Лабораторная диагностика заболеваний пищеварительной системы Пищеварительная система

Лабораторная диагностика заболеваний пищеварительной системы

Пищеварительная система Пищеварительная трубка: ь ь ь Ротовая полость Глотка Пищевод Желудок Тонкий кишечник (двенадцатиперстная, тощая, подвздошная кишка) ь Толстый кишечник (слепая, восходящая ободочная, поперечная ободочная, нисходящая ободочная, сигмовидная, прямая кишка) Добавочные железы: ь ь ь Слюнные железы Печень Поджелудочная железа

Железы желудка Слизь Пепсиноген Кардиальные железы Главные клетки Фундальные железы Пилорические железы Обкладочные клетки HCl Добавочные клетки Слизь и гидрокарбонат Гастрин (G-клетки) Строение трубчатой железы желудка Слизь Виды желудочных желез в зависимости от расположения и их основные функции

Основные виды клеток фундальных желез желудка • Главные (или железистые) секретируют неактивный пепсиноген • Обкладочные (или париетальные) секретируют соляную кислоту • Добавочные (или слизистые) секретируют слизь

Соляная кислота желудочного сока n Функции - HCl Превращение пепсиногена в пепсин Денатурация и набухание белков Бактерицидное действие Запускает продукцию секретина Влияет на функцию привратника Влияет на выработку гастрина n Стимуляторы продукции НCl Рецепторы обкладочной клетки Мускариновые рецепторы ацетилхолина (М) Н 2 - рецепторы гистамина (Н 2 ) Рецепторы гастрина (Г)

Ферменты желудочного сока Белок n Пепсиноген р. Н опт =1, 5 -2 HCl (протеазное) Пепсин р. Н опт=3, 2 -3, 5 (пептидазное) Полипептиды Уропепсин n Липаза ТАГ Липаза ДАГ+ЖК р. Н опт =5, 5 -7, 7

Особенности строения слизистой оболочки тонкой кишки

Толстый кишечник n Основная функция толстой кишки - превращение жидкого содержимого подвздошной кишки в плотные каловые массы n Это обеспечивается обратным всасыванием воды и электролитов, а также сокращениями кишечника, способствующими перемешиванию содержимого кишечника и «отжиманию» влаги, и перистальтическими сокращениями, продвигающими каловые массы к анальному отверстию.

ЛАБОРАТОРНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЖЕЛУДОЧНОГО СОДЕРЖИМОГО

Методы изучения секреторной функции желудка n n Зондовые позволяют наиболее полно оценить: базальную и стимулированную кислотности желудочного сока ферментообразующую функцию желудка р. Н и некоторые другие физико-химические свойства желудочного содержимого n Беззондовые не требуют введения зонда в желудок и используются преимущественно в амбулаторной практике

Беззондовые методы n Ацидотест (гастротест). n Тест с азуром А Красители растворяются в желудке в количестве, зависящем от концентрации соляной кислоты, и выделяются с мочой. n Определение уропепсина. Содержание уропепсина в моче коррелирует с пепсинообразующей функцией желудка. У здорового человека за сутки выделяется 38– 96 мг уропепсина (метод В. Н. Туголукова)

Зондовые методы исследования секреции желудка n Аспирационный фракционный метод исследования Изучаются: - базальная кислотопродукция (БКП) - стимулированная кислотопродукция (СКП или МКП) Определяются: - физические свойства (количество, запах, цвет) - показатели кислотности (общая кислотность, свободная и связанная HCl, кислотный остаток) - рассчитывается дебит HCl, отношение БКП: СКП (или БКП: МКП) Недостатки: неполнота аспирации, трудность стандартизации n Внутрижелудочная р. Н-метрия дает представление о кислотовыделительной и ощелачивающей способности желудочного сока натощак и при действии стимуляторов

Аспирационный фракционный метод исследования После 12 -часового голодания собирают порции желудочного сока: 0 – порция «натощак» 1 – 15 мин 2 – 15 мин Базальная кислотопродукция 3 – 15 мин (БКП или ВАО-basal acid output) 4 – 15 мин энтеральный (7%капустный отвар, мясной бульон и др) СТИМУЛЯТОР 5 – 15 мин парэнтеральный (гистамин 0, 008 мг/кг) 6 – 15 мин 7 – 15 мин Субмаксимальная кислотопродукция 8 – 15 мин (CКП или SАО-submaximal acid output) При отсутствии стимулирующего эффекта зондирование повторяют с применением максимальных доз гистамина (0, 024 мг/кг) или пентагастрина (6 мг/кг) и, собирая 5, 6, 7, 8 порции, изучают максимальную кислотопродукцию (МКП или МАО-maximal acid output)

Исследование желудочного содержимого n Определение физических свойств ь ь Количество Запах Цвет Слизь n Химическое исследование ь ь Исследование кислотообразующей функции желудка Определение молочной кислоты Определение активности пепсина Определение гастромукопротеина n Микроскопическое исследование (порция «натощак» ) ь ь

Чистый желудочный сок, полученный при фракционном зондировании, представляет собой бесцветную жидкость без запаха и видимых примесей. Количество. Измеряют объем: «натощак» , часовое напряжение секреции в I фазе (базальная секреция) - суммарный объем желудочного сока в мл, полученного за час (1– 4 порции) часовое напряжение секреции во II фазе (стимулированная секреция) объем желудочного сока в мл (5 -8 порции). натощак 50 Базальная секреция (I фаза) 50– 100 Стимулированная секреция (II фаза) Субмаксимальное стимулирование (гистамин 0, 01 мг/кг) 100– 140 Максимальное стимулирование (гистамин 0, 025 мг/кг, пентагастрин, инсулин) 160– 220

Цвет и запах n n нормальный желудочный сок практически бесцветен и не имеет запаха. желтоватая или зеленоватая его окраска указывает обычно на примесь желчи (дуоденогастральный рефлюкс) красноватая или коричневатая — о примеси крови (кровотечение). появление неприятного гнилостного запаха свидетельствует о нарушении эвакуации из желудка (стеноз привратника) и возникающем в связи с этим гнилостном распаде белков.

Показатели кислотности желудочного сока n n n Номограмма для определения дебита соляной кислоты по показателям количества и кислотности желудочного сока (по В. В. Калиниченко) Свободная HCl – диссоциированная Связанная HCl – связана с белками Кислотный остаток – масляная, молочная, уксусная кислоты, кислореагирующие фосфаты Общая кислотность = Своб HCl +Связ HCl + кислотный остаток Дебит-час HCl – количество соляной кислоты, выделенное желудком за 1 час

Количественное определение кислотности желудочного сока n Титрационные методы (Михаэлиса, Тепфера) основаны на титровании желудочного сока 0, 1 н раствором Na. ОН в присутствии индикаторов, меняющих окраску в зависимости от р. Н среды n Для титрационных методов используют индикаторы: 0, 1% спиртовой раствор фенолфталеина (при оттитровывании всех кислот бесцветный раствор приобретает стойко-розовую окраску) 0, 5% спиртовой раствор диметиламидоазобензола (качественный индикатор на свободную HCl – при ее наличии раствор имеет красный цвет, при отсутствии - цвет «семги» ) Ш Ш Ш 1% водный раствор ализаринсульфоновокислого натра (для метода Тепфера) – в его присутствии оттитровывают свободную HCl и кислотный остаток) Связанную HCl оттитровать нельзя!

Метод Михаэлиса Дает возможность определить все виды кислотности в одной порции желудочного сока (в одном стаканчике). При этом используют два индикатора (диметиламиноазобензол и фенолфталеин), позволяющих точно определить общую кислотность и концентрацию свободной HCl. Значение связанной HCl определяют путем расчетов.

Нормальные значения общей кислотности и концентрации свободной HCl

Показатели кислотообразующей функции желудка Свободная HCl Связанная HCl Общая кислотность Кислотный остаток 6: 1 3: 1 МКП 1 БКП СКП

В зависимости от концентрации свободной HCl в желудочном содержимом в фазу базальной и/или стимулируемой секреции традиционно принято выделять: 1. нормоацидное состояние; 2. гиперацидное состояние >100 ммоль/л; 3. гипоацидное состояние <20 ммоль/л; 4. анацидное состояние, или полное отсутствие свободной HCl после максимальной стимуляции пентагастрином или гистамином.

Типы кислотовыделения n n n Нормальный – соотношение БКП и МКП составляет 1: 6 Гипореактивный – БКП снижена, МКП не изменена (функциональное торможение и снижение реактивности обкладочных клеток) Пангипохлоргидрический – БКП и МКП снижены (поражение обкладочных клеток или уменьшение их общей массы) Гиперреактивный – БКП увеличена, МКП не изменена или слегка повышена, отношение БКП: МКП – 1: 2, 5 (стимуляция обкладочных клеток, обычно вагусная) Гиперпариетальный – БКП не изменена, МКП увеличена, отношение БКП: МКП – 1: 10, 1: 12 (увеличение массы обкладочных=париетальных клеток) Пангиперхлоргидрический – БКП и МКП увеличены, отношение БКП: МКП – 1: 3, 1: 4.

Микроскопическое исследование n n Проводится в порции, полученной натощак После центрифугирования осадок выливают в чашку Петри и выбирают кусочки слизи и фрагменты, отличающиеся цветом и формой от окружающего фона Фрагменты помещают на предметные стекла, накрывают покровными стеклами, микроскопируют (объектив х40, окуляр х10) В норме в нативных препаратах обнаруживают преимущественно плоский эпителий и лейкоциты, попавшие из полости рта

Микроскопическое исследование Элементы, указывающие на нарушение эвакуации пищи: Мышечные волокна, растительная клетчатка, жир, дрожжевые грибы, сарцины (кокки в виде перевязанных тюков) n n Количество слизи оболочки желудка. n Нейтрофилы приобретают ахлоргидрии тяжей слизи эпителия. увеличивается при воспалении слизистой в желудочном соке, содержащем свободную HCl, вид голых ядер, лишенных цитоплазмы. При нейтрофилы выглядят почти неизмененными, среди можно обнаружить также клетки цилиндрического

Определение молочной кислоты Принцип метода. При взаимодействии молочной кислоты желудочного сока с реактивом, содержащим 1% карболовую кислоту и 10% хлорное железо, образуется молочнокислое железо и появляется желтое окрашивание. Определение активности пепсина Принцип метода. Пепсин расщепляет сухую плазму человека. Об активности фермента судят по количеству субстрата, не подвергшегося ферментации. Дебит пепсина рассчитывают по формуле: Д= С 1 У 1+С 2 У 2+С 3 У 3+С 4 У 4, где С 1 С 2 С 3 С 4 - содержание пепсина в каждой 15 -минутной порции (г/л), У 1 У 2 У 3 У 4 – объем каждой 15 -минутной порции (л) Определение гастромукопротеина Принцип метода. Белки желудочного сока осаждают ацетоном. По объему преципитата по таблице определяют содержание гастромукопротеина (г/л)

Внутрижелудочная р. Н-метрия Различные реакции секреторного аппарата желудка на применение стимуляторов секреции при исходном р. Н-корпусс с-3, 0 до 8, 9 Кислотообразующая функция желудка нормальная, если р. Н при действии раздражителя снижается ниже 2, 0 Нижняя граница сохраненной кислотообразующей функции желудка – р. Н 5, 0 -6, 0 Анацидное состояние – постоянная нейтральная или слабощелочная среда в желудке (р. Н около 7, 0)

Helicobacter pylori «Helicobacter pylori играет причинную роль в цепи событий, ведущих к раку желудка» Из заключения экспертов ВОЗ

Helicobacter pylori n n n Грамотрицательные спиралевидные бактерии Полиморфны – имеют V- или S-образную форму, похожи на крылья летящей чайки Продуцируют фермент уреазу, который расщепляет мочевину на аммиак и СО 2 Продуцируют протеолитические ферменты (снижают вязкость слизи); супероксиддисмутазу и каталазу (тормозят фагоцитоз) Обладают тропизмом к желудочному эпителию, колонизируют антральный отдел желудка, участки метаплазированного эпителия в 12 -п. к. Более патогенны штаммы, экспрессирующие бактериальные гены cag. A (бактерии вводят продукт гена в эпителиальные клетки, влияя на процессы репликации, апоптоза и морфологии клетки) и vac. A (порообразующий белок, вызывающий формирование больших вакуолей в клетке)

Методы выявления Helicobacter pylori Инвазивные: n Культуральный метод n Гистологический метод n Уреазный тест Неинвазивные: n Дыхательный тест n Серологический метод n Выявление антигена Н. р. в копрофильтрате

Методы выявления Helicobacter pylori Уреазный тест Экспрессдиагностика n

Оценка выраженности бактериальной обсемененности n При микроскопическом исследовании (общее увеличение х630: объектив х 90, окуляр х 7 ) + ++ +++ n до 20 микробных тел в поле зрения от 20 до 40 микробных тел в поле зрения более 40 микробных тел в поле зрения При проведении уреазного теста +++ изменение окраски в течение часа ++ + изменение окраски в течение последующих 2 часов изменение окраски к концу суток

ЛАБОРАТОРНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ДУОДЕНАЛЬНОГО СОДЕРЖИМОГО

Получение желчи n n Классическое зондирование с получением 3 порций А, В, С Многомоментное фракционное зондирование с измерением количества каждые 5 минут и регистрацией продолжительности 5 фаз желчеотделения

Классическое зондирование n Порция А - желчь из общего желчного протока: прозрачная соломенно-желтого цвета с р. Н= или >7, 0, объем 20 -35 мл, скорость выделения около 1 мл/мин n Порция В – из желчного пузыря в ответ на введение желчегонных средств: оливкового или коричневого цвета, прозрачная, вязкая, щелочной реакции, объем 35 -50 мл, время выделения 25 -30 мин n Порция С – из печеночных протоков: светло-желтого цвета, прозрачная, щелочной реакции

Многомоментное фракционное зондирование n n n I этап: фаза общего желчного протока (порция А) II этап: фаза закрытого сфинктера Одди (время между окончанием введения желчегонного средства и началом появления А’, в норме 3 -6 мин) III этап: фаза пузырного протока (с раскрытия сфинктера Одди до появления порции В, длится 3 -6 мин, выделяется 3 -5 мл желчи светло-желтого цвета – А’) IV этап: пузырная фаза (порция В) выделение темно-коричневой желчи со скоростью 3 мл/мин, длительность – 20 -30 мин V этап: печеночная фаза (порция С)

Исследование желчи v Физические свойства: Цвет (А и С –светло-желтый, В – темно-оливковый, коричневый) Прозрачность Консистенция (А и С слегка вязкая, В - вязкая) Относительная плотность ( А – 1007 -1015; В – 1016 -1034; С – 1007 -1010) Реакция – щелочная v Микроскопическое исследование: Лейкоциты – в норме единичные При патологии: Эпителиальные клетки Кристаллы холестерина, жирных кислот, билирубината кальция макролиты Паразиты и бактерии (лямблии, яйца гельминтов – описторхоз, фасциолез и др) v Биохимическое исследование: Концентрация билирубина, холестерина, фосфолипидов, желчных кислот, липидных комплексов, рассчитывают индексы литогенности желчи

КОПРОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Для оценки функционального состояния ЖКТ нужно соблюдать в течение 3 -5 дней специальные диеты, содержащие установленное количество и набор продуктов: • щадящая диета Шмидта, • нагрузочная диета Певзнера Перед исследованием необходимо отменить прием некоторых медикаментов, влияющих на: • внешний вид испражнений, • результаты микроскопического исследования • усиливающих перистальтику кишечника

Состав кала Кал формируется в толстом кишечнике из непереваренных остатков пищи, секретов, экскретов, слущенного эпителия и клеток органов ЖКТ и микрофлоры кишечника. При обычном питании кал содержит около n 75 -80 % воды n 20 -25 % сухого остатка (40% - остатки пищи, 20 -30 % отделяемого ЖКТ, 30 -35 % - микрофлора кишечника) - остатки

Копрологическое исследование n Физические свойства (Количество, форма, консистенция, цвет, запах, видимые глазом примеси – остатки непереваренной пищи, слизь, кровь, гной, копролиты) n Ш Ш Ш Ш Химическое исследование р. Н кала реакция на скрытое кровотечение обнаружение желчных пигментов билирубина и стеркобилина Определение скрытого воспалительного процесса (проба Вишнякова – Трибуле) Микроскопическое исследование Нативный препарат (выявляют остатки белковой, углеводной и жировой пищи) Окраска раствором Люголя (выявление крахмала и иодофильной флоры) Окраска метиленовой синью (дифференцирование нейтрального жира и жирных кислот) Препарат с уксусной кислотой (выявление солей жирных кислот при кипячении)

n n Суточное количество кала не превышает обычно 190 – 200 г. Нормальный кал, содержащий около 75% воды, имеет плотноватую консистенцию и цилиндрическую форму (оформленный кал) У здорового взрослого человека коричневатый цвет кала обусловлен стеркобилином (один из конечных продуктов пигментного обмена) Запах нерезкий каловый

р. Н кала В норме реакция каловых масс 6, 5 -7, 0 -7, 5 n Кислая реакция – при активизации бродильной микрофлоры n Щелочная реакция - при активизации гнилостной микрофлоры, усиленных процессах гниения белков n

Методы обнаружения скрытого кровотечения Принцип методов: гемоглобин взаимодействует с некоторыми веществами, которые, окисляясь, образуют окрашенные соединения n Методы: n Ø Ø Ø Грегерсена (бензидиновая проба) Амидопириновая проба Проба с гваяковой смолой

Обнаружение скрытого воспалительного процесса (проба Вишнякова-Трибуле) Реактивы, мл № проби рок 3% эмуль сия кала 1 7, 5 2 7, 5 3 7, 5 4 7, 5 Дист. вода 20% уксус ная кисло та Оценка результатов 20% ТХУ 7% Hg. Cl 2 1 Пищевой белок - - - + - - - 1 Кровь, экссудат - 1 Слизь, муцин - 1 Норма + + - - + + +

Микроскопическое исследование кала НАТИВНЫЙ ПРЕПАРАТ

Микроскопическое исследование кала Нативный препарат. Мышечные волокна с исчерченностью Нативный препарат. Соединительная ткань Нативный препарат. Растительная клетчатка переваримая Нативный препарат. Капли жира

Микроскопическое исследование кала окраска раствором Люголя Окраска раствором Люголя. Крахмал внутриклеточный Окраска раствором Люголя. А - нормальная иодофильная флора Б -патологическая иодофильная флора

Микроскопическое исследование кала Нативный препарат. Капли жира Окраска 0, 5% водным раствором метиленовой сини. Капли жирных кислот

нагревание Жирные кислоты

Кипячение с 30% уксусной кислотой Соли жирных кислот (мыла)