ЛАПАРОСКОПСКА ИНТЕР-СФИНКТЕРНА РЕЗЕКЦИЯ Кр Иванов В Игнатов Н

ЛАПАРОСКОПСКА ИНТЕР-СФИНКТЕРНА РЕЗЕКЦИЯ Кр. Иванов, В. Игнатов, Н. Колев, А. Тонев УМБАЛ “Св. Марина” Варна

ПРОБЛЕМИ Качеството на живот и сексуалната активност излязоха на преден план. Дефинитивната колостома се определя като основен фактор, влияещ върху качеството на живот според повечето автори Честотата на абдомено-перинеална резекция се идентифицира като независим маркер за качество на живот след оперативно лечение на болни с нисък рак на ректума.

Исторически радикалната резекция за карцином на дисталния ректум се свързва с извършването на абдомино-перинеална резекция. По-близките до тумора дистални резекционни граници, прилагането на неоадювантната терапия и интерсфинктерната възможно резекция прави извършването на сфинктеро-запазващи операции при болни с ниски ректални тумори. * * Schiessel R, Technique and long-term results of intersphincteric resection for low rectal cancer. Dis Colon Rectum 2005; 48: 1858– 65.

Развитието на хирургията дава прогрес на концепцията за дистална резекциона граница – като за стандарт е приет 1 см отстояние. В съответствие на това значимостта на качеството на живот при болни оперирани за ректален рак е все по-дискутиран проблем. * * Renner K, Quality of life after surgery for rectal cancer: do we still need a permanent colostomy? Dis Colon Rectum 1999; 42: 1160– 7.

Методът на сфинктерозапазваща хирургия при нисък карцином на рекума с ексцизиране на вътрешния анален сфинктер първоначално е бил въведен при хирургично лечение на възпалителни неонкологични заболявания. В последствие колоаналната анастомоза, постигната чрез ръчно зашиване при нисък рак на ректума, се превръща в опит за запазване на нормалния пасаж и постигане на по-високо качество на живот на болните, без това да компрометира онкологичните стандарти. * * Lyttle JA, Parks AG. Intersphincteric excision of the rectum. Br J Surg 1977; 64: 413– 6.

Извършвани са проучвания относно метода на интер- сфинктерна резекция. Анализът на функционалните резултати от центрични и проучвания и онкологични различни моно- мулти-центрични показва, че интерсфинктерната резекция може да бъде алтернатива на абдоминоперинеална екстирпация при ниски тумори на ректума.

ДИАГНОСТИКА: MRI – за оценка на локалната инвазия на периректалните структури. * Endorectal Ultrasound – за прецизна оценка засягането на сфинктерния апарат и избор на оперативен подход. * • * Tilney H. Extending the horizons of restorative rectal surgery: intersphincteric resection for low rectal cancer. Colorectal Disease, 10, 3– 16

ДИАГНОСТИКА: РЕТ-СТ – диагностициране на далечните хепатални екстрахепатални и метастатични огнища. Молекулен профил – прогностичен изследване на биологичната агресия с панел утвърдени прогностични молекулни маркери ** • ** Ivanov, K. - Comparative analysis of prognostic significance of molecular markers of apoptosis. Hepatogastroenterology. 2009 Jan-Feb; 56(89): 94 -8

ИНДИКАЦИИ: При тумори, отстоящи на 3 см и повече от дентатната линия – ниска предна резекция с автоматичен съшивател. При тумори, отстоящи на 0. 5 -1. 5 см от дентатната линия – запазваща интерсфинктерна резекция с ръчна коло-анална анастомоза. При тумори, отстоящи на 1. 5 см-3 см – интра-оперативна преценка според индивидуалните анатомични особенности, както и опитността на екипа. * * Yoo JH. Long-term outcome of per anum intersphincteric rectal dissection with direct coloanal anastomosis for lower rectal cancer. Colorectal Dis 2005; 7: 434– 40.

КОНТРА - ИНДИКАЦИИ: Инвазия на външния сфинктер. Инвазия на пелвичната мускулатура. “Лош” маркерен профил. РЕТ-СТ данни за далечни метастази. * • * Tilney H. Extending the horizons of restorative rectal surgery: intersphincteric resection for low rectal cancer. Colorectal Disease, 10, 3– 16

УСЛОЖНЕНИЯ Оперативна смъртност - 1. 6% (от 0– 5%). Честота на инсуфициенция на анастомозата - 10. 5% (от 0– 48. 4%). Тънкочревна обструкция – 4. 2% (от 2 до 6. 7%). Хеморагия – 2. 6% (от 1. 2 до 4. 1%). Редукция на аналния тонус при 58% от болните, които се възстановява до задоволителни нива на континентност при 82%. • * Tilney H. Extending the horizons of restorative rectal surgery: intersphincteric resection for low rectal cancer. Colorectal Disease, 10, 3– 16

ОНКОЛОГИЧНИ РЕЗУЛТАТИ Честота на локални рецидиви - 9. 5% (от 0– 31%). * Пет-годишна преживяемост - 81. 5%. * Прогресия на заболяването – 9. 3% (от 4 до 14. 3%)* * Hohenberger W, The influence of abdomino-peranal (intersphincteric) resection of lower third rectal carcinoma on the rates of sphincter preservation and locoregional recurrence. Colorectal Dis 2006; 8: 23– 33.

Множество изследвания върху качеството на живот при болни след ИСР, сравнени с болни след АПР показват несравнимо по-високи рейтинги. * Оказва се, че наличието или отсъствието на дефинитивна колостома, осбено при болни във средната възрастова група, основния критерии, влияещ върху качеството на живот при радикално оперирани болни. * Hohenberger W, The influence of abdomino-peranal (intersphincteric) resection of lower third rectal carcinoma on the rates of sphincter preservation and locoregional recurrence. Colorectal Dis 2006; 8: 23– 33.

ФУНКЦИОНАЛНИ РЕЗУЛТАТИ В проучване от 2006 г се съобщават много добри функционални резултати, по отношение на континентността:

ОСОБЕНОСТИ НА ХИРУРГИЧНА ТЕХНИКА: E. Rullier, Sphincter-Saving Resection for All Rectal Carcinomas The End of the 2 -cm Distal Rule Annals of Surgery • Volume 241, Number 3, March 2005

ОСОБЕНОСТИ НА ХИРУРГИЧНА ТЕХНИКА: Нашият метода колектив на предпочита лапароскопска интерсфинктерна лапароскопоско резекция – отпрепариране на периректалните тъкани, трансректално интерсфинктерна резекция със налагане на ръчна коло-анална анастомоза. E. Rullier, Sphincter-Saving Resection for All Rectal Carcinomas The End of the 2 -cm Distal Rule Annals of Surgery • Volume 241, Number 3, March 2005

ОСОБЕНОСТИ НА ХИРУРГИЧНА ТЕХНИКА: лапароскопски достъп с 4 троакарни порта. лапароскопско пълно мобилизиране на ректум и сигма, с извършване на лапароскопска ТМЕ.

ОСОБЕНОСТИ НА ХИРУРГИЧНА ТЕХНИКА: постигане на план чрез перинеален достъпза извършване на интерсфинктерна дисекция. инцизия на 0. 5 см под дентатната линия. пълна или частична ексцизия на вътрешния анален сфинктер.

ОСОБЕНОСТИ НА ХИРУРГИЧНА ТЕХНИКА: гефрирно изследване на проби от дисталната резекционна линия. * възстановяване на пасажа чрез ръчна коло-анална анастомоза. • * Park JG, Colonic J-pouch anal anastomosis after ultralow anterior resection • with upper sphincter excision for low-lying rectal cancer. World J Gastroenterol 2005; 11: 2570– 3.

Функционалните резултати са сравними с тези при ниска предна резекция с апаратна анастомоза. Броят на болни с инсуфициенция на анастомозата е приемлив, онкологичните резултати показват целесъобразността на метода. • * Tilney H. Extending the horizons of restorative rectal surgery: intersphincteric resection for low rectal cancer. Colorectal Disease, 10, 3– 16

Процентът на локалните рецидиви може редуциран да бъде посредством приложение на нео-адювантна терапия, но това влошава функционалните резултати. * * Mohiuddin M, High-dose preoperative radiation and the challenge of sphincter-preservation surgery for cancer of the distal 2 cm of the rectum. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998; 40: 569– 74.

Ултра-ниската предна резекция, извършена чрез интер-сфинктерна резекция с частична или пълна ексцизия на вътрешния анален сфинктер с анална анастомоза, алтернатива “ръчна” на перинеалната колое абдоминоекстирпация при нисък рак на ректума. Запазването на нормалният пасаж е основен критерии, осигуряващ резекция. предимство на метода на интер-сфинктерна

Метода на интерсфинктерната резекция модифицира концепцията на сфинктерозапазването при резекции рак. на ректален Дилемата е за извършване на сфинктеро-запазваща операция – предна или интерсфинктерна резекция или сфинктеро-незапазваща операция – екстирпация. * * E. Rullier, Sphincter-Saving Resection for All Rectal Carcinomas The End of the 2 -cm Distal Rule Annals of Surgery • Volume 241, Number 3, March 2005

разстоянието до linea anocutanea, а от инфилтрацията на външния анален сфинктер. * * E. Rullier, Sphincter-Saving Resection for All Rectal Carcinomas The End of the 2 -cm Distal Rule Annals of Surgery • Volume 241, Number 3, March 2005

РЕЗУЛТАТИ

РЕЗУЛТАТИ При тези 11 болни, с нисък тумор на ректума (отстояние от linea dentata под 3 см) бе избегнато извършването на абдоминоперинеалнарезекция с извеждане на дефинитивна колостома. Не бе наблюдавана периоперативна смъртност.

РЕЗУЛТАТИ Следоперативни усложнения: Инсуфициенция на анастомозата - 1 болен (11%), Стриктура – 0 болни Кървене – 0 болни Постоперативен илеус - 1 болен (11%) Перитонит – 0 болни

БОЛНИ Оперативнно време (мин) Лапароскопска Конвенционална интерсфинктерна резекция n - 5 болни n – 6 болни Болничен престой (дни) 190. 3 (180 – 221) 95 (25 – 150) 24 (20 – 36) 3. 9 (2. 20 -5. 20 6. 9 (6 -9) Усложнения 0 (0%) Кръвозагуба (ml) Следоперативно захранване (hr) Аналгетици 175, 4 (140 -210) 360 (105 -640) 72 (58 - 96) 52. 34 (35. 6 -80. 0) 9. 7 (8 -13) 1 (18%)

СЛУЧАЙ ОТ ПРАКТИКАТА Представяме случай на 57 г пациент с нисък тумор на ректума T 2 N 0 M 0, на отстояние 1. 2 см от дентатната линия, с ниска туморна агресия, установена предоперативно посредством панел от молекулни маркери. Болният бе обсъден и лапароскопска резекция. предложен за интерсфинктерна

СЛУЧАЙ ОТ ПРАКТИКАТА Ранни следоперативни резултати: Следоперативен болничен престой – 6 дни. Наличие на флатуленция – 2 -ри ден. Наличие на дефекация – 4 -ти ден. Изваждане на дренове – 4 -ти ден.

СЛУЧАЙ ОТ ПРАКТИКАТА Късни следоперативни резултати: прегледи на 14 и 30 ден Не се наблюдават хирургични усложнения общава лният задоволителна континентност. анкета болният постига 76% скор.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Публикуваните данни сочат, че свръхниската резекция, предна включваща интерсфинктерна дисекция и частична ексцизия на вътрешния анален сфинктер с ръчна колоанална анастомоза, предлага алтернатива на АПЕР при някои пациенти.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Пациентите трябва да бъдат информирани, че резултатите ще са по-лоши в сравнение с предна резекция. Честотата на инсуфициенция на анастомозата е допустима, както и резултати. онкологичните Препоръчва се внимателен подбор на случаи с предоперативна оценка на аноректалната функция.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Честотата на рецидиви може локални да се подобри с приложението на неоадювантна химиотерапия, въпреки че може да има негативен ефект върху постоперативната функция.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Процедурата е приложима и има добри резултати при лечението ректални на ниски заболявания, като предлага запазване на аналната функция.

ЗАПОВЯДАЙТЕ НА КОНФЕРЕНЦИЯТА ПО КОЛОПРОКТОЛОГИЯ, ВАРНА, ОКТОМВРИ 2011 37