Лабораторные и инструментальные исследования системы пищеварения Основные синдромы

Лабораторные и инструментальные исследования системы пищеварения. Основные синдромы

Исследование функций желудка и кишечника План: 1. Функциональные пробы желудка. 2. Функциональные пробы кишечника. 3. Основные синдромы.

Методы исследования функций желудка 1. Секреторная функция – кислотообразующая – ферментопродукция – секреция гормонов; 2. Экскреторная функция; 3. Защитная функция слизистой желудка; 4. Моторная функция; 5. Морфофункциональные методы.

Кислотообразующая функция желудка 1. Методика забора содержимого желудка толстым (d=8 мм) зондом: • • • забор желудочного сока натощак; пробный завтрак; забор желудочного содержимого через 45 – 60 мин.

Методика забора содержимого желудка тонким зондом (d=2 -3 мм) Зонд вводится через нос 1. откачивают содержимое желудка; 2. забирают 4 порции желудочного сока через 15 минут каждую (базальная секреция); 3. стимуляция секреции (пробный завтрак или гистамин). Через 25 мин. содержимое желудка откачивается; 4. забирают 4 порции стимулированной секреции.

Разновидности стимуляторов секреции желудочного сока • черствый хлеб 40 г. и 400 мл. воды; • капустный отвар 7% (завтрак Лепорского, Томск); • мясной бульон (по Зимницкому) 1 кубик и 200 мл. воды; • алкоголь 5%, кофеин ( 0, 2 г. и 300 мл. воды); • пентагастрин 6 мкг/кг веса; • гистамин 0, 024 мг/кг веса; • гисталог 1, 7 мг/кг веса.

Методика определения общей кислотности желудочного сока Желудочный сок титруется 0, 1% нормальным раствором едкого натрия (Na. OH). – фенолфталеин: в кислой среде бесцветный, в щелочной – розовый; – диметиламидоазобензол: титруется до перехода ярко-красного цвета в оранжевый; 1 этап отражает свободную кислотность; 2 - общие затраты р-ра Na. OH, характеризует общую кислотность.

Показатели кислотообразующей функции желудка 1. Часовое напряжение – объем желудочного сока в мл за 1 час: • • • базальное; субмаксимальное; максимальное стимулирование. 2. Дебит-час соляной кислоты в мг HCl или в м (милли) эквивалентах: • • • базальное; субмаксимальное; максимальное стимулирование.

Д – кислотная продукция в миллиэквивалентах V – объем порции желудочного сока в мл Е – общая кислотность в титрационных единицах Д = 0, 001×(V 1×Е 1+V 2×Е 2+V 3×Е 3+V 4×Е 4) Д – в мг HCl Д = 0, 0365×(V 1×Е 1+V 2×Е 2+V 3×Е 3+V 4×Е 4)

Нормальные показатели кислотообразующей функции желудка Показатели 1. 2. Количество желудочного сока мл/час Дебит-час соляной кислоты мэкв/час Базальная секреция 50 – 100 1, 5 – 5, 0 Стимулированная секреция Субмаксимальная Максимальная 100 – 140 160 – 220 6, 0 – 12, 0 16, 0 – 25, 0 гистамин 0, 01 мг/1 кг веса гистамин 0, 025 мг/1 кг веса

Номограмма для определения дебита соляной кислоты по показателям количества и кислотности желудочного сока

Схема расположения зонда с датчиками ph

Экскреторная функция желудка Слизистая оболочка желудка способна выделять вещества, содержащиеся в крови. Проба с краской нейтральрот Проводится во время зондирования желудка. 4 мл 1% р-ра при внутримышечном введении выделяются через 12 – 15 мин, при внутриввенном введении – через 5 мин. Отсутствие выделения краски указывает на атрофию слизистой желудка.

Двигательная функция желудка 1. Балонно-кимографический метод Резиновый баллон, заполненный воздухом, передает механические движения желудка. Работа 10 – 40 мин. Покой 40 мин. – 2 часа. • Тело желудка: волны глубиной 3 – 6 см, частота 1 – 2 в мин. • Пилорический отдел: волны глубиной 7 см, частота 2 – 3 в мин. Давление в желудке 6 – 10 см вод. ст.

Другие методы исследования желудка 2. Электрогастрография 3. Рентгеновский метод исследования позволяет определить форму, положение, подвижность, эвакуацию, гиперсекрецию, рельеф слизистой. Используется рентгеноконтрастное вещество сульфат бария 100 – 150 г на 1 стакан воды. 4. Фиброгастродуоденоскопия с помощью применения гибких световодов. Возможен детальный осмотр органов и биопсия слизистой.

Функциональная диагностика болезней кишечника 1. Исследование пищеварительной функции кишечника; 2. Исследование пристеночного пищеварения; 3. Исследование всасывательной функции кишечника; 4. Выделительная функция; 5. Двигательная функция.

Пищеварительная функция кишечника Определение активности ферментов в кишечном соке Используются специальные двухходовые зонды с баллонами. • Энтерокиназа 45 – 225 Ед/мл (норма) • Щелочная фосфатаза 10 – 45 Ед/мл (норма) Определение кишечных ферментов в кале

Пристеночное пищеварение • Определение р. Н кала (норма – 7, 0). При лактозной непереносимости – 3, 7 -5, 0. • Содержание молочной кислоты в кале (норма - 0, 62 ± 0, 17 мэкв/м) Повышается при дефиците лактазы. • Содержание сахара в кале и моче в норме очень мало. • Активность дисахаридаз.

Всасывательная функция кишечника 1. Суточное количество фекалий, их калорийность. 2. С помощью специальных кишечных зондов вводят различные вещества в кишечник и определяют их в крови, моче, кале, слюне • белки; • жиры; • углеводы; • минеральные соли. Используются радиоактивные метки.

Исследование толстого кишечника 1. Пальцевое исследование – 6 -8 см. 2. Ректороманоскопия – до 35 см. 3. Фиброколоноскопия – 86 -186 см. 4. Копрологическое исследование.

Рентгеновское исследование кишечника 1. Per os 100 г сульфата бария, 100 мл воды. Через 2 – 2, 5 часа заполняется тонкий кишечник; Через 3 – 6 часов – слепая и восходящая кишки; Через 12 часов – поперечно-ободочная; Через 24 часа – заполняется весь толстый кишечник. 2. Ирригоскопия Ретроградное заполнение толстого кишечника 200 г сульфата бария и 1, 5 л воды.

СИНДРОМ ПОВЫШЕННОЙ СЕКРЕТОРНОЙ ФУНКЦИИ ЖЕЛУДКА 1. Семиология: • • хронический гастрит с повышенной секреторной функцией, язвенная болезнь желудка и 12 -перстной кишки, повышенная возбудимость парасимпатической н. с. , неврозы, злоупотребление острой пищей и алкоголем, курение, начальные стадии холецистита.

СИНДРОМ ПОВЫШЕННОЙ СЕКРЕТОРНОЙ ФУНКЦИИ ЖЕЛУДКА • • • 2. Жалобы: боли в эпигастрии, изжога, рвота кислым содержимым, сода временно снимает изжогу и боль, запоры, боль по ходу кишечника.

СИНДРОМ ПОВЫШЕННОЙ СЕКРЕТОРНОЙ ФУНКЦИИ ЖЕЛУДКА 3. Объективно: • боль в эпигастральной области при поверхностной пальпации, • шум плеска натощак, • спазм и болезненность отделов толстой кишки.

СИНДРОМ ПОВЫШЕННОЙ СЕКРЕТОРНОЙ ФУНКЦИИ ЖЕЛУДКА 4. Параклинические симптомы: • Дебит-час соляной кислоты > 5, 5 мэкв. базальная, > 14, 0 мэкв. субмаксимальная, > 26, 0 мэкв. максимальная стимуляция гистамином; • Часовой объем желудочного сока > 125 мл/час базальный, > 140 мл/час при субмаксимальной, > 220 мл/час при максимальной стимуляции

СИНДРОМ ПОНИЖЕННОЙ СЕКРЕТОРНОЙ ФУНКЦИИ ЖЕЛУДКА • • 1. Семиология: хронический гастрит с пониженной секреторной функцией желудка, острые инфекционные заболевания (дизентерия, тиф, и др. ), хронические инфекционные заболевания (туберкулез, легочные нагноения и др. ), сахарный диабет, анемия, алиментарная дистрофия, новообразования желудка, полипоз желудка.

СИНДРОМ ПОНИЖЕННОЙ СЕКРЕТОРНОЙ ФУНКЦИИ ЖЕЛУДКА • • • 2. Жалобы: снижение аппетита, непереносимость жирной, грубой и острой пищи, метеоризм, урчание, поносы. 3. Объективно: Нет признаков

СИНДРОМ ПОНИЖЕННОЙ СЕКРЕТОРНОЙ ФУНКЦИИ ЖЕЛУДКА 4. Параклинические симптомы: • дебит-час соляной кислоты: <1, 5 мэкв. базальный, <6, 0 мэкв. субмаксимальная, <16, 0 мэкв. максимальная стимуляция гистамином; • часовой объем жел. сока: <50 мл базальный, <100 мл субмаксимальная, <140 мл максимальная стимуляция гистамином; • р. Н-метрия не достигает 6.

СТЕНОЗ ПРИВРАТНИКА Нарушение эвакуации содержимого из желудка (разная степень) 1. Семиология: – рубцовые изменения при язвенной болезни желудка и 12 -перстной кишки, – рак желудка, – пилороспазм.

СТЕНОЗ ПРИВРАТНИКА 2. Жалобы: – стенотическая рвота (1 раз в 2 -3 дня, реже каждый день), обильное содержимое с неприятным запахом, – боли в области желудка, периодичность их связана с перистальтикой. 3. Объективно: – опущение нижней границы желудка, – видимая перистальтика желудка (симптом вала), – болезненность желудка при пальпации.

СТЕНОЗ ПРИВРАТНИКА 4. Параклинические симптомы: – при рентгеноскопии желудка нет эвакуации бариевой взвеси при пальпации, – рентгеноскопия или рентгенография выявляют остаток бариевой взвеси в желудке через 24 часа, – эндоскопическое исследование позволяет провести осмотр и биопсию тканей.

СИНДРОМ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПИЩЕВАРЕНИЯ 3 формы: 1. Нарушение полостного пищеварения в желудке, тонкой и толстой кишке (диспепсия), 2. Недостаточность пристеночного пищеварения (синдром мальабсорбции), 3. Недостаточность внутриклеточного пищеварения.

СИНДРОМ НЕДОСТАТОЧНОСТИ КИШЕЧНОГО ВСАСЫВАНИЯ (мальабсорбции) 1. Семиология: • А-первичный: – неизвестная этиология, – генетические энзимопатии. • Б-вторичный: – – – – неспецифический язвенный колит, хронический энтерит, болезнь Крона, амилоидоз, склеродермия, сердечная недостаточность, другие заболевания.

СИНДРОМ МАЛЬАБСОРБЦИИ 2. Жалобы неспецифические: • слабость, утомляемость, • исхудание, отсутствие аппетита, • кишечная диспепсия (жидкий стул). Развитие симптомов постепенное.

СИНДРОМ МАЛЬАБСОРБЦИИ • • 3. Объективно: истощение до кахексии, отеки, бледность, нарушение трофики кожи, ногтей, мышц.

СИНДРОМ МАЛЬАБСОРБЦИИ 4. Параклинические симптомы: • • гипопротеинемия, гипоальбуминемия, гипохолестеринемия, снижение содержания железа в сыворотке крови и гипохромная анемия, гиперхромная анемия при снижении всасывания витамина В 12, стеаторея, креаторея, остеопороз.

ОСТРЫЙ ЖИВОТ 1. Острые воспалительные заболевания органов брюшной полости (острый аппендицит, холецистит, панкреатит и др. ). 2. Перфорация внутренних полых органов различной этиологии. 3. Непроходимость кишечника (заворот, тромбоз сосудов, ущемление грыжи и др. ). 4. Внутреннее кровотечение в брюшную полость различной этиологии.

КОПРОСКОПИЯ Гастрогенная недостаточность: • кашицеобразный, зловонный, • реакция щелочная, • микроскопия: – соединительная ткань, – мышечные волокна, – клетчатка, – оксалаты (кристаллы), – бактерии.

КОПРОСКОПИЯ • • Недостаточность функции тонкого кишечника (ускорение прохождения химуса): жидкий, много жирных кислот, молочно-кислая флора, остатки всех видов пищи.

Определение язвенной болезни Хроническое рецидивирующее заболевание с чередованием периодов обострения и ремиссии, основным проявлением которого является образование дефекта в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки

Распространенность язвенной болезни Среди взрослого населения 7 – 10% Чаще в возрасте 25 – 40 лет Чаще в городе Мужчины/Женщины 1: 2 – 1: 5 Причина смерти 2% Как сопутствующее заболевание 11 – 20% умерших

Локализация язвы в желудке Чаще – малая кривизна Реже – пилорический отдел Еще реже – кардиальный отдел Площадь изъязвления слизистой: от небольшой до 10 см 2

Глубина изъязвления: - Слизистая - Подслизистый слой - Мышечный слой - Серозный слой

Язва имеет вид конуса В кратере язвы определяются слои: - Фибринозно-некротический - Фибриноидная зона (гомогенизация) - На дне зияющие сосуды

Варианты язвы • Ulcus perforans (острый живот) • Ulcus penetrans поджелудочная железа, (печень, сальник, селезенка) • Ulcus callosum (старая язва с омозолелыми краями) • Ulcus tumor инфильтрат) (воспалительный

Теории развития язвенной болезни 1. Вирховская сосудистая теория (атеросклероз, тромбоз, эмболия очаги некроза, его переваривание) 2. Анатомо-функциональная (Ашоф 1903 г. ) 3. Возникновение язвы на фоне воспалительного поражения слизистой (гастрит, эрозии, язвы)

Теории развития язвенной болезни 4. Пептическая теория (Клод Бернар) 5. Ацидоз тканей 6. Нарушение функции вегетативной нервной системы (Бергман, 1913) 7. Нервнорефлекторная теория

Теории развития язвенной болезни 8. Кортиковисцеральная теория 9. Нарушение слизеобразования 10. Теория рефлюкса 11. Инфекционная теория (хеликобактер)

Агрессивные факторы • • • Соляная кислота Пепсин Желчные кислоты Helicobacter pylori Нестероидные противовоспалительные препараты • Алкоголь • Гормоны

Барри Маршал (Австралия) Лауреат Нобелевской премии 2005 г. за открытие хеликобактера как этиологического фактора язвенной болезни

Выявление Helicobacter pylori При фиброгастродуоденальном исследовании производится биопсия слизистой оболочки желудка. Материал помещают в гель, содержащий мочевину. Бактерии продуцируют уреазу. При этом в течение нескольких минут изменяется цвет материала.

Защитные механизмы • Слизисто-бикарбонатный барьер • Простагландины • Регенерация клеток слизистой оболочки • Состояние микроциркуляции

Простагландины Защищают эпителий слизистой от действия агрессивных факторов. Синтез простагландинов осуществляют ферменты ЦОГ-1 и ЦОГ-2 (циклооксигеназы). Нестероидные противовоспалительные средства угнетают ЦОГ-2.

Симптоматические язвы 1. Стрессовые (при ожогах, инфаркте миокарда, при нейрохирургических операциях) 2. Лекарственные (аспирин, НПВС, стероидные гормоны) 3. Эндокринные -- синдром Золингера-Эллисона -- гиперпаратиреоз

Симптоматические язвы 4. Гипоксемия (ХНЗЛ) 5. Гепатиты 6. Панкреатиты

Синдромы 1. Болевой 2. Диспепсия 3. Повышение секреторной функции желудка 4. Синдром недостаточности пищеварения (синдром мальабсорбции)

Синдромы 5. Кровотечение (гематомезис, мелена, скрытая кровь) 6. Анатомический синдром (описание эндоскопии, биопсии) 7. Общее проявление болезни

Осложнения язвенной болезни 1. Язвенное кровотечение (15 -20%) 2. Перфорация (острый перитонит) 3. Пенетрация язвы (печень, сальник, поджелудочная железа, связки) 4. Стеноз привратника 5. Малигнизация

Определение скрытой крови в кале (реакция Грегерсена) Реактив Грегерсена: Свежий 1% раствор бензидина в 50% уксусной кислоте + Равное количество перекиси водорода На предметном стекле тонкий слой кала. Не него наносится реактив Грегенсена.

Определение скрытой крови в кале (реакция Грегерсена) В присутствии гемоглобина перекись водорода окисляет бензидин. При этом зеленое окрашивание переходит в синее.