Лабораторная диагностика заболеваний печени и почек Проф Бабаджанова

Лабораторная диагностика заболеваний печени и почек. Проф. Бабаджанова Ш. А. 1

Интерпретация лабораторных исследований при различных синдромах гепатопатий. 2

Нормальные показатели клинической биохимии: • • • Аланинаминотрансфераза 0, 1 -0, 7 ммоль/л Аспартатаминотрансфераза 0, 1 -0, 5 ммоль/л Билирубин общий 8, 55 -20, 52 мкмоль/л Билирубин прямой 0, 9 -4, 3 мкмоль/л Билирубин непрямой 1, 7 -17, 1 мкмоль/л Гамма-глутамилтрансфераза 5 -50 ЕД/л Щелочная фосфатаза 50 -220 ЕД/л альдолаза Холинэстераза 160 -340 ммоль/л 3

• • • ЛДГ общая до 450 ЕД/л изоферменты ЛДГ: ЛДГ-1 32 -33% ЛДГ-2 39 -40% ЛДГ-3 до 25% ЛДГ-4 до 2, 5% ЛДГ-5 до 1% мочевина 2, 5 -8, 3 ммоль/л креатинин 44 -115 мкмоль/л сывороточное железо 10, 7 -25, 0 мкмоль/л 4

• • Общий белок 65 -85 г/л белковые фракции: альбумины 56, 5 -66, 8 % глобулины 33, 2 -43, 5 % альфа-1 3, 5 -6, 0 % альфа-2 6, 9 -10, 5 % бетта 7, 3 -12, 5 % гамма 12, 8 -19, 0 % 5

Синдромы гепатопатий при заболеваниях печени: • • Синдром цитолиза Синдром холестаза Синдром мезенхимального воспаления печени Синдром печеночно-клеточной недостаточности • Синдром портокавального шунтирования • Синдром регенерации • Синдром опухолевого роста 6

У каждого больного желательно определять индикаторы всех классов, а затем проводить детализацию отдельных синдромов: • В случаях желтушной формы на индикаторы холестатического синдрома • При подозрении на острый гепатит на индикаторы цитолитического и мезенхимального синдромов, на маркеры вирусного гепатита • При подозрении на активный хронический гепатит индикаторы острого гепатита + иммуноглобулины и индикаторы гепатодепрессивного синдрома 7

Индикаторы цитолитического синдрома- ферменты • Аланинаминотрансфераза (АЛТ)преимущественно цитоплазматический фермент, который больше реагирует на относительно легкие повреждения гепатоцитов. • Аспартатаминотрансфераза (АСТ)локализована и в цитоплазме, и в митохондриях, поэтому активность её в сыворотке повышается при более тяжелых повреждениях клеток. 8

Синдром цитолиза • АЛТ- повышена • АСТ- повышена • Гамма-глутамилтрансферазаповышена • Глутаматдегидрогеназа- повышена • Идитолдегидрогеназа- повышена • Лактатдегидрогеназа (ЛДГ-5)повышена 9

Синдром холестаза • Синдром холестаза появляется при увеличении количества желчных кислот в сыворотке крови. • Для синдрома холестаза характерно: • 1. Кожный зуд • 2. Нарушения ЦНС (энцефалопатии). • 3. Гипотония. • 4. брадикардия 10

Индикаторы холестатического синдрома. • Первичный холестатический синдромповреждение собственно желчесекретирующих механизмов гепатоцитов. • Вторичный холестатический синдромнарушение секреции желчи развивается в случаях желчной гипертензии, связанный с препятствием оттоку желчи в желчевыводящих путях. 11

Синдром холестаза. • • Общий билирубин- повышен конъюгированный билирубин- повышен щелочная фосфатаза- повышена изоферменты щелочной фосфатазыповышены гамма-глутамилтрансфераза- повышена лейцинаминопептидаза- повышена холестерин- повышен бетта-липопротеиды- повышены 12

Индикаторы мезенхимально-воспалительного синдрома- осадочные реакции. • Тимоловая проба положительная у 80 -90% больных с вирусным гепатитом, а у больных обтурационной желтухой отрицательная. • Цинк-сульфатная и сулемовая пробы положительные в 70 -80% случаев циррозов печени и хронических активных гепатитов. • Повышение гамма-глобулинов сыворотки характерно для хронического активного гепатита, высокоактивных циррозов печени. 13

Синдром мезенхимального воспаления. • Гамма-глобулины- повышены • тимоловая проба- повышена • иммуноглобулины классов G, M, Aповышены • антимитохондриальные антителаповышены • антитела к гладкой мускулатуре повышены • антиядерные антитела- повышены 14

Индикаторы печеночно-клеточной недостаточности. • Масса функционирующей паренхимы печени уменьшена- идёт разрушение либо замещение нормальных элементов печени и характеризуется появлением или нарастанием желтухи, симптомов геморрагического диатеза и признаками энцефалопатии. 15

Синдром печеночно-клеточной недостаточности. • • • Общий белок- понижен альбумины - понижены холинэстераза- понижена кишечная фракция щелочной фосфатазыповышена фибриноген-понижен протромбин-понижен акцелерин-понижен проконвертин-понижен АЧТВ, АВР- повышено 16

Индикаторы портокавального шунтирования. • Всасывание токсических продуктов из кишечника и поступление их в общий кровоток, минуя печень, является причиной развития гепатогенной энцефалопатии. Обезвреживание аммиака происходит в печени путем образования мочевины, а при поражении печени (цирроз, вирусный гепатит) синтез мочевины понижен, вследствии чего повышенная концентрация аммиака вызывает токсические изменения в центральной нервной системе. 17

Синдром портокавального шунтирования. • • • Аммиак- повышен аминный азот-повышен индикан- повышен аминокислоты- повышены фенолы- повышены жирные кислоты с короткой цепьюповышены 18

Индикаторы регенерации и опухолевого роста. • Альфа-фетопротеин- гликопротеин, синтезируемый гепатоцитом. АФП является индикатором, отражающим как нормальную, так и патологическую регенерацию печени. АФП повышается при развитии гепатоцелюлярной карциномы и в меньшей степени при острых гепатитах, хронических гепатитах, циррозе печени. 19

Диагностика опухолей печени. • Альфа-фетопротеины- повышены • щелочная фосфатаза- повышена • гамма-глутамилтрансферазаповышена • холинэстераза- понижена 20

• В организме за сутки синтезируется 300 мг билирубина: • 80 % из распадающихся эритроцитов, гемоглобина; • 20 % из миоглобина и гем содержащих ферментов. 21

Гемоглобин селезенка несвязанный билирубин+альбумин кровь печень связанный билирубин+глюкуроновая кислота желчные пути 12 п. к. Стеркобилиноген Уробилиноген толстый кишечник геморроидальные узлы стеркобилин кровь уробилин почки 22 моча

При механической желтухе: : • повышается прямой билирубин. • Моча темного цвета • кал не окрашивается, белый. При печеночной желтухе • повышение прямого и непрямого билирубина. • Моча темного цвета за счет уробилиногена и прямого билирубина. • Кал частично окрашен. При надпеченочной желтухе: • повышение непрямого билирубина. • Кал интенсивно окрашен. • Моча темного цвета 23

Болезни почек и их лабораторная диагностика. 24

Моча – это биологическая жидкость, вырабатываемая почками. С мочой выводится конечные продукты обмена веществ, вода и соли. Изменения в общем анализе мочи помогает поставить правильный диагноз и назначить необходимые анализы. • Потребность организма в жидкости – 2 л в сутки, при диабете потребность повышается. 25

Цвет мочи В норме – соломенно-желтый – красный- при употреблении свеклы, черники, аспирина, анальгина; – шафраново-желтый- приеме нитроксолина, фуразолидона – молочный – приеме фосфатов, хилурии • водянистый– при сахарном и несахарном диабете, хроническом пиелонефрите • темный, черный при гемолизе • моча в виде «мясных помоев» при почечной колике, инфаркте почек, опухоли почек. 26

Относительная плотность мочи – зависит • • • от концентрации веществ растворенных в моче и определяется пробой Зимницкого. В норме 1008 – 1026. Снижение относительной плотности: почечная недостаточность приеме большого количества жидкости при несахарном диабете при голодании увеличение относительной плотности: приеме недостаточного количества жидкости при сахарном диабете 27 при потере жидкости (понос, рвота)

Реакция мочи. В норме р. Н мочи 4, 5 -8, 4. Этот показатель зависит от изменений солевого и ферментативного баланса, принимаемой пищи: приеме мясных продуктов р. Н снижается; приеме молочных продуктов р. Н увеличивается. Кислая реакция встречается при сахарном диабете, подагре, при острой почечной недостаточности. Щелочная реакция встречается при инфекциях мочевыводящих путей, при повышении кислотности желудка. 28

Синдромы гломерулонефрита и их патогенез : 1. Нефротический синдром: • а) гематурия; • б)протеинурия – поражение мембраны; • в) лейкоцитурия; • г) цилиндрурия – гиалиновый, при тяжелых случаях эритроциты, цилиндры; • д) относительная плотность, креатинин в норме, азотемии нет. 29

Гипертония и его причины • а) увеличение ударного объема сердца приводит к гипергидротации; • б) ишемия почек увеличивает выработку ренина; • в) отек стенки сосудов; • г) уменьшение депрессорно гуморальных факторов. 30

Отеки, причина отеков. • • • а) резкое снижение фильтрации почек приводит к задержанию Nа + и воды; б) вторичный гиперальдостеронизм в) в крови увеличивается гистамин и гиалуронидаза, вследствии чего увеличивается проводимость сосудов. г) снижение выработки компенсаторно гуморальных факторов д) перераспределение жидкости приводит к задержанию жидкости в мягких тканях 31

Формы хронического гломерулонефрита. • Рецидивирующий – 80 %. • Гипертоническая форма: повышение АД. • Анемическая форма: нарушается выработка эритропоэтина. • Гематурическая форма: макрогематурия. • Тубулярная форма: потеря Nа + ва К+ с мочой. Ацидоз. Гиповолемия, гипотензия, снижение фильтрации клубочков, развитие ХПН. • Азотемическая форма: с самого начала болезни идет тенденция к развитию ХПН. 32

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА • Нефротический синдром. • Проба Реберга– резкое снижение фильтрации; • в общем анализе крови повышение СОЭ; • на ЭКГ гипертрофия левого желудочка; • Рентгенологически: расширение границ сердца. 33

• • • Лабараторная диагностика пиелонефрита. ОАМ: лейкоцитурия, бактериурия, протеинурия при пробе Аддис- Каковского и Ничепоренко увеличение луекоцитов. При посеве мочи на микрофлору в 1 мл 50 -100 тысяч микробных телец – истинных бактерий ОАК: смещение лейкоформулы влево, повышение СОЭ при экскреторной урографии снижение выделения контрастного вещества, деформация чашечно-лоханочной системы. УЗД: расширение и деформация чашечно 34 лоханочной системы

Хроническая почечная недостаточность. Морфологическим субстратом хронической почечной недостаточности является нефросклероз, клинический симптом – уремия. Уремия -это накопление продуктов азота в организме, ацидоз и глубокое нарушение электролитного баланса. Причины: • хронический гломерулонефрит, пиелонефрит • амилоидоз почек • мочекаменная болезнь 35 • диабетический гломерулосклероз

Клиническая классификация. 1 степень- доазотемическая фаза. А- фильтрация и реабсорбция не нарушены; Б – латентный период. Имеются нарушения фильтрации и реабсорбции. 2 степень – азотемическая. А – латентная: клиники нет, азотемия имеется; Б – начальные клинические симптомы. 3 степень- уремическая: А – явные клинические симптомы. Б – явные клинические симптомы с уремией, фильтрация меньше 55 мл, креатинин более 36 1, 2 ммоль/л.

• • Лабораторная диагностика – снижение фильтрации почек – гипоизостенурия, полиурия – в терминальной стадии – олигурия. – Клиренс креатинина до 5 ммоль/мин. – Увеличение мочевины и мочевой кислоты. – Рентгенологически: остеопороз, остеомаляция – гипохромная анемия по количеству креатинина: 1 степень: 0, 19 – 0, 44 ммоль/л; 2 степень: 0, 45 – 0, 88 ммоль/л; 3 степень: 0, 98 – 1, 33 ммоль/л; 37 4 степень более 1, 33 ммоль/л.