Лапароскопия в гинекологии История и перспективы развития Оборудование

Лапароскопия в гинекологии. История и перспективы развития. Оборудование и инструменты.

История лапароскопической хирургии. 1806 Филипп Боццини (Франкфурт) осмотр мочеиспускательного канала 9 мая 1879 года Макс Нитце( Германия) на заседании Общества венских врачей проведена цистоскопия. 1880 год Томас Эдисон(США) изобретение лампы накаливания - новая веха в создании эндоскопов. 19 апреля 1901 года профессор Д. О. Отт. (Россия) На заседании Петербургского акушерско-гинекологического общества выступил с докладом "Освещение брюшной полости (ventroscopia) как метод при влагалищном чревосечении".

23 сентября 1901 г. Георг Келлинг( Дрезден) на 73 съезде немецких натуралистов и врачей в Гамбурге автор продемонстрировал "целиоскопию" – он заполнял брюшную полость живой собаки воздухом и вводил в нее цистоскоп Нитце с целью осмотра внутренних органов. 1905 г. Х. К. Якобеус (Швеция) применил у человека предварительное введение троакара для создания пневмоперитонеума с последующим введением цистоскопа. Ему принадлежит лапароскопическое описание цирротических изменений печени, метастазов рака и туберкулезного перитонита. 1911 г. Бертрам Бертхайм(США) провел первую диагностическую лапароскопию в Соединенных Штатах

1914 г. Рокавилла (Roccavila) впервые использовал для освещения брюшной полости внешний источник света. 1929 г. Х. Кальк (Германия) внедрение системы линз косого (35 -градусного) обзора сделало лапароскопию распространенным средством диагностического исследования. Им сделаны первые лапароскопические фото(1935). 1938 г. Янош Вересс (Венгрия) была разработана специальная игла для создания лечебного пневмоторакса (как средство лечения туберкулеза в период доантибиотиковой эры). 1941 г. Пауэрс и Бернес(США) предложили использование высокочастотной электрокоагуляции в лапароскопии 1952 г. Форрестье, Гладю и Вальмьер(Франция) воспользовались кварцевым стержнем для эффективной передачи света от проксимального к дистальному концу эндоскопа. Хопкинс и Капани (Великобритания) внедрили в эндоскопию волоконнооптическую технологию по лапароскопической урологии.

1963 г. Профессор Курт Земм (Германия) разработал и применил автоматическое устройство для инсуфляции с целью динамического контроля внутрибрюшного давления и потока газа 1976 г. Кортези с соавторами диагностическая лапароскопия для определения положения яичек у взрослого пациента с двухсторонним абдоминальным крипторхизмом. 1977 г. Yuzpe впервые применил телекамеру при лапароскопических операциях на органах малого таза 1987 г. Филипп Муре(Франция) впервые в клинике выполнил лапароскопическую холецистэктомию. 1991 г. Clayman(США) первая лапароскопическая нефрэктомия 1992 г. Scheussler и др. провели 2 лапароскопические ретропубикальные операции по удалению предстательной железы 1993 г. Ralph V. Clayman (США) Первая монография

1901 г. Д. О. Отт: идея осмотра органов брюшной полости с помощью введения в нее осветительного прибора – вентроскопия. Применение данной методики при влагалищных операциях. 1907 г. Г. П. Серёжников и В. Л. Якобсон сообщили о применении вентроскопии с целью диагностики внематочной беременности, туберкулеза гениталий, о возможности каутеризации спаек в малом тазу.

В настоящее время принята следующая терминология: 1) Лапароскопия (перитонеоскопия) – осмотр органов брюшной полости с помощью эндоскопа, введенного через переднюю брюшную стенку. 2) Кульдоскопия – осмотр органов брюшной полости с помощью эндоскопа, введенного через задний свод влагалища.

1944 г. А. Декер: осмотр органов малого таза путем кульдоскопии. Сторонники кульдоскопии видели преимущества этого метода в отсутствии создания искусственного пневмоперитонеума (ПП), в уменьшении риска инфицирования. Кроме этого, при использовании кульдоскопии возможно ранение кишечника, но в экстраперитонеальном отделе прямой кишки, что менее опасно, чем повреждение кишечника во время лапароскопии.

На основании сравнительной оценки кульдоскопии и лапароскопии было определено, что возможности Л шире как в диагностике, так и при оперативном вмешательстве. Л позволяет получить более полный обзор органов малого таза. Вероятно, этим и обусловлено большое количество диагностических ошибок при К.

В 1965 и 1972 гг. вышли монографии И. М. Грязновой, обобщившие опыт использования эндоскопии в гинекологии. В 60 -70 гг. была отмечена важная роль лапароскопии в диагностике опухолей яичников в связи с возможностью проведения биопсии. Использование эндоскопических методов при затруднении в диагностике эктопической беременности, для выявления причин как трубного, так и перитонеального бесплодия.

В 70 гг. использование лапароскопической хромосальпингоскопии. Важным этапом в развитии эндоскопии стало использование ее в диагностике острой хирургической и гинекологической патологии. В 70 -80 гг. началось широкое внедрение эндоскопических методов исследования в клиническую практику: биопсия, рассечение спаек и сальпинготомия; пересечение и клипирование маточных труб с целью стерилизации, дренирование брюшной полости при острых воспалительных процессах гениталий.

Интересен опыт применения лапароскопии при раке яичников I-II стадии (В. Пивер, 1977 г. ): у 35% больных в сывах, полученных при лапароскопии из полости малого таза, были выявлены злокачественные клетки. Хотя макроскопических признаков метастазирования опухолей не было.

Первое сообщение об успешно выполненной тубэктомии лапароскопическим доступом принадлежит Шапиро и соав. 1973 г. В 80 -х годах стали успешно переходить от диагностической лапароскопии к оперативной. В нашей стране опыт применения лапароскопии в гинекологии был обобщен в 1977 г. в монографии Г. М. Савельевой.

1986 г. - новая эпоха развития эндоскопической хирургии: создание видеокамеры с высоким разрешением, работающей на микросхемах, и возможность увеличения изображения в несколько десятков раз. Были разработаны методы гемостаза при лапароскопических операциях: наложение швов, электрокоагуляция, применение лазера.

Х. Рич 1989 г. – выполнение гистерэктомии лапароскопическим доступом. В 1990 г. М. Канис была осуществлена первая лапароскопическая радикальная гистерэктомия с удалением региональных лимфоузлов при РШМ Iа стадии. В России первое сообщение о лапароскопически выполненной гистерэктомии появилось в 1993 г.

1991 г. К. Земм предложил морцеллятор, позволяющий непосредственно в брюшной полости измельчит отсеченный препарат с последующим его извлечением.

Важным для развития лапароскопической хирургии стало создание центров обучения методам эндоскопии в гинекологии. В Европе они были организованы в клиниках профессора М. Бруа (Франция) и профессора К. Земма (Германия).

Усовершенствование лапароскопической хирургии: 1. Получение трехмерного изображения на мониторе. 2. Создание перчаток со специальными прессорными датчиками. 3. Усовершенствование инструментов с увеличением объема движений – артикуляционные. 4. Создание хирургического пульта, совмещающего данные о состоянии органов брюшной полости на текущий момент с данными, полученными при КТ и МРТ. 5. Создание роботов.

Оборудование и инструменты.

Эндохирургический комплекс

Оптическая система Технические параметры: Диаметр инструмента может быть 10, 5 мм и менее. 2. Входной угол зрения- угол, в пределах которого лапароскоп передает входное изображение на видеокамеру (в среднем 80º). 3. Направление оси зрения – 0º, 30º, 45º, 75º. Если ось зрения составляет 0º, то лапароскоп называется торцевым. 1.

Видеокамера Высококачественная камера имеет минимальную массу, обладает высоким разрешением, способностью передавать мельчайшие нюансы хирургических объектов и высокой чувствительностью, позволяющей работать с источниками света малой мощности.

Эндоскопическая видеокамера обеспечивает: естественную цветопередачу; высокую четкость изображения; оперативную настройку антибликовой системы при смене эндоскопа; возможность оперативной регулировки цветового тона; автоматическую установку баланса белого; автоматическую регулировку освещенности; запоминание параметров настройки при выключении; возможность газовой и жидкостной стерилизации оптической и телевизионной головки; герметичные оптические головки серии ОГЛ-15 В и механические адаптеры позволяют использовать при работе с видеокамерой любые типы жестких и гибких эндоскопов отечественного и импортного производства.

Практически все современные видеокамеры и лапароскопы водонепроницаемы, что позволяет проводить их стерилизацию в растворах «Сайдекс» и «Веркон» . Нельзя применять для стерилизации видеокамер сухожаровой шкаф, так как при этом могут произойти их разгерметизация и выход из строя электроники и оптики. Наиболее простой способ соблюдения асептики при работе с видеокамерой – помещение ее перед операцией в стерильный матерчатый чехол.

Двухмиллиметровый эндоскоп. Немаловажное преимущество его применения – возможность проведения диагностических процедур (осмотр матки, труб, яичников и т. д. ) под местной анестезией с использованием для введения лишь иглы Вереша.

Источник света. Свет в полость подают через лапароскоп, с которым источник света связан гибким световодом, представляющим собой сотни тонких стеклянных волокон, находящихся в общей оболочке.

Источник света в осветителе - лампа. Наиболее дешева и доступна галогеновая лампа. Недостатки- малый ресурс работы (не более 100 ч) и желто-красный спектр излучения. Имеет в спектре излучения мощную инфракрасную составляющую, способную без применения специальных фильтров вызвать ожог тканей при достаточно близком контакте лапароскопа с внутренними органами.

Более перспективный осветитель – прибор с ксеноновой лампой, которая имеет спектр излучения, приближающийся к естественному солнечному. Ее ресурс и надежность – до 1000 ч.

В источниках света стали применять металлогалоидные лампы. Преимущества: более согласованный световой спектр, практически лишенный инфракрасной составляющей; меньшая стоимость эксплуатации, длительный срок службы (до 4000 ч) и высокий КПД.

Инсуффлятор Прибор, обеспечивающий подачу газа в брюшную полость для создания необходимого пространства и поддерживающий заданное давление при проведении операции.

Для оперативной лапароскопии необходим мощный инсуффлятор со скоростью подачи газа не менее 9 л/мин. При проведении сложных операций с большим объемом вмешательства (ампутация, экстирпация матки) необходим более мощный инсуффлятор со скоростью подачи газа 15 л/мин.

Система аспирации-ирригации. Аквапуратор – прибор с мощными и регулируемыми подачей и вакуумным отсасыванием стерильной жидкости.

Электрохирургический аппарат Радиочастотная электрическая энергия – идеальный источник для рассечения тканей и обеспечения гемостаза. Прибор для получения высокочастотных импульсов - электрохирургический генератор (ЭХГ) или электронож.

Современный электронож способен работать в моно- и биполярном режимах, имеет достаточно большую мощность (не менее 200 Вт) и развитую систему сигнализации, предотвращающую поражение пациентки и хирурга при проведении эндохирургических вмешательств.

В монополярном режиме работы ЭХГ электрическая энергия проходит от электрода хирурга через все тело больного к электроду пациента. Биполярный режим работы предусматривает наличие специальных биполярных инструментов. В этом случае радиочастотная электрическая энергия выделяется между браншами-электродами инструмента. Это позволяет воздейсвовать на ткани локально, безопасно и с меньшими энергетическими затратами (50 -100 Вт).

Видеомонитор - устройство для восприятия видеоинформации, последнее звено в передаче изображения. Медицинский монитор: разрешающая способность 500 -600 ТВЛ, надежная электрозащита. В эндохирургии предпочтителен монитор с размером диагонали 21 дюйм.

Видеомагнитофон - устройство для записи, долговременного хранения и просмотра видеоизображений. Каждый хирург должен записывать свои операции, особенно на этапе освоения того или иного вмешательства. Это позволяет совершенствовать операционную технику, дает возможность коллективно анализировать ошибки и неточности.

Инструменты 1. Доступа. 2. Для манипуляций.

Инструменты доступа. Троакары; Торакопорты; Расширители ран и переходники; Гильзы для мониторинга (канюли для динамической лапароскопии); Троакар для кольпотомии; Инструменты для наложения ПП (игла Вереша).

Троакары Предназначены для обеспечения доступа к операционному полю и создания оперативного пространства. Для прокола стенок полостей внутрь троакарной трубки вставляют стилет.

Игла Вереша. Служит для наложения первичного пневмоперитонеума (ПП) с целью создания воздушной подушки и безопасного введения первого троакара в брюшную полость.

Инструменты для манипуляций. Зажимы; Захваты; Ножницы; Электроды; Клипаторы; Степлеры; Инструменты для наложения узлов, швов; Вспомогательные инструменты.

Зажимы. Предназначены для захвата, удержания органов и тканей при выполнении вмешательств, тракции и противотракции, извлечении препарата.

Захваты – диссектор, анатомический захват, биполярные щипцы. Не имеют кремальеры и представляют собой электрод хирурга. Ножницы разделяют по рабочей части губок на прямые, изогнутые и клювовидные. Электроды хирурга. Клипаторы служат для наложения клипс диаметром от 3 до 10 мм. Инструменты для наложения узлов, швов; сшивающие аппараты. Вспомогательные инструменты: аспираторирригатор, ретрактор, щипцы и иглы для биопсии, ранорасширители, манипуляторы, маточная канюля.

Обработка и стерилизация 1. Механическая очистка. 2. Дезинфекция. Не рекомендуются средства, вызывающие коррозию металла: перекись водорода, хлорсодержащие средства, «Пливасепт» . 3. Предстерилизационная очистка. 4. Стерилизация. Следует помнить, что долговечность инструментов во многом зависит от соблюдения правил их обработки.