Лабораторный алгоритм в диагностике заболеваний щитовидной железы Радзивил

Лабораторный алгоритм в диагностике заболеваний щитовидной железы Радзивил Т. Т.

Гормоны щитовидной железы Тироксин (Т 4), секретируется 90 мкг n Трийодтиронин (Т 3), секретируется 10 мкг n Кальцитонин n Тиреоглобулин (ТГ) Период полувыведения Т 4 из плазмы 7 дней, Т 3 – 8 -10 часов n

Гормонсвязывающие белки (менее 1% гормонов находятся в свободном состоянии) тироксинсвязывающим глобулином (ТСГ) n тироксинсвязывающим преальбумином (ТСПА) n альбумином n

Факторы, влияющие на уровень тироксинсвязывающего глобулина Повышение Снижение Беременность Нефротический синдром Максимальный уровень на первом году жизни Цирроз печени Вирусный гепатит Акромегалия Наследственно обусловленное усиление биосинтеза этого белка Дефицит эстрогенов Врождённый дефицит ТСГ

Факторы, влияющие на связывание Т 3 и Т 4 с тироксинсвязывающим глобулином (Е. П. Гитель, Г. А. Мельниченко, 1999) Повышение связывания Снижение связывания Беременность Возраст старше 60 лет Период новорождённости Гиперандрогения Эстрогены и гиперэстрогенные состояния Оральные контрацептивы Терапия большими дозами глюкокортикоидов Лекарственные препараты: томоксифен Акромегалия Большие коллагенозы Нефротический синдром Все виды гепатитов Генетические факторы ВИЧ-инфекция

Тироксинсвязывающий преальбумин (ТСПА) - транстиретин ТСПА связывает 15% Т 4 и 5% Т 3 n ТСПА связывает витамин А n Тяжёлые нетиреоидные заболевания, голодание сопровождаются значительным падением ТСПА в сыворотке n

Тироксинсвязывающий преальбумин (ТСПА) - транстиретин n ТСПА используется для высокочувствительного измерения качества питания – он быстрее реагирует на изменения, чем трансферрин или альбумин из-за короткого периода полураспада в 1 -2 дня

Функции гормонов щитовидной железы Т 3 и Т 4 повышение потребления кислорода тканями стимулирование синтеза белков воздействие на рост и дифференцировку клеток влияние на метаболизм углеводов, липидов, витаминов влияние на процессы в

Схема регуляции гормонов щитовидной железы Гипоталамус стимуляция ТТГ-РГ передняя доля гипофиза стимуляция ТТГ щитовидная железа Т 4 Т 3

Показатели, характеризующие функцию щитовидной железы Тест Единицы измерения Референтный интервал %CV индивидуаль ный с. Т 4 с. Т 3 ТТГ Пмоль/л м. МЕ/л 9 - 23 3, 5 – 7, 7 0, 2 – 3, 8 9, 5 7, 9 19, 7

1. Свободная фракция Т 4 (с. Т 4) составляет 0, 03 – 0, 04% от общего тироксина (Т 4) 2. Свободная фракция Т 3 (с. Т 3) составляет 0, 3 – 0, 4% от общего трийодтиронина (Т 3)

Алгоритм определения функции ЩЖ n Определение тиреотропного гормона (ТТГ) n Определение с. Т 4 n Определение с. Т 3 Исследование проводится высокочувствительным методом

Функции тиреотропного гормона (ТТГ) n воздействие на транспорт йода в ЩЗ n синтез тиреоглобулина n синтез тиреоидных гормонов высвобождение Т 3 и Т 4 из ЩЖ n

Классификация 1. Синдром гипертиреоза (повышенная функция) * повышенная продукция гормонов ЩЖ (ДТЗ, АИТ, гиперпродукция ТТГ, резистентность тиреотрофов к ТТГ). * продукция гормон вне ЩЖ (метастазы рака ЩЖ, struma ovarii) * отсутствие гиперпродукции гормонов ЩЖ (передозировка препаратов гормонов ЩЖ, гиперчувствительность тканей к гормонам ЩЖ)

Классификация (продолжение) 2. Синдром гипотиреоза (сниженная активность) * первичный гипотиреоз (врождённый, уменьшение количества функционирующей ткани ЩЖ, нарушение синтеза гормонов) * гипотиреоз центрального генеза (гипофизарный – вторичный, гипоталамический - третичный) * периферический гипотиреоз (нарушение транспорта, метаболизма и действия тиреоидных гормонов)

Классификация (продолжение) 3. Заболевания без нарушения функции ЩЖ * эутиреоидный зоб * тиреоидная неоплазия * тиреоидиты

Интерпретация результатов анализа ТТГ Уровень ТТГ(м. МЕ/л) Ниже 0, 2 Диагноз Гипертиреоз при повышенных концентрациях св. Т 4 или св. Т 3 0, 2 – 4, 0 Эутиреоз. Могут функциональные ЩЖ 5, 0 – 10, 0 Выше нормы. Гипотиреоз, латентная форма, опухоли гипофиза, продуцирующие ТТГ Выше 10, 0 проявляться нарушения Первичный гипотиреоз, опухоли гипофиза, продуцирующие ТТГ

Интерпретация результатов анализа Т 3 Уровень Т 3 или FT 3 Диагноз В норме Эутиреоз, скрытые функциональные дефекты, гипотиреоз, компенсируемый повышенным превращением Т 4 в Т 3 Повышенный Гипертиреоз, нарушение связывающей ёмкости белков (FT 3 в норме), приём лекарств, содержащих трийодтиронин Пониженный Гипотиреоз, длительная тиреостатическая терапия, хронические тяжёлые заболевания

Интерпретация результатов анализа Т 4 Уровень Т 4 или FT 4 В норме Повышенный Пониженный Диагноз Нормальная функция ЩЖ, эндемический зоб, заместительная терапия, скрытая форма гипертиреоза Гипертиреоз, Базедова болезнь, подавляющая терапия, опухоли гипофиза Гипотиреоз, тиреостатическая терапия, дефицит йода, вторичный (гипофизарный) гипотиреоз

Причины расхождений избыточная терапия тироксином приводит к снижению ТТГ при нормальном свободном Т 4 n приём трийодтиронина, когда ТТГ снижен при нормальном свободном Т 4 n недостаточная терапия гормонами ЩЖ, когда уровень ТТГ повышен при нормальном свободном Т 4 n n внетиреоидная патология n ТТГ-секретирующие опухоли тотальная резистентность тканей к гормонам ЩЖ, когда уровни ТТГ и свободного. Т 4 повышены при клиническом эутиреозе n

Этиология синдрома низкого Т 3 (Low syndrome) 1. системные нетиреоидные заболевания n острые и хронические инфекции n злокачественные новообразования n болезни печени, почек, сердца n коматозные состояния

Этиология синдрома низкого Т 3 (продолжение) 2. Калорийно-энергетическая недостаточность n n n голодание психогенная анорексия синдром мальабсорбции ожоги гипертермия послеоперационный период

Факторы, учитываемые при проведении иммунохимических анализов на гормоны n n n используется сыворотка или гепаринизированная плазма Сыворотка стабильна в течение нескольких недель при условии хранения 4 -8 градусов С мутные пробы должны быть отцентрифугированы измерение гормонов в утренние часы в ранние сроки беременности концентрации св. Т 4 и св. Т 3 повышаются, а концентрация ТТГ снижается лекарственные препараты такие как амидарон, салицилаты влияют на результаты измерений св. Т 3 и св. Т 4.

Интерпретация тиреоидного статуса при нормальной концентрации ТТГ Т 3 и Т 4 норма эутиреоз Изолированное изменение Т 3 Изолированное изменение Т 4 повышение снижение Компенсаторна я реакция на дефицит йода Синдром низкого Т 3 Эутиреоз без зоба Вторичный гипотиреоз (2 варианта)

Интерпретация тиреоидного статуса при сниженной концентрации ТТГ Т 3 и Т 4 в норме Т 3 и Т 4 повышены Первичный тиреотоксикоз Субклинический Манифестный Т 3 и Т 4 понижены Центральный гипотиреоз 1. Вторичный 2. Третичный

Интерпретация тиреоидного статуса при повышенной концентрации ТТГ Т 3 и Т 4 в норме или Т 3 повышен, а Т 4 в норме или снижен Т 4 и/или Т 3 снижены Первичный гипотиреоз субклинический манифестный Т 4 и /или Т 3 повышены Центральный тиреотоксикоз Вторичный (гипофизарный) Третичный (гипоталамический) Синдром резистентности к тиреоидным гормонам Генерализованная нечувствительность рецепторов

Диагностика аутоиммунных заболеваний ЩЖ (АИЗ ЩЖ) n Антитела к тиреоглобулину (АТ ТГ) n Антитела к тиреоидной пероксидазе (АТ ТПО) n Антитела к рецептору ТТГ (АТ ТТГ-RP)

Показания к определению тиреоглобулина (ТГ) карцинома ЩЖ n выявление рецидивов и метастазов карциномы ЩЖ n мониторинг больных с карциномой ЩЖ n метастазы в лёгкие и кости неясного происхождения n Нормальные значения ТГ - < 60 мкг/л (от 0 до 35 -50 мкг/л).

Факторы, влияющие на уровень ТГ n он выше у больных, у которых карцинома накапливает радиоактивный йод; n у больных с недифференцированным раком ЩЖ уровень ТГ в крови не повышается; n проведение пункционной биопсии ЩЖ или иные травматические манипуляции со ЩЖ повышают уровень ТГ; высокий уровень маркёра сохраняется 2 -3 недели после проведения манипуляций

Распространённость антитиреоидных антител при заболеваниях ЩЖ Заболевание Антитела к ТРО и ТГ (частота - %) Антитела к ТТГ – рецептору (частота %) Зоб Хасимото 99 – 100 0 Первичная микседема 60 – 90 10 – 20 ДТЗ 70 – ТПО, 40 – Тг 70 – 80 Хаси-Токсикоз 100 Диффузный или узловой нетоксический зоб 20 – 25 0 Узловой токсический зоб 20 – 35 0 Рак ЩЖ 20 – 35 0 Здоровые лица Варьирует с возрастом 0

Показаниями к проведению анализов на определение аутоантител к ТПО n n Абсолютные показания: Диагностика болезни Грейвса Диагностика АИТ при первичном гипотиреозе Прогноз риска гипотиреоза при изолированном повышении ТТГ Прогноз послеродового тиреоидита у женщин из группы высокого риска

Показаниями к проведению анализов на определение аутоантител к ТПО n n n Относительные показания: Дифф. диагноз аутоиммунного тиреоидита при транзиторном тиреотоксикозе Диагностика АИТ при эутиреоидном диффузном или узловом зобе Прогноз гипотиреоза у лиц в группе высокого риска

Показаниями к проведению анализов на определение аутоантител к ТТгрецепторам (ТТГ-RP) Абсолютные показания: n Дифф. диагноз послеродового тиреоидита и болезни Грейвса при послеродовом тиреотоксикозе

Показаниями к проведению анализов на определение аутоантител к ТТГрецепторам Относительные показания: n n Диагностика эутиреоидной офтальмопатии Грейвса Расчёт длительности терапии и риска рецидива у пациентов, получающих терапию по поводу БГ (особенно у детей)

Кальцитонин Показания: n n Диагностика медуллярного рака ЩЖ Выявление рецидивов и метастазов рака ЩЖ Мониторинг больных с раком ЩЖ Скрининг членов семьи больных этим видом рака (20% случаев этой формы рака имеют семейный характер)

Медико-социальное и экономическое значение йодного дефицита в России состоит в существенной потере интеллектуального, образовательного и профессионального потенциала нации

Эндемический зоб и другие заболевания, вызванные дефицитом йода, представляют собой важную медикосоциальную проблему. В результате прекращения профилактических мероприятий в последние годы отмечается явная тенденция к увеличению йодного дефицита

Недостаточное поступление йода вызывает: Снижение синтеза Т 4 и Т 3, увеличение секреции ТТГ n В ЩЖ происходит ускорение утилизации эндогенного йода, нарастание массы ЩЖ n Формирование зоба n Гипотиреоз, нарушение умственного и физического развития n

В диагностике ЙДЗ следует выделить два аспекта: Оценку эпидемиологии (распространенности) ЙДЗ в стране в целом и ее отдельных регионах с целью планирования профилактических и лечебных мероприятий и оценки их эффективности n выявление клинических признаков ЙДЗ у конкретного пациента n

Эпидемиологические критерии оценки степени тяжести йоддефицитных состояний * — Для оценки степени зоба используется классификация ВОЗ, 1994 г.

Влияние величины потребления йода на характер патологии щитовидной железы ДЕФИЦИТ ЙОДА (В России среднее потребление йода составляет 40 -80 мкг/сутки) v v высокая частота диффузного и узлового зоба доля аутоиммунной патологии ЩЖ сравнительно невелика выше частота низкодифференцированных форм рака ЩЖ высокое накопление радиоактивного йода (60 -80 %) ИЗБЫТОК ЙОДА (потребление йода в США составляет 40 -80 мкг/сутки, Японии — 1500 мкг/сутки) v v низкая частота диффузного и узлового зоба доля аутоиммунной патологии ЩЖ несколько повышена ниже частота низкодифференцированных форм рака ЩЖ более низкое накопление радиоактивного йода (10 -30 %)

Для удовлетворения потребности организма в йоде, рекомендуются следующие нормы его ежедневного потребления, предложенные ВОЗ в 1996 году: 50 мкг для детей грудного возраста (первые 12 месяцев) n 90 мкг для детей младшего возраста (от 2 до 6 лет) n 120 мкг для детей школьного возраста (от 7 до 12 лет) n n 150 мкг для взрослых (от 12 лет и старше)

Йодная профилактика глазами врачей: восприятие и факты ВОСПРИЯТИЕ ФАКТЫ Зоб - наиболее типичное проявление дефицита йода Дефицит йода обуславливает гипотиреоз и связанные с ним нарушения интеллектуального и физического здоровья Иодированная соль - лечебный продукт; его применяют по показаниям Иодированная соль - профилактический продукт, который ПОКАЗАН ПРАКТИЧЕСКИ ВСЕМ Иодированная соль не пригодна для консервирования, она меняет цвет и запах продуктов Содержание йода в соли столь мало, что не может оказывать влияние на качество блюд и консервирование Перепонки грецкого ореха (хурма, фейхоа и т. п. ) содержат много йода Содержание йода в этих продуктах незначительно, для профилактики они не пригодны Для профилактики йодного дефицита следует использовать морскую капусту Экзотические продукты питания не могут быть надежным способом профилактики Цена на йодированную соль слишком велика Разница в цене между йодированной и нейодированной солью - это очень умеренная плата за свое здоровье и здоровье детей Потребление йодированной соли (хлеба) может привести к избытку йода в организме, аллергическим реакциям Нормативы содержания йода в соли рассчитаны на покрытие физиологической потребности организма в этом микроэлементе Для профилактики йодного дефицита можно использовать спиртовую йодную настойку и раствор Люголя Количество йода в этих препаратах слишком велико. Для профилактики необходимо использовать препараты с физиологическим содержанием йода Повышение потребления йода способно индуцировать аутоиммунную патологию щитовидной железы При потреблении физиологического количества йода риск развития аутоиммунных заболеваний не увеличивается

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ВРОЖДЕННОГО ГИПОТИРЕОЗА В РАЗЛИЧНЫХ СТРАНАХ ПО ДАННЫМ НЕОНАТАЛЬНОГО СКРИНИНГА

Наиболее типичными признаками заболевания в ранний постнатальный период являются • переношенная беременность (более 40 недель); • большая масса тела при рождении (более 3. 500 гр. ); • отечное лицо, губы, веки, полуоткрытый рот с широким, «распластанным» языком; • локализованные отеки в виде плотных «подушечек» в надключичных ямках, тыльных поверхностях кистей, стоп; • признаки незрелости при доношенной по сроку беременности; • низкий, грубый голос при плаче, крике;

В дальнейшем (на 3 -4 месяце жизни), если не начато лечение, появляются другие клинические симптомы заболевания • сниженный аппетит, затруднения при глотании, • плохая прибавка в массе тела; • метеоризм, запоры; • сухость, бледность, шелушение кожных покровов; • гипотермия (холодные кисти, стопы); • ломкие, сухие, тусклые волосы; • мышечная гипотония

Группы риска новорожденных по развитию транзиторного гипотиреоза • Недоношенные дети • Новорожденные с низким весом при рождении, внутриутробной гипотрофией • Новорожденные с внутриутробными вируснобактериальными инфекциями • Новорожденные от матерей, получавших во время беременности тиреостатические препараты • Новорожденные от матерей с эндемическим зобом, не получавшим во время беременности йодную профилактику • Новорожденные от матерей с заболеваниями щитовидной железы (аутоиммунный тиреоидит, гипотиреоз)

Микседематозный кретинизм в Конго

"Между количеством гормона в крови и его эффектами на периферии не всегда стоит знак равенства"

Благодарю за внимание