ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ В НЕОТЛОЖНОЙ КАРДИОЛОГИИ РУК КДЛ

ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ В НЕОТЛОЖНОЙ КАРДИОЛОГИИ РУК. КДЛ Д. М. Н. ПОПОВА Н. В.

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЙ МИНИМАЛЬНЫЙ ПЕРЕЧЕНЬ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ ОКС §Тропонин Т или I - предпочтительный биомаркер для диагностики инфаркта миокарда §При невозможности определения тропонина допустимо измерение уровня креатинкиназы MB по массе. Для пациентов, поступивших в больницу в течение первых 6 -ти часов после начала приступа, кроме тропонина, можно измерить уровень «раннего» биомаркера миоглобина §Гемоголобин и гематокрит §Лейкоциты 2

Если первый результат анализа на тропонин отрицательный, его повторяют через 6 – 12 часов. При наличии клинических признаков продолжающейся ишемии и нормальных значениях тропонина анализ повторяют через 12 -24 часа. Для уточнения биохимического статуса пациента и с целью дифференциальной диагностики следует исследовать креатинин и его клиренс, глюкозу, электролиты (калий, натрий, магний), высокочувствительный. СРБ, ОАК с тромбоцитами, коагулограмму, агрегатограмму, Д-димер, натрийуретический пептид, тиреоидные гормоны и др. 3

Сократительный аппарат 4

Тропонины 5

Динамика выхода биомаркеров в кровь Уникальная специфичность и чувствительность: Показано, что почти у 30% больных, поступивших с болью в груди, без подъема сегмента ST на ЭКГ и без повышения уровня креатинкиназы CK-MB, в действительности был инфаркт миокарда, как показало измерение уровня тропонина (JACC and Circulation, 2002). 6

«Сердечный» маркер: CK-MB • Принимает участие в транспорте энергии, перенося фосфат с АТФ на креатин • Относительно специфичен для миокарда • Быстрее исчезает из кровотока, чем тропонин • Раньше рассматривался, как «золотой» стандарт 7

«Сердечный» маркер: CK-MB М Изофермент 19 q 13 Сердце Ск. мышцы 14 q 32 - - CK-MB В CK-ВB 25 -30 % 1 -3 % CK-MМ 70 % 98 % • Изофермент креатинкиназы (КФК) • Белок из двух субъединиц (по 42 000) 8

«Сердечный» маркер: миоглобин • Гем-содержащий белок скелетных мышц и миокарда (м. м. 17 500) • Осуществляет транспорт кислорода в мышцах • Быстро освобождается при повреждении мышц • Быстро выводится почками • Неспецифичен • Маркер исключения 9

РОЛЬ МАРКЕРОВ НЕКРОЗА Маркер Рост Возврат к норме Специфичность Миоглобин 1 -2 ч <24 ч CK-MB 3 -8 ч 2 -3 сут ± Тропонин 4 -6 ч 5 -7 сут + 10

Лаборатории должны производить определение сердечных маркеров в течение 1 часа, желательно за 30 и менее минут. Время считается от момента забора крови до получения результата врачом. В учреждениях, где лаборатория не обеспечивает круглосуточное измерение сердечных биомаркеров за время менее 1 часа, следует использовать POCT-анализаторы. 12

РОСТ–АНАЛИЗАТОРЫ (POINT-OF-CARE TESTING) Иммунофлюоресцентный анализатор AQT 90 FLEX компании «Radiometer» .

ИЗМЕРЯЕМЫЕ ПАРАМЕТРЫ • «Сердечные» маркеры • Миоглобин • Креатинкиназа-MB (CK-MB) • Тропонин I (Tn. I) • Натрийуретический пептид типа В (NT-pro. BNP) • Воспаление • C-реактивный белок (CRP) • Гемостаз • D-димер • Беременность • Хорионический гонадотропин (ß-h. CG) 1 4

Иммунохимический экспресс анализатор Кардиак Ридер ( Cardiac Reader ) Roche Diagnostics (Швейцария) Тропонин Т (диапазон 0, 1 -2, 0 нг/мл) Миоглобин (диапазон 30 -700 нг/мл) Д-димер (диапазон 1004000 нг/мл)

NT-pro. BNP / BNP NT-pro. BNP – Roche; BNP – Biosite 16

Физиология BNP 17

Уровень BNP при сердечной недостаточности Wieczorek SJ, Wu AH, Christenson R, et al. A rapid B-type natriuretic peptide assay accurately diagnoses left ventricular dysfunction and heart failure: a multicenter evaluation. Am Heart J 2002; 144: 834– 9. 18

Содержание натрийуретического пептида типа B больных с сердечной недостаточностью коррелирует с толерантностью к нагрузкам и имеет большее значение в определении выживаемости больных. В рекомендациях по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности Европейского общества кардиологов (2001) концентрации натрийуретических пептидов в сыворотке крови рекомендуется использовать в качестве критерия диагностики заболевания. Наличие сердечной недостаточности может быть исключено в 98% случаев при концентрации атриального натрийуретического пептида ниже 18, 1 пмоль/л (62, 6 пг/мл) и мозгового натрийуретического пептида типа В ниже 22, 2 пмоль/л (76, 8 пг/мл), для N-концевого промозгового натрийуретического пептида –ниже 80 пмоль/л. Динамика концентрации натрийуретических пептидов в крови - хороший показатель для оценки проводимой терапии (по уровню мозгового натрийуретического пептида типа В можно титровать дозу ингибиторов АПФ) и мониторинга течения болезни у пациентов с сердечной недостаточностью.

Эффективность использования тестов на NT-pro. BNP в приемном отделении Включение определения уровня NT-pro. BNP с алгоритм принятия решений при лечении больных с остро возникшей одышкой привело к: ü снижению числа серьезных осложнений в течение 60 -ти дней на 1, 6% ü снижению смертности после выписки на 1% ü снижению общих расходов на лечение на 9. 4% за счет: • снижения использования эхокардиографии на 58% • снижения продолжительности пребывания в госпитале на 12% снижения числа госпитализаций на 13% Siebert U, Januzzi JL Jr, Beinfeld MT, Cameron R, Gazelle GS. Cost-effectiveness of using Nterminal probrain natriuretic peptide to guide the diagnostic assessment and management of dyspneic patients in the emergency department. Am J Cardiol 2006; 98: 800– 5. 20

CRP – C-РЕАКТИВНЫЙ БЕЛОК (СРБ) CRP – белок острой фазы воспаления из семейства пентраксинов. Его концентрация быстро увеличивается, иногда в 10 000 раз, при воспалении и столь же быстро снижается при устранении причины воспаления. Связываясь с фосфохолином мембран бактерий, активирует комплемент, способствуя ее лизису.

ДВА ТЕСТА НА CRP – CRP И HSCRP Оба теста измеряют концентрацию CRP Обычный тест на CRP: Измеряет высокие концентрации CRP в крови Назначают для оценки степени системного воспаления при бактериальных или вирусных инфекциях, при хронических воспалительных заболеваниях Высокочувствительный тест hs. CRP test: Измеряет низкие концентрации CRP в крови Назначают практически здоровым людям для оценки риска ишемической болезни сердца

ДИАПАЗОН ИЗМЕРЕНИЙ CRP AQT 90 FLEX hs. CRP: 0, 1 mg/L - 50 mg/L 5 mg/L - 500 mg/L

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ УРОВНЯ CRP Значение CRP Примечание Низкий риск 3 -10 mg/L Оценка риска сердечнососудистых заболеваний Более 10 mg/L Инфекции Менее 50 – чаще вирусные Более 50 – чаще бактериальные Менее 1 mg/L 1, 0 -2, 9 mg/L Промежуточный риск В случае тяжелой нестабильной стенокардии такой уровень CRP – показатель повышенного риска приступов, инфаркта миокарда и смерти от ИБС

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ПАРАМЕТРЫ В ОЦЕНКЕ РИСКА ПРИ ОКС Смертность при повышении нескольких маркеров у пациентов с NSTEAC по данным исследования TACTICS-TIMI 18 (2000). 25

КОАГУЛОГРАММА

АТIII 12 АТIII Тф АТIII 11 АТIII 9 АЧТВ АТIII 8 7 Протеин С ПВ ФЛ и Са 2+ Протеин С 10 5 ФЛ и Са 2+ Гепарин + АТ III протромбин 2 тромбин АТIII ФРГ Фибрин-мономер Фибрин-полимер 13 Фибрин-полимер поперечно-сшитый в тромбе ТВ

РФМК Фибрин-мономер из фибриногена плазмаферез ПДФ Д-димер Фибрин-полимер поперечно-сшитый Ингибиторы активаторов (ПАИ-1 и ПАИ-2) Гиперагрегац. фаза ДВС Активаторы (фибринолитики) Стрептокиназа И Плазмин Гипокоагуляц. фаза ДВС Ингибиторы (БОФ, антиплазмин, антитрипсин) ТКАНЕВОЙ АКТИВАТОР Контрикал, гордокс +СЗП Плазминоген

МАРКЕР СИСТЕМЫ СВЕРТЫВАНИЯ: DДИМЕР • Система гемостаза – равновесие между процессами тромбообразования и тромболизиса • Активация тромбообразования всегда сопровождается и активацией тромболизиса • Один из продуктов деградации фибрина – D-димер

D-ДИМЕР Уровень D-димера может быть повышен: при инфекционных заболеваниях, после травм и хирургических операций, особенно на крупных костях и суставах – маркер риска послеоперационного тромбоза, при злокачественных новообразованиях, при атеросклерозе и сахарном диабете - признак активности процесса. при беременности (до 3 -4 раз), в пожилом возрасте, при малоподвижности и иммобилизации. 30

D-ДИМЕР Определяется точными иммунологическими методами. Инерционный параметр (Т 1/2=24 ч). Продукт распада фибрина, но не фибриногена => наиболее надежный маркер образования / лизиса фибриновых сгустков. Нет D-димера = нет тромбов На результаты определения мало влияют техника взятия крови, примесь тромбоцитов и т. д. Тест D-димера может отражать "итоговую « эффективность антитромботической терапии. После гепаринотерапии и лечения клексаном уровень D-димера у онкологических больных снижается в 1, 5 -2, 5 раза. В норме - < 0, 5 мкг/мл FEU, < 0, 25 мг/л DDU

ABC в норме - 80 -120 с. Метод определения активированного времени свертывания крови (ABC) позволяет контролировать и регулировать уровень гепаринизации больного во время работы искусственных органов (аппарат искусственного кровообращения, искусственная почка, печень, гемосорбция), рассчитывать нейтрализующую дозу протамина сульфата и оценивать полноту нейтрализации гепарина. Определение времени свертывания цельной крови в условиях контактной активации разновидностью каолина. Оптимальные пределы ABC во время искусственного кровообращения - 480 -600 с.

Протромбиновое время индексы ПВ: ПТИ = (ПВ донора / ПВ пациента) х 100%. Норма = 85 -115%. ПО = ПВ пациента / ПВ донора. Норма = 0, 85 -1, 15. У пациентов, принимающих непрямые антикоагулянты, определяют международное нормализованное отношение: МНО = (ПО)МИЧ – международный индекс чувствительности (стандартизованный параметр тромбопластина). Целевое значение МНО при лечении АНД – 2, 0– 3, 5 (соотв. ПТИ 7050 -30%) ↑ПВ и МНО (↓ ПТИ) - ГИПОКОАГУЛЯЦИЯ: - дефицит факторов внешнего пути (VII, X, V, II, фибриноген): тяжелые болезни печени, гиповитаминоз К / лечение АНД, поздние стадии ДВС… - действие антикоагулянтов (гепарин, ПДФ, антитела).

Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ, a. PTT) Норма - 20 -38 сек (зависит от наборов и прибора). ИАЧТВ = АЧТВ пациента / АЧТВ рефер. плазмы. Норма 0, 8 -1, 2. ↑ АЧТВ - ГИПОКОАГУЛЯЦИЯ: дефицит факторов внутреннего пути (XII, XI, IX, VIII, X, V, II, I) действие ингибиторов свертывания (гепарин, ПДФ, антитела) м. б. избыток цитрата / недостаток крови.

Уровень фибриногена «Гипокоагуляция» возможна при уровне фибриногена < 1, 0 г/л АЧТВ и ПВ напрямую НЕ ЗАВИСЯТ от уровня фибриногена (если он > 1 -1, 5 г/л). ↓ - гиперпотребление (ДВС, травмы, ожоги, состояние после кровотечения), шок, тяжелый токсикоз, лечение фибринолитиками) ↓ - тяжелая патология печени … Норма 2 -4 г/л. Тромбиновое время (ТВ) «Фибриноген + антитромбины» - гипофибриногенемия (дисфибриногенемии) - действие гепарина, ПДФ, парапротеинов… Применение - для контроля терапии гепарином и фибринолитиками

Лабораторный контроль гепаринотерапии Эффективность препаратов: 1. АЧТВ (↑ в 1, 5 -2, 5 раза от нормы), ACT (point-ofcare), ТВ 2. ВСК, (ПВ) Дополнительные тесты, риск осложнений: 3. Динамика D-димера / РФМК в плазме 4. Количество тромбоцитов 5. AT III (не менее 70 -80% !) 6. (Анти-Xa-активность) - при лечении НМГ пациентов с почечной патологией, при беременности, длительном введении НМГ

Контроль за лечением АНД (варфарин) Эффективность препаратов: - МНО со стандартизованным тромбопластином (целевой уровень МНО - 2, 0 – 3, 0). Дополнительно: - АЧТВ - D-димер / РФМК в динамике - Пр. С, Пр. S (↓)

Преаналитический этап исследования гемостаза Практически всегда – венозная кровь (исключение - ПВ / МНО). Исключить или учесть действие вводимых лекарств. Знать, когда и что в/в вливалось пациенту и когда была взята кровь. После инфузии выждать не менее 1 ч (если возможно). Максимально аккуратная венепункция, жгут – не более 1 мин ! При исследовании функции тромбоцитов и/или плазменного гемостаза – не брать кровь из внутривенного катетера ! Взятую кровь сохранять в закрытой пробирке, как можно быстрее доставить в лабораторию (1 ч; для ПВ – до 24 ч). Плазму хранить при комнатной to до 4 ч, иначе – заморозить. В холодильник не ставить!!!

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!