартынова. • Техника. Укрепление передней стенки пахового канала за счет подшивания медиального лоскута апоневроза наружной косой мышцы к паховой связке впереди семенного канатика, а затем латерального лоскута поверх медиального. • Таким образом, образуется дупликатура из листков рассеченного апоневроза.
Грыжесечение и пластическое закрытие грыжевых ворот при прямых паховых грыжах • Способ Бассини. • Техника. После отсечения грыжевого мешка семенной канатик отводят кверху и кнаружи. Края рассеченного апоневроза разводят в стороны. Рядом глубоких узловых шелковых швов подшивают нижние свободные края внутренней косой и поперечной мышц вместе с подлежащей фасцией к паховой связке.
• Завязав поочередно все швы, семенной канатик укладывают на вновь созданное мышечное ложе и поверх него сшивают рядом узловых швов края апоневроза наружной косой мышцы живота.
Грыжесение при ущемленных паховых грыжах • Ущемленная грыжа подлежит немедленной операции. Насильственное вправление грыжи в этих случаях недоспустимо из-за опасности вправления в брюшную полость нежизнеспособных омертвевших органов.
Основные этапы: 1) Послойной рассечение мягких тканей до апоневроза наружной косой мышцы. Обследование кишки в наружном отверстии пахового канала. Выделение грыжевого мешка и ущемляющего кольца. 2) Стенку грыжевого мешка захватывают двумя пинцетами и осторожно вскрывают, проводя разрез кверху почти до его шейки. Рассечение ущемляющего кольца до вскрытия грыжевого мешка недопустимо, т. к. необследованные ущемленные органы могут ускользнуть в брюшную полость.
3) При вскрытии грыжевого мешка максимально ограничивают попадание в рану грыжевых вод, т. к. они могут быть инфицированы. Выступающую из канала наружную часть грыжевого мешка выделяют, обкладывают изолирующими салфетками для защиты операционной раны от изливающейся при вскрытии мешка грыжевой воды. 4) Грыжевой мешок вскрывают и, удерживая ущемленный орган марлевой салфеткой, рассекают наружное паховое кольцо (ущемляющее кольцо) кнаружи и кверху (т. к. медиально располагаются нижние надчревные сосуды), рассекают переднюю стенку пахового канала.
• 5) После вскрытия грыжевого мешка осматривают его содержимое, удаляют выпот. Определяют состояние кишечной петли. Ущемленная кишечная петля имеет обычно темно-багровый цвет. Если даже на её стенке нет явно некротических (черных, зеленоватых) участков, кишку сразу не вправляют, а обкладывают марлевыми салфетками, смоченными горячим физиологическим раствором, ожидая, пока она не примет нормальную окраску – розоватую или красную – и пока не восстановится перистальтика. Появление нормальной окраски, видимой перистальтики и хорошо выраженной пульсации сосудов брыжейки кишечной петли свидетельствует о ее жизнеспособности. Такую петлю можно погрузить в брюшную полость.
• Если на стенке кишки имеются десерозированные участки, их необходимо ушить и вправить в брюшную полость. • Неушитые десерозированные участки кишечной стенки служат причиной возникновения спаечной кишечной непроходимости. • Наличие стойкой черной окраски всей петли или отдельных участков и других признаков некроза, а тем более перфорации, является показанием к резекции кишки.
• Резекцию кишки нужно выполнять на некотором расстоянии от границ ущемления в пределах здоровых участков кишки, отступив в сторону приводящей части на 50 -70 см, а отводящей – на 10 -15 см. Резекцию ущемленной петли начинают с перевязки и пересечения её брыжейки. • После мобилизации кишки на удаляемый участок накладывают жомы и кишку отсекают. Проходимость кишечника восстанавливают наложением анастомоза по типу конец в конец или бок в бок.
Операции при расхождении прямых мышц живота Расхождение прямых мышц живота (диастаз) обычно встречается у многорожавших женщин. В редких случаях при врожденных дефектах развития брюшной стенки.
Скачать презентацию Лапаротомия Способ хирургического доступа путем вскрытия брюшной
10_zanyatie_operatsii_pri_naruzhnykh_gryzhakh_zhivota.pptx