Лабораторная диагностика острых отравлений Клинический ординатор Кадыкова Н. А.
Острые отравления — заболевания химической этиологии, развивающиеся, как правило, при однократном попадании в организм человека химических веществ в дозе, способной вызвать нарушения жизненно важных функций и создать опасность для жизни. По причине и месту возникновения выделяют случайные отравления на производстве вследствие воздействия промышленных ядов при аварии или грубом нарушении техники безопасности во время работы с вредными веществами, в быту — при ошибочном или неправильном использовании бытовых химикатов, самолечении и передозировке, при ошибочном применении медикаментов, алкогольной и наркотической интоксикациях, укусах ядовитых насекомых и змей, медицинских ошибках; преднамеренные отравления — суицидальные (истинные и демонстративные) и криминальные (с целью убийства или приведения в беспомощное состояние); полицейские (при применении ядов для наведения общественного порядка) и боевые (при применении химического оружия), в том числе и отравления вследствие террористических актов. По числу пострадавших возможны индивидуальные, групповые и массовые острые интоксикации. Поступление токсического вещества возможно через рот (перорально), через дыхательные пути (ингаляционно), незащищенные кожные покровы (перкутанно), путем парентеральных инъекций (или введения в прямую кишку, влагалище, наружный слуховой проход). В клиническом течении острых отравлений различают две стадии: токсикогенную (когда действующее вещество находится в организме в дозе, способной оказать специфическое токсическое действие) и соматогенную (наступает после удаления или разрушения токсического агента и проявляется в виде “следовых” нарушений структуры и функции органов и систем).
Общие принципы диагностики острых отравлений Клиническая диагностика основана данных: 1) осмотра места происшествия (обнаруживают вещественные доказательства отравления — посуду из-под алкогольных напитков или суррогатов, упаковку от домашних химикатов или лекарств, запах химических веществ, характер рвотных масс и др. ); 2) анамнеза (со слов пострадавшего или окружающих выясняют вид или название токсического вещества, принятого пострадавшим, время приема токсического вещества, дозу принятого токсического вещества, пути поступления яда в организм, обстоятельства, сопутствующие развитию отравления, и полученные сведения фиксируют в направительном документе); 3) изучения клинической картины заболевания для выделения специфических симптомов отравления, характерных для воздействия на организм определенного вещества или группы веществ по принципу так называемой избирательной токсичности. На догоспитальном этапе чрезвычайно важно зарегистрировать основные клинические симптомы и их изменение под влиянием специфической (антидотной) и иной терапии.
Лабораторная токсикологическая диагностика направлена на качественное или количественное определение (идентификацию) токсических веществ в биологических средах организма (крови, моче и пр. ). Иммунохимические методы при использовании автоанализаторов позволяют быстро идентифицировать качественно и полуколичественно (техника EMIT) и количественно (TDX) бензодиазепины, барбитураты, трициклические антидепрессанты, теофиллины, салицилаты, парацетамол, алкоголь, сердечные гликозиды в крови; бензодиазепины, наркотические вещества (опиаты, кокаин, каннабиноиды), амфетамины в моче. Методы не обладают высокой степенью точности. Хроматографические методы высокочувствительны и специфичны. Жидкофазовая хроматография высокого разрешения позволяет идентифицировать в крови и в моче различные барбитураты, бензодиазепины, нейролептики, трициклические антидепрессанты, bблокаторы, анальгетики, салицилаты. Газовая хроматография, совмещенная с масс-спектрометрией, позволяет идентифицировать метанол, этиленгликоль, фенолы, карбаматы, амфетамины, местноанестезирующие средства и др. Атомно-абсорбционная спектрометрия позволяет определять в биологических средах металлы. Патоморфологическая диагностика — обнаружение специфических посмертных признаков отравления.
Основные направления диагностики Специфические токсикологические исследования для экстренного обнаружения токсических веществ в биологических средах организма Специфические исследования с целью определения характерных изменений биохимического состава крови Неспецифические биохимические исследования для диагностики тяжести токсического поражения функции печени, почек и других систем.
Инструментальные экспресс-методы определения токсических веществ в биологических средах организма (кровь, моча, спинномозговая жидкость, диализирующие растворы) должны давать результаты в максимально короткие сроки (1— 2 ч) и обладать достаточной точностью (± 10%) и специфичностью. Этим требованиям отвечают тонкослойная хроматография, газожидкостная хроматография, спектрофотометрия и другие методы. Выбор метода диагностики при подозрение на острое отравление диктуется в основном физико-химическими свойствами токсических веществ, вызывающих отравление, а также способами их извлечения из биологической среды, представленной на исследование. Газожидкостная хроматография обладает высокой специфичностью и чувствительностью. Результат анализа получается быстро (10— 15 мин). Для исследования достаточно малых количеств материала метод сравнительно прост, его результаты объективны. Газожидкостная хроматография выполняется на аппаратах серии «Цвет» , допускает качественное и количественное определение ряда летучих токсических веществ, таких как этиловый алкоголь и некоторые его суррогаты.
Применение современных методов химико-токсикологического анализа в клинике, позволяет осуществлять систематический контроль за выведением токсических веществ из организма, проводить сравнительные исследования концентрации токсических веществ и их метаболитов. Для быстрого выполнения лабораторного анализа указывают клинические признаки отравления и предполагаемое токсическое вещество (барбитураты, фенотиазины, хлорированные углеводороды и др. ). В противном случае лабораторный поиск токсического вещества занимает много времени.
Химико-токсикологическое исследование, проводимое в специальной лаборатории центра по лечению отравлений, выполняется в такой общей последовательности: 1. На догоспитальном этапе для химико-токсикологического исследования бригада скорой помощи собирает вещественные доказательства отравления на месте: медикаменты, подозрительные жидкости и др. Посуда с жидкостью транспортируется в закрытом виде, применение марлевых и ватных тампонов в качестве пробки недопустимо. В том случае, если остатки подозрительной жидкости находятся в стакане, то их следует перелить в чистую посуду. При промывании желудка у пострадавших с отравлением нераспознанного вида первую порцию промывных вод (100— 150 мл) необходимо собрать во флакон с пробкой и доставить вместе с больным в стационар. При подозрении на отравление веществами, имеющими короткую токсикогенную фазу (угарный газ), необходимо взять кровь. 2. В стационаре до начала инфузионной терапии отбирают пробы крови и мочи. Для взятия крови используют чистые флаконы из-под антибиотиков с резиновыми пробками, куда заранее добавляют гепарин (1 капля на 5 мл крови). 3. В стационаре врач-токсиколог ведет поиск токсического вещества на основании клинической симптоматики, инструментальных данных и вещественных доказательств. 4. Выделение токсического вещества из биологического материала является основным этапом химикотоксикологического анализа. С этой целью применяются следующие методы: а) экстракция ядов органическими растворителями (барбитураты, алкалоиды, фосфорорганические инсектициды), в некоторых случаях необходима очистка выделенных веществ с помощью реэкстракции и тонкослойной хроматографии; б) дистилляция (спирты, органические растворители и др. ); в) минерализация (металлы); г) деструкция (тяжелые металлы и др. ) 5. Следующий этап химико-токсикологического анализа — доказательство присутствия токсического вещества в биологическом материале с помощью химических реакций или инструментальными методами (тонкослойная и газожидкостная хроматография, спектрофотометрия). 6. Количественное определение токсических веществ в материале с помощью газожидкостной хроматографии. 7. При химико-токсикологическом анализе неизвестного яда сначала исследуют пробы мочи с помощью хроматографии щелочных, нейтральных и кислых извлечений (при определении медикаментозных препаратов), летучих веществ (при определении алкоголя и его суррогатов), а также используют химические реакции.
При обнаружении токсических веществ какой-либо группы проводится количественное определение. Такой путь химико-токсикологического анализа наиболее часто применяется при лабораторной диагностике отравлений у детей, когда клинически нераспознанные токсические вещества встречаются нередко. Окончательный диагноз отравления ставит врач-токсиколог на основании результатов химико-токсикологического анализа и данных клинического обследования больных с обязательным учетом результатов специфических, и неспецифических биохимических исследований. Примером специфических изменений может служить, появление характерной шоколадной окраски крови, связанной с развитием метгемоглобинемии при отравлении кровяными ялами, анилином и нитритами, а также снижение активности холкнэстераз крови при отравлении антихолинэотеразннмн препаратами (фосфорорганические инсектициды). Неспецифические биохимические исследования позволяют установить тяжесть поражения паренхиматозных органов. Например, определение в крови креатинина, его клиренса, мочевины, остаточного азота, основных электролитов отражает тяжесть токсического поражения почек.
Скачать презентацию Лабораторная диагностика острых отравлений Клинический ординатор Кадыкова Н
Лабораторная диагностика острых отравлений (1).ppt