Лабораторная диагностика заболеваний сердца ИНФАРКТ МИОКАРДА лабораторная

Лабораторная диагностика заболеваний сердца

ИНФАРКТ МИОКАРДА лабораторная диагностика

МЫ ЧАЩЕ ВСЕХ УМИРАЕМ ОТ ИНФАРКТОВ С ИНСУЛЬТАМИ! q. Ежегодно в мире от ССЗ умирает 17 миллионов человек. Подавляющее большинство из них (80%) составляют люди из стран со средним и низким уровнем жизни. q Результаты исследования показывают, что в Западной Европе за последние 25 лет уровень смертности от сердечных заболеваний понизился в среднем на 32%, q А в России за последние 15 лет показатели смертности от сердечно-сосудистых заболеваний увеличились в 1, 5 раза.

МЫ ЧАЩЕ ВСЕХ УМИРАЕМ ОТ ИНФАРКТОВ С ИНСУЛЬТАМИ! • На сегодня каждый десятый житель России в возрасте от 35 до 50 лет имеет кардиопатологию, а в целом ССЗ отмечены почти у 60% россиян. • Мужчины в России умирают в 7 раз чаще, чем в Англии, и в 8 раз чаще, чем в США. • Болезни системы кровообращения являются сегодня главной причиной смертности в России, доля смертности от ССЗ достигает 56% (!). • Ежегодно от ССЗ умирает 1, 2 миллиона россиян. • Печальный вклад России в общую смертность от ССЗ достигает 7% (!), притом, что население нашей страны составляет лишь 2% населения Земли.

МЫ ЧАЩЕ ВСЕХ УМИРАЕМ ОТ ИНФАРКТОВ С ИНСУЛЬТАМИ!

Клиническая биохимия в диагностике ОКС ü Только 1/3 больных с ОКС (острым коронарным синдромом) описывают типичную боль. ü Около 50% пациентов с подозрением на ОКС в момент госпитализации не имеют диагности-чески значимых изменений ЭКГ ü В случаях повторных инфарктов, при выраженных проявлениях кардиосклероза нарушениях ритма сердца, данные ЭКГ первично изменены.

Клиническая биохимия в диагностике ОКС В таких ситуациях доминируют в постановке диагноза биохимические тесты.

• При их назначении важно учитывать время прошедшее с момента ангинозного приступа. • Чтобы был достаточный период времени для гибели миоцитов и поступления цитоплазматических белков или ферментов через поврежденную мембрану в кровь. Молекула белка (фермента) Межклеточное пространство Лимфатические пути КРОВЬ

• А потому: если поражение печени вызывает гиперферментемию через 1 час, то в случае инфаркта миокарда нельзя ожидать большей скорости поступления ферментов в кровь. КРОВЬ • Появление белка (фермента) в крови зависит от его молекулярной массы и времени прошедшего после начала болевого приступа.

Молекулярная масса маркеров повреждения миокарда Маркеры ИМ Молекулярная масса (к. Да) ЛДГ 135 КФК-МВ 86 Тн. Т 37 Тн. I 24 Миоглобин 18 с. БСЖК 15

Биохимические маркеры некроза миокарда Идеальный биохимический маркер ИМ должен: • обладать наивысшей специфичностью и чувствительностью в отношении некроза миокарда; • в течение короткого времени после начала симптомов ИМ достигать в крови диагностически значимого уровня; • этот уровень должен сохраняться в течение многих дней.

Биохимические маркеры некроза миокарда • В настоящее время маркера, полностью отвечающего всем этим требованиям, не существует. • Поэтому для диагностики ИМ рекомендуется параллельно использовать два маркера — "ранний" и "поздний".

Биохимические маркеры некроза миокарда Время диагностически значимого повышения «Ранние» маркеры Специфичность в отношении ИМ Первые часы Различная с. БСЖК, миоглобин, гликогенфосфорилаза ВВ, КФК-МВ «Поздние» После маркеры 6 -9 часов Высокая Представители с. Тн. Т, с Тн. I, легкие цепи миозина

Ранние маркеры некроза миокарда Миоглобин – дыхательный пигмент, широко представленный в мышечной ткани человека. Молекулярная масса его составляет 18 к. Да. При повреждении миокарда или скелетных мышц быстро попадает в кровь и быстро удаляется почками.

Ранние маркеры некроза миокарда Повышение уровня миоглобина отмечается уже через 2 -3 часа. В первые 2 часа – 50% больных. К концу 3 часа – 92% пациентов. К концу 5 часа – 100% больных.

• Большое содержание миоглобина в скелетной мускулатуре и зависимость его концентрации от функции почек делают его неспецифичным в отношении некроза миокарда и ограничивают его применение для диагностики ИМ.

• Целесообразно применение миоглобина для суждения об успехе тромболитической терапии. • У больных с успешной реканализацией артерии, кровоснабжающей зону ИМ, концентрация миоглобина в сыворотке крови нарастает уже через 60— 90 мин после начала введения фибринолитика.

МВ-КФК • КФК — фермент, широко представленный в мышечной ткани человека. • Определение в крови общей КФК в настоящее время большинством экспертов признано нецелесообразным для диагностики ИМ из-за высокого содержания этого фермента в скелетной мускулатуре и низкой специфичности в отношении некроза миокарда.

МВ-КФК • MB-изоформа КФК — это гетеродимер с молекулярной массой 86 к. Да. МВ-КФК при ИМ достигает диагностически значимого уровня к 4— 8 -му часу. Достигая максимума через 12 -24 часа. • Доля МВ-КФК среди общей КФК, превышающая 6%, является специфичным признаком некроза миокарда (6 -25%).

МВ-КФК • Повышение в системном кровотоке КФК-МВ, как следствие гибели миокардиоцитов, имеет место лишь при сравнительно больших ИМ и не обнаруживается при развитии микроинфарктов. • Использование количественного определения КФК-МВ - (в отечественной практике практически всегда определяют активность изофермента), увеличивая чувствительность метода, не решает проблемы диагностики микроинфарктов.

МВ-КФК • Экспертами Европейского кардиологического общества (ЕКО) в настоящее время считается предпочтительным для диагностики ИМ определять массу МВ-КФК (ИФА), а не активность этого фермента в крови. • ХПН, травматичные операции, гипотиреоз, некоторые онкологические заболевания, инсульты, миастении могут привести к повышенному уровню МВ-КФК в крови и гипердиагностике ИМ.

Сердечная форма белка, связывающего жирные кислоты с. БСЖК (H-FABP) В последние десятилетия внимание исследователей обращено на сердечную форму белка, связывающего жирные кислоты (с. БСЖК). Впервые предложение использовать с. БСЖК в качестве маркера ИМ было высказано J. Glatz и соавт. 12 лет назад.

Сердечная форма белка, связывающего жирные кислоты с. БСЖК (FABP) c. БСЖК белок с мол. м. 15 к. Да по последовательности аминокислот идентичен БСЖК, содержащемуся в поперечнополосатых скелетных мышцах, однако в скелетной мускулатуре БСЖК находится минимальном количестве. Максимальное количество с. БСЖК находится в ткани миокарда. Таким образом показатель обладает высокой кардиоспецифичностью.

Так как с. БСЖК в основном свободно расположен в цитоплазме клеток, в случае повреждения клеточной мембраны кардиомиоцита он быстро попадает в кровоток.

В крови здоровых людей циркулирует небольшое количество с. БСЖК: • нормальные величины 5 -20 нг/мл • средние значения женщин 0, 7 мкг/л • средние значения у мужчин 1, 2 мкг/л Повышенный уровень у мужчин, вероятно, связано с большей мышечной массой.

Развитие ОИМ сопровождается обширным разрушением кардиомиоцитов и поступлением в кровь с. БСЖК до 200 - 500 нг/мл и выше через 1, 5 -3 ч после появления симптомов инфаркта.

v. Чувствительность с. БСЖК при выявлении некроза миокарда значительно выше, чем у миоглобина 78 и 53% соответственно. v. Для проведения теста необходимо всего 80 мкл плазмы. Точный количественный результат обеспечивается в течение 5 мин. Определение содержания с. БСЖК в крови больных с ОКС с целью раннего выявления некроза миокарда считают весьма перспективным.

Поздние маркеры ОИМ § Лактатдегидрогеназа (ЛДГ) и АСТ. • С 2000 г. Европейским кардиологическим обществом и Американской коллегией кардиологов определение ЛДГ для диагностики ИМ не рекомендовано из-за низкой тканевой специфичности этого маркера. • АСТ также характеризуется низкой специфичностью в отношении некроза миокарда и использование этого маркера, для диагностики ИМ в настоящее время также признано нецелесообразным.

Сердечные тропонины v. Тропонин - универсальная для поперечнополосатой мускулатуры [миокард, скелетные мышцы] структура белковой природы, локализующаяся на тонких миофиламентах сократительного аппарата

Сердечные тропонины v. Тропониновый комплекс состоит из 3 -х компонентов - Тн. С, Тн. Т и Тн. I и после связывания с ионами Са 2+ посредством конформационных изменений обеспечивает сократительную функцию миокардиоцитов.

v. При ИМ тропонины освобождаются из поврежденных миокардиальных клеток и через лимфатическую систему попадают в общий кровоток, как в свободном, так и в связанном с другими компонентами тропонинового комплекса виде.

v. В венозной крови тропонины определяются спустя 4, 5 -5 часов и достигают своего пика в первые 12 -24 часа от начала ИМ. v. Процесс освобождения Тн. I имеет однофазный характер, а Тн. Т – двухфазный, что обусловлено большим содержанием его цитоплазменной фракции.

v. Диапазон диагностической значимости уровня Тн в основном ограничивается 3 -7 сутками, значительно варьируя у отдельных больных. v. Для Тн. Т этот период более длителен и может быть пролонгирован до 12 -14 дней.

Диагностическая чувствительность тропонинов достигает 100% при условии их измерения в диапазоне более 12 -14 часов от начала проявления симптомов ИМ.

• Такая чувствительность Тн при высокой степени специфичности позволяет рассматривать эти миокардиальные маркеры как «золотые стандарты» в диагностике ИМ, имеющие явные преимущества перед КК-МВ и ЛДГ-1. • В 2000 году ведущие кардиологические сообщества Европы и США выработали так называемый «консенсусный» документ, в котором Тн утвержден как главный диагностический критерий ИМ.

• Высокая чувствительность и специфичность Тн позволяет выявить минимальные зоны некроза миокарда, обозначаемые как «минимальное миокардиальное повреждения» (микроинфаркты).

Целесообразность использования двух тестов Ранее уже указывали, что для диагностики ИМ рекомендуется использовать два маркера «ранний» и «поздний» . Например миоглобин или БСЖК и один из тропонинов.

Учитывая рекомендации по использовании «ранних» и «поздних» маркеров предлагается следующая схема трактовки результатов. При поступлении пациента подозрительного на наличие инфаркта миокарда проводится взятие крови для исследования при поступлении и через 2 часа. (При отсутствии повреждения скелетной мускулатуры и почечной недостаточности). МИОГЛОБИН+ТРОПОНИН Мио Тропо - Мио + Тропо + Мио – Тропо + Мио Тропо - Мио + Тропо + Мио – Тропо+ Мио + Тропо + Мио Тропо - Мио + Тропо - Исключить Медленное ИМ развитие Острая фаза ММП или ИМ Мио – миозин, Тропо – тропонин, ММП – малые миокардиальные повреждения, ИМ – инфаркт миокарда. Поздняя фаза ММП или ИМ Повторный ММП/ИМ

Рекомендуемая частота определения содержания биомаркеров в крови для выявления некроза миокарда у больных с неинформативной ЭКГ Рекомендации: для диагностики ИМ с помощью ферментных и белковых маркеров в случае отсутствия диагностических изменений ЭКГ рекомендуется следующая частота определения маркеров. Маркер Ранний (<6 ч) Поздний (>6 ч) При поступлении X X 2 -4 ч X X 6 -9 ч X X 12 -24 ч (X) Примечание. (X) — указаны дополнительные определения. Allan H. W. Wu, Fred S. Apple et al. Clinical Chemistry 1999; 45: 7: 1104— 1121.

Маркеры сердечной недостаточности Натрийуретические пептиды q Предсердный натрийуретический пептид (ANP), мозговой натрийуретический пептид (BNP) и С-натрийуретический пептид (CNP) – члены семейства гормонов, секретируемых предсердием, желудочком и эндотелиальными клетками сосудов соответственно. q Основным стимулом их секреции является повышение напряжения миокарда при увеличении давления в левом желудочке сердца.

Натрийуретические пептиды Секреция этих пептидов вызывает: • повышение уровня клубочковой фильтрации и усиление выведения Na+, • снижение секреции ренина, • снижаются также уровни альдостерона и ангиотензина, что приводит к снижению артериального давления и центрального венозного давления.

Натрийуретические пептиды q. При сердечно-сосудистой патологии натрийуретические пептиды отражают сократительную функцию сердца, поэтому могут быть использованы для диагностики сердечной недостаточности до проведения инструментального обследования.

Натрийуретические пептиды q. При сердечной недостаточности концентрации ANP и BNP в плазме увеличивают-ся пропорционально угрозе остановки сердца. q. После острого инфаркта миокарда уровень натрийуретических пептидов быстро увеличивается.

Натрийуретические пептиды: Освобождение миокардом Normal heart Heart failure ANP NT-pro. ANP BNP NT-pro. BNP hypertrophy В норме (у здоровых пациентов) преобладает секреция предсердного ANP и NT-pro. ANP При сердечной недостаточности напротив секреция BNP и NT-pro. BNP значительно выше, чем ANP и NT-pro. ANP. Различия между нормой и патологией значительно более выражены при определении BNP и NT-pro. BNP.

Натрийуретические пептиды: Биохимия of NT-pro. BNP 9 0 M 7 0 Y T L 7 R A P 6 R F 8 0 S P K M V Q G L C 100 C K V L R C G S S S C pro. BNP S P 1 G S A S 0 I S K R 1 H 2 N H P L — G D R 108 R H —COOH Cleavage M NT-pro. BNP 1 H 2 N H P L G — 1 0 S P G S A S 7 0 BNP K R C F 7 6 Y T L R A P R —COOH H 2 N S — P K M V Q G S D R I S S C G C C L K V G L R R H —COOH

Сравнение NT-pro. BNP и BNP N-terminal pro. BNP: Клинические закономерности появления одинаковы Больший период полу-жизни: 60 - 120 мин против 20 мин Более высокая концентрация в плазме, что упро-щает определение Меньшие внутривидовые колебания Хорошая стабильность в плазме и сыворотке in-vitro: до 3 дней при комнатной температуре важно для транспортировки в лабораторию Отсутствие влияния лечения препаратами с BNP (Natrecor)

Эндотелин • Эндотелин является главным вазоконстрикторным пептидом. Сосудосуживающий потенциал эндотелина в 10 раз выше, чем у ангиотензина II. В настоящее время выделены и очищены три изоформы эндотелина: • эндотелин-1, • эндотелин-2, • эндотелин-3.

Эндотелин • Исследование эндотелина-1 у больных с сердечно-сосудистой патологией может быть рекомендовано в качестве высокочувствительного маркера нарушения функции стенок сосудов и прогностического показателя при длительной медикаментозной терапии. Высокий уровень эндотелина в плазме наблюдается при различных состояниях: • ишемии, • после гемодиализа, • эссенциальной гипертензии.