Лабораторная диагностика в эндокринологии Доц. кафедры

Лабораторная диагностика в эндокринологии Доц. кафедры внутренних болезней по интернатуре Садыбекова Гульнар Танырбердыновна, 8 -705 -100 -95 -05, gul 2 sad@mail. ru

Этапы диагностики эндокринных заболеваний 1 - Клинический (с выделением синдромов инсипидарного, гипергликемического, кетоацидоза, гипер- и гипотиреоза, гипер- и гипокортицизма, гипер- и гипогонадизма, гипер -игипокальциемии, гиперпролактинемии, повышение гормона роста) 2 - Верификации диагноза (лабораторный, инструментальный) 3 - эффект от лечения

Данные анамнеза, типичные для многих эндокринных заболеваний

Патогенез эндокринных заболеваний

Этапы гормонального обследования 1) Определение исходного (базального) уровня того или иного гормона (с учетом стресс, лекарств, экологии, соматический статус, характер питания, с функциональной парой: Т 4 -ТТГ, Э-ФСГ, Т-ЛГ, Кортизол-АКТГ, глюкоза -инсулин, кальций -паратгормон; а также технических ошибок при транспортировке, хранении, определении); 2) определение уровня гормона в динамике с учетом циркадианного ритма его секреции; 3) определение уровня гормона в условиях функциональной пробы; 4) определение уровня метаболита гормона.

Циркадианный ритм продукции кортизола

Возрастная динамика продукции тестостерона у мужчин

Менструальный цикл 1 -ФСГ, 2 -Эстрадиол, 3 -ЛГ, 4 -прогестерон

Принцип регуляции эндокринной системы

Определение уровня поражения эндокринных желез по диагностическим парам

Интерпретация результатов исследования уровня АКТГ и кортизола при нарушении функции надпочечников

Функциональные пробы: 1) стимуляционные пробы ( проба с хорионическим гонадотропином (при подозрении на первичный гипогонадизм), проба с аналогами гонадотропин -рилизинг-гормона (при подозрении на вторичный гипогонадизм), проба с 1 -24 АКТГ и инсулиновой гипогликемией (при подозрении на надпочечниковую недостаточность). 2) супрессивные пробы (малая и большая дексаметазоновые пробы (диагностика и дифференциальная диагностика синдрома Кушинга), пробу с глюкозой (диагностика акромегалии))

Исследование метаболитов: -экскреции метаболитов с мочой (определение экскреции свободного кортизола для контроля лечения синдрома Кушинга, уровня метаболитов катехоламинов (метанефрин и норметанефрин) для диагностики феохромоцитомы)

Диагностика нарушений углеводного обмена Регуляция углеводного обмена: -нейроэндокринная система (цнс, инсулин, контринсулярные гормоны (глюкагон, кортизол, адреналин, СТГ, тироксин)), - паренхиматозные органы (печень, почки и др. ).

На интерпретацию показателей уровня глюкозы влияют: Лабораторные методики определения глюкозы, поэтому все результаты должны быть оформлены нормативами для данной методики. Биологический материал (цельная кровь, сыворотка, плазма крови); Концентрация глюкозы в венозной крови на 10% ниже, чем в капиллярной и в в цельной крови на 10% ниже, чем в плазме этой же крови. Уровень гематокрита; при гематокрите более 55% результат гликемии занижен, и при гематокрите менее 35% - завышен. Наличие лейкоцитоза, который занижает результаты гликемии. Подготовка больного: утренний забор с 12 -14 часовым воздержанием от пищи, от приема алкоголя не менее 24 ч;

Условия транспортировки и хранения крови. Забор крови производится в холодную пробирку, содержащую консерванты: фторид натрия (6 мг на 1 мл цельной крови) как ингибитор энолазы для предотвращения спонтанного гликолиза, а также EDTA или цитрат натрия как антикоагулянты. Пробирку помещают в воду со льдом. Затем желательно в (не позднее ближайших 30 минут) кровь цитрифугируется для разделения плазмы и форменных элементов. Плазма, для определения глюкозы крови, переносится в другую пластиковую пробирку. Лекарственные препараты влияют на концентрацию глюкозы в крови. За 3 дня следует исключить прием аскорбиновой кислоты, антибиотиков тетрациклинового ряда, этрогены, ГКС, диуретики и др.

Методы определения глюкозы крови: окислительно-восстановительные: основаны на свойстве глюкозы, окисляясь восстанавливать соли меди в щелочной среде (титрометрический метод Хагердона и Йенсена). По этому методу определяется сумма восстанавливающих веществ в крови (глюкоза, мочевая кислота, глютатион, некоторые аминокислоты и др. )Норма для капиллярной крови в среднем 4, 44 -6, 66 ммоль/л. Колориметрические : неферментативные; связанные со способностью глюкозы при кипячении давать с некоторыми реактивами цветные комплексы, легко определяемые колориметрией света в видимой области света (ортотолуидиновый и бензокаиновый методы); ферментативные, глюкозооксидазный и гексокиназный методы с колориметрическим завершением основаны на том, что глюкоза в присутствии фермента глюкозооксидазы окисляется кислородом воздуха с образованием перекиси водорода или ферментативным электродным (электрохимическим) методом.

Причины гипергликемии: сахарный диабет; поражение ЦНС (травмы, опухоли, эпилепсия, ОНМК, психическое возбуждение); отравление угарным газом; повышением функции щитовидной железы, коры и мозгового слоя надпочечников, гипофиза.

Причины гипогликемий: длительное голодание; нарушение всасывание углеводов (заболевания желудка, кишечника, демпинг-синдром); хронические заболевания печени вследсвтие нарушение синтеза гликогена; нарушение секреции контринсулярных гормонов (гипопитуитаризм, гипокортицизм, гипотиреоз); передозировка сахароснижающих препаратов; при инсулиномах, при саркаидозе; при поражении ЦНС (при менингоэнцефалитах,

Лекарственые средства, влияющие на показатели гликемии: Вызывающие повышение концентрации глюкозы крови — АКТГ, аспарагиназа, агонисты b- адренергических рецепторов (альбутерол, изпротеренол, тербуталин), кофеин, кальцитонин, кортикостероиды, диазоксид, диуретики (ацетозоламид, хлорталидон, этакриновая кислота, фуросемид, тиазиды, триамтерен), допамин, адреналин, эстрогены, фруктоза, глюкагон, индометацин, карбонат лития, морфин, никотиновая кислота (большие дозы), октреотид (соматостатин), пероральные контрацептивы, фенотиазины, рифампицин, стрептозотоцин, теофиллин, тиабендазол, D-тироскин.

Лекарственые средства, влияющие на показатели гликемии: Снижающие концентрацию глюкозы крови - ацетаминофен (токсические дозы), β-адреноблокаторы, анаболические стероиды, антигистаминные препараты, аспирин (токсические дозы), безафибрат, каптоприл, ципротерон, дизопирамид, этанол, фенилфлюрамин, аналоги гуанетидина, индометацин, марихуана, ингибиторы МАО, спиронолактон. При использовании глюкометров ацетаминофе, аскорбиновая кислота, салициловая кислота, биллирубин (желтуха), мочевая кислота снижают уровень гликемии.

Нормальные показатели глюкозы: натощак в плазме венозной крови — 3, 3 -6, 0 ммоль/л натощак в капиллярной крови — 3, 3 -5, 5 ммоль/л через 2 часа после приема пищи (постпрандиальная глюкоза) менее или равно 7, 8 ммоль/л

Показания для ОГТТ гликемия натощак в плазме венозной крови — 6, 1 -6, 9 ммоль/л и капиллярной крови — 5, 6 -6, 0 ммоль/л

Протокол орального глюкозотолерантного теста (ОГТТ). 12 -ти часовое голодание перед тестом (проводится утром натощак); В течение 3 дней перед тестом – нормальное, с достаточным содержанием углеводов, питание; За 3 дня до теста отменяются тиазидовые диуретики, контрацептивы и глюкокортикоиды; Определение гликемии натощак; 75 граммов глюкозы в 250 -300 мл воды выпивается в течение 5 минут. (Для детей - 1, 75 граммов глюкозы на килограмм массы, но не более 75 граммов); Уровень гликемии определяется через 2 часа; Умеренная физическая активность (без нагрузок, но и не постельный режим)

Возможные виды нарушения углеводного обмена при проведении ОГТТ: А. Нарушенная гликемия натощак: натощак в плазме венозной крови ― 6, 1 -6, 9 ммоль/л натощак в капиллярной крови ― 5, 6 -6, 0 ммоль/л через 2 часа после приема пищи (постпрандиальная глюкоза) менее или равно 7, 8 ммоль/л Б. Нарушенная толерантность к глюкозе: натощак в плазме венозной крови ― 6, 1 -6, 9 ммоль/л натощак в капиллярной крови ― 5, 6 -6, 0 ммоль/л через 2 часа после приема пищи (постпрандиальная глюкоза) 7, 9 -11, 0 ммоль/л В. Сахарный диабет 2 типа: натощак в плазме венозной крови ― 6, 1 -6, 9 ммоль/л натощак в капиллярной крови ― 5, 6 -6, 0 ммоль/л через 2 часа после приема пищи (постпрандиальная глюкоза) более или равно 11, 1 ммоль/л

Сахарный диабет (diabetes mellitus) – это группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся гипергликемией, которая является результатом дефектов секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов. ВОЗ, 1999

Соответствие критериям диагностики манифестного сахарного диабета (ADA 2010 – 2012 гг. ; ВOЗ 1999, 2006, 2011 гг. ): Нb. A 1 с ≥ 6, 5 %. Тест должен быть выполнен в лаборатории, с использованием достоверного и стандартизованного метода. Гликемия натощак ≥ 7, 0 ммоль/л (126 мг/дл). Предшествующее воздержание от приема пищи на протяжении не менее 8 часов. Глюкоза плазмы крови через 2 часа после проведения стандартного теста толерантности к глюкозе ≥ 11, 1 ммоль/л (200 мг/дл). У пациентов с классическими симптомами гипергликемии или гипергликемического криза случайная глюкоза плазмы крови ≥ 11, 1 ммоль/л (200 мг/дл ).

Диагностика патологии щитовидной и паращитовидных желез -Исследование ТТГ, Т 4 о и Т 4 св, Т 3 о и Т 3 св, ат к ТПО, ат к. ТГ, ат к рецепторам ТТГ, кальциотонин - паратгормон, уровень кальция, фосфора, щелочной фосфатазы, магния, белка, креатинина, мочевины, кальцитриола, остеокальцин, с-терминальный телопептид (в сыворотке крови); N- телопептид, пиридинолин и дезоксипиридинолин (в моче)

Несахарный диабет (НД) -это группа заболеваний для которых характерна гипотоническая полиурия (выделение больших количеств разведенной мочи) Диагностические критерии: – количество мочи более 30 мл/кг/сут(более 3 л/сут), – осмоляльность мочи менее 200 мосм/кг, – уд. вес мочи менее 1, 010. – Характерно повышение осмолярости и осмоляльности плазмы – Отмечается гипернатриемия (более 150 ммоль/л, при центральной форме) – Вторичная полидипсия

Расчет осмолярности (в норме 290 -320 мосм/л) = 2 [Na+K] + глюкоза + мочевина + (общий белок х 0, 243)/8 Расчет осмоляльность (в норме 275 -290 мосм/кг) = = 2 [Na+K] + глюкоза + мочевина Расчет осмоляльности мочи (в норме 300 -600 мосм/кг и выше) = две последние цифры уд. веса мочи умножают на коэффициент 33, 3 (например, уд. вес 1020, тогда осмоляльность мочи равна 20 х 33, 3=666 мосм/кг)

Лабораторная диагностика при синдроме гиперкортицизма ОАК: (верхняя граница нормы, снижение эозинофилов и лимфоцитов) ОАМ: (щелочная реакция, гипостенурия, лейкоцитурия, бактериурия, глюкозурия) Электролитные нарушения: гипокалиемия(чаще при опухоли надпочечника или АКТГ этопированном синдроме), нормокальциемия, гипофосфатемия, гиперкальциурия (40%) Биохимия крови: общий белок, белковые фракции, мочевина, креатинин, билирубин, трасаминазы, - Определение базального уровня кортизола в 23 ч в слюне (или в крови) - Супрессивные пробы с 1 мг дексаметазона и определением кортизола утром. - При отсутствии в подавлении в 2 раза показана супрессивная проба с 8 мг дексаметазона - свободный котизол в моче за 24 ч - стимуляционные проба с КРГ и забором крови из нижнего каменистого синуса (100%)

Метод определения кортизола в слюне ( ЭХЛА, люминисцентный иммуноанализ) Перед анализом необходимо центрифугирование пробы. Нормальные значения уровня кортизола в слюне - ЭХЛА • 1, 9 -19, 1 нмоль/л — утром; • 2, 0 -11, 9 нмоль/л — днём; - Люминисцентный иммуноанализ: • 13, 8 -41, 4 нмоль/л — утром; • 0, 83 -8, 3 нмоль/л — вечером. Факторы, влияющие на уровень кортизола в слюне: микрокровотечения из дёсен могут вызвать повышение результатов за счёт примеси крови в слюне

Лабораторная диагностика при акромегалии 1. Базальный уровень СТГ (норма 0, 06 - 5, 0 нг/мл) 2. Проба с глюкозой ОГТТ (Оральный глюкозотолерантный тест подразумевает исследование уровня гормона роста исходно, а также в пробах крови через 30, 60, 90 и 120 минут после приема внутрь 75 г глюкозы. В норме при нагрузке глюкозой уровень гормона роста снижается. В активной фазе акромегалии уровень гормона роста не уменьшается ниже 2 нг/мл или выявляется парадоксальное повышение уровня гормона роста. Глюкозотолерантный тест показан в ситуации, когда у пациента с клиническими проявлениями акромегалии определяется лишь умеренное повышение базального уровня гормона роста, либо он в норме. Кроме того, тест используется для оценки эффективности лечения. ) 3. Уровень ИФР-1 (соматомедин С) 4. Уровень пролактина, АКТГ, кортизол, альдостерон, ТТГ, Т 4 св, Т 3 св 5. Проба по Зимницкому 6. Уровень К, натрий, кальций, фосфор, ТГ, ХС, глюкоза.

Лабораторная диагностика гипокортицизма - Повышенный АКТГ (≥ 50 pg/m. L) в сочетании с низким уровнем кортизола (< 138 nmol/L) -гипогликемии, гипонатриемия (менее 135 ммоль/л), гперкалиемия (более 5 ммоль/л), лейкопении с эозинофилией и лимфоцитозом на фоне повышенного гематокрита -пробы АКТГ-стимулирующий тест