Скачать презентацию Лабораторная диагностика нарушений ГЕМОСТАЗА СИСТЕМА ГЕМОСТАЗА Скачать презентацию Лабораторная диагностика нарушений ГЕМОСТАЗА СИСТЕМА ГЕМОСТАЗА

Первич ГЕМОСТАЗ, энтоделий, болезни.ppt

  • Количество слайдов: 43

Лабораторная диагностика нарушений ГЕМОСТАЗА Лабораторная диагностика нарушений ГЕМОСТАЗА

СИСТЕМА ГЕМОСТАЗА – это биологическая система, которая • с одной стороны, поддерживает жидкое состояние СИСТЕМА ГЕМОСТАЗА – это биологическая система, которая • с одной стороны, поддерживает жидкое состояние текущей по неповрежденным сосудам крови, • с другой стороны, в случае повреждения сосуда осуществляет остановку кровотечения и участвует в регенерации тканей сосудистой стенки. • Основные компоненты системы гемостаза: 1. Сосудистая стенка (ЭНТ, суб. ЭНТ структуры) 2. Тромбоциты 3. Плазменные ферментные (протеолитические) системы – свертывающая, противосвертывающая, фибринолитическая (плазминовая), калликреин-кининовая, комплемента.

МЕХАНИЗМЫ (ЭТАПЫ) ГЕМОСТАЗА • Сосудисто-тромбоцитарный (микроциркуляторный, первичный) гемостаз. • Обеспечивает остановку кровотечения в микрососудах МЕХАНИЗМЫ (ЭТАПЫ) ГЕМОСТАЗА • Сосудисто-тромбоцитарный (микроциркуляторный, первичный) гемостаз. • Обеспечивает остановку кровотечения в микрососудах (капиллярах, сосудах малого диаметра) • Коагуляционный (плазменный, макроциркуляторный, вторичный) гемостаз. • Обеспечивает остановку кровотечения в макрососудах (сосудах бóльшего диаметра, с высокой скоростью кровотока и кровяным давлением)

ЭНДОТЕЛИЙ В НОРМЕ - МОЩНЫЙ АНТИКОАГУЛЯНТНЫЙ ПОТЕНЦИАЛ: • Обеспечивает электростатическое отталкивание тромбоцитов - одинаковый ЭНДОТЕЛИЙ В НОРМЕ - МОЩНЫЙ АНТИКОАГУЛЯНТНЫЙ ПОТЕНЦИАЛ: • Обеспечивает электростатическое отталкивание тромбоцитов - одинаковый заряд, • Синтезирует дезагреганты - ПГ I 2 (простациклин), • Обеспечивает функционирование двух важнейших антикоагулянтов – протеинов С и S, • Фиксирует комплекс «гепарин-антитромбин» • Стимулирует фибринолиз (через синтез и секрецию тканевого активатора плазминогена (ТПА)

ЭНДОТЕЛИЙ Способен изменить антитромботический потенциал на ТРОМБОГЕННЫЙ • Застой крови • Гипоксия • Повреждение ЭНДОТЕЛИЙ Способен изменить антитромботический потенциал на ТРОМБОГЕННЫЙ • Застой крови • Гипоксия • Повреждение стенок сосудов физическими и химическими агентами • Под влиянием экзо- и эндотоксинов (в том числе бактериального и вирусного происхождения) • Иммунные комплексы, АФЛ антитела, медиаторы воспаления (ИЛ, ФНО и др. ) • Метаболические изменения сосудистой стенки (атеросклероз, ангиопатия и др. )

ПРИЧИНЫ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЭНДОТЕЛИЯ ü гемодинамические сдвиги ( АД, турбулентные потоки), ü вирусы, микроорганизмы, токсины, ПРИЧИНЫ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЭНДОТЕЛИЯ ü гемодинамические сдвиги ( АД, турбулентные потоки), ü вирусы, микроорганизмы, токсины, активированные протеазы и липазы, иммунные комплексы, ü вазоактивных веществ (адреналин, серотонин, АТ-II, кинины, гистамин, никотин и т. д. ), ü хроническая гипоксия и гипоксемия, ü вазотоксичных веществ - гомоцистеин, м-ЛПНП…

ПОВРЕЖДЕНИЕ ЭНДОТЕЛИЯ Повреждение сосуда, обнажение субэндотелиальных структур (коллаген) • ---> спазм сосуда, выход АДФ ПОВРЕЖДЕНИЕ ЭНДОТЕЛИЯ Повреждение сосуда, обнажение субэндотелиальных структур (коллаген) • ---> спазм сосуда, выход АДФ ---> лабилизация мембраны тромбоцитов ---> • высвобождение фактора Виллебранда (v. WF) адгезия ---> реакция освобождения А (АДФ, адреналин…) ---> агрегация I ---> реакция освобождения В (4 -й фактор тромбоцитов, β-тромбоглобулин, тромбоспондин…) ---> агрегация II --> сгусток, «белый» тромбоцитарный тромб ---> ретракция

 • Основные индукторы активации и агрегации тромбоцитов - фактор Виллебранда, коллаген, тромбин, АДФ. • Основные индукторы активации и агрегации тромбоцитов - фактор Виллебранда, коллаген, тромбин, АДФ. • Фактор Виллебранда - гликопротеин, присутствующий в плазме крови, эндотелии сосудов и α-гранулах тромбоцитов. При повреждении стенки сосудов коллаген, базальная мембрана и миоциты субэндотелия взаимодействуют с тромбоцитами посредством фактора Виллебранда.

 • Снижение концентрации фактора Виллебранда, уменьшение количества или изменение структуры его рецепторов ведут • Снижение концентрации фактора Виллебранда, уменьшение количества или изменение структуры его рецепторов ведут к нарушениям адгезии и агрегации тромбоцитов, что сопровождается кровоточивостью. Это наблюдают при синдроме Бернара - Сулье, обусловленном недостатком рецептора фактора Виллебранда, и при болезни Виллебранда вследствие дефицита фактора Виллебранда.

СОСУДИСТОТРОМБОЦИТАРНЫЙ ГЕМОСТАЗ Адгезия Агрегация Высвобождение ADP 3 сек 10 сек Коагуляция Образование фибрина 5 СОСУДИСТОТРОМБОЦИТАРНЫЙ ГЕМОСТАЗ Адгезия Агрегация Высвобождение ADP 3 сек 10 сек Коагуляция Образование фибрина 5 мин

Плазменный (коагуляционный) гемостаз • Коагуляционный (плазменный) гемостаз – это каскад ферментативных реакций, обеспечивающих образование Плазменный (коагуляционный) гемостаз • Коагуляционный (плазменный) гемостаз – это каскад ферментативных реакций, обеспечивающих образование фибрина. • Процесс протекания плазменного гемостаза обеспечивается не только тромбоцитами и сосудистой стенкой, но и плазменными факторами свертывания крови. • Плазменные факторы принято обозначать латинскими цифрами (I, III и т. д. ). Плазменные факторы присутствуют в виде неактивных проферментов и активируются в процессе запуска каскада свертывания крови. При обозначении активированных плазменных факторов в названии добавляется «а» , например, Xа. • Факторы тромбоцитов принято обозначать арабскими цифрами (фактор 3, фактор 4 и т. д. )

Процесс протекания плазменного гемостаза условно разделяют на 3 фазы: • 1 - образование протромбиназы Процесс протекания плазменного гемостаза условно разделяют на 3 фазы: • 1 - образование протромбиназы • 2 - образование тромбина • 3 - образование фибрина

ПУТИ АКТИВАЦИИ ПЛАЗМЕННОГО ГЕМОСТАЗА Тк ан ев ой фа Вн кт еш ор ни ПУТИ АКТИВАЦИИ ПЛАЗМЕННОГО ГЕМОСТАЗА Тк ан ев ой фа Вн кт еш ор ни III йп VI ут I ь ь -т в по я ть на т пу к й та ни н н ко ре XII т ну В XI IX I I VI Общий путь V X Xa Образование тромбина II Образование фибрина I

1 фаза свертывания крови • Условно выделены “Внешний путь” образования тромбина, имеющий защитный характер 1 фаза свертывания крови • Условно выделены “Внешний путь” образования тромбина, имеющий защитный характер при травме сосуда и “Внутренний путь”, который имеет многопричинную активацию и поэтому любые патологические состояния могут дать ему пусковой импульс. • Основным источником фосфолипидов для внешнего пути является тканевый тромбопластин (фактор III) - фосфолипопротеин, поступающий в кровь при травме. Участниками внешнего процесса являются факторы VII, IX, X и II (протромбин). • Основными активаторами внутреннего пути могут быть чужеродные поверхности, циркулирующие иммунокомплексы, калликреин-кининовая система, токсины, антифосфолипидные антитела и т. д. , которые активируеют контактный фактор (фактор XII- фактор Хагемана). • Независимо от начальной фазы оба пути затем вливаются в общий каскад, катализируемый факторами VIII и V. Как внешний, так и внутренний путь могут быть спровоцированы взаимодействием с измененной эндотелиальной выстилкой/

 • В современной схеме свертывания крови активный фактор X (Xа) является центральным фактором • В современной схеме свертывания крови активный фактор X (Xа) является центральным фактором протромбиназы, превращающей протромбин в тромбин. В активную форму фактор X превращается под действием факторов VII и III (внешний, тканевой, путь образования протромбиназы) или фактора IXа вместе с VIIIа и фосфолипидом (Ф 3) при участии ионов кальция (внутренний путь образования протромбиназы).

 • Вторая фаза характеризуется превращением протромбина (неактивный II фактор) в тромбин (фактор IIа). • Вторая фаза характеризуется превращением протромбина (неактивный II фактор) в тромбин (фактор IIа). • В процессе третьей фазы под влиянием тромбина происходит превращение растворимого фибриногена (фактор I) в нерастворимый фибрин-полимер (красный тромб).

Трансформация фибриногена в фибрин с последующим лизисом сгустка под влиянием фибринолиза Трансформация фибриногена в фибрин с последующим лизисом сгустка под влиянием фибринолиза

ПРОТИВОСВЕРТЫВАЮЩАЯ СИСТЕМА • Антикоагулянты - ограничивают скорость свертывания, предотвращают образование сгустка. • Система фибринолиза ПРОТИВОСВЕРТЫВАЮЩАЯ СИСТЕМА • Антикоагулянты - ограничивают скорость свертывания, предотвращают образование сгустка. • Система фибринолиза – способствует растворению образовавшегося фибринового сгустка.

АНТИКОАГУЛЯНТНАЯ СИСТЕМА • Антитромбин-III – инактивирует тромбин (IIa), Ха, IXa, XIIa, HMWK, плазмин и АНТИКОАГУЛЯНТНАЯ СИСТЕМА • Антитромбин-III – инактивирует тромбин (IIa), Ха, IXa, XIIa, HMWK, плазмин и другие факторы (кроме Vа и VIIIа). • Кофактор - гепарин - увеличивает активность АТIII до 1000 раз. • Протеин С (*К*) – активируется на поверхности ЭНТ, ЭНТ разрушает Va и VIIIa. • Кофактор - протеин S. (*К*) •

Фибринолитическая (плазминовая) система Фибринолитическая (плазминовая) система

Активация фибринолитической системы Внутренняя активация ф. XIIа, ф. XIа, ПК, ВМК Плазминоген Нефизиологическая активация: Активация фибринолитической системы Внутренняя активация ф. XIIа, ф. XIа, ПК, ВМК Плазминоген Нефизиологическая активация: стрептокиназа стафилокиназа антистреплаза Внешняя активация ТАП Плазмин Урокиназа Фибриноген и фибрин Продукты деградации фибриногена и фибрина

Деградация фибрина до D-димеров и фибриногена до продуктов деградации фибриногена (ПДФ) под действием фибринолитической Деградация фибрина до D-димеров и фибриногена до продуктов деградации фибриногена (ПДФ) под действием фибринолитической (плазминовой) системы

Основные правила проведения доаналитического этапа исследований гемостаза: • Исследование венозной крови • Забор венозной Основные правила проведения доаналитического этапа исследований гемостаза: • Исследование венозной крови • Забор венозной крови закрытым способом (желательно) • «Щадящая» венопункция, наложение жгута не более одной минуты • Тщательное, но медленное перемешивание с антикоагулянтом • Хранение при температуре 18 -22 o С • Быстрая доставка в лабораторию

Этапы лабораторного исследования Этапы лабораторного исследования

Маркеры повреждения эндотелия • Проба щипка под ключицей: при патологии появляются петехии или кровоподтек, Маркеры повреждения эндотелия • Проба щипка под ключицей: при патологии появляются петехии или кровоподтек, особенно отчетливо видимые через 24 ч. • Проба жгута. На плечо - манжетку тонометра, P=80 мм рт. ст. в течение 5 мин. В кружке диаметром 2, 5 см в 1, 5 -2 см ниже ямки локтевой вены подсчитывают появившиеся петехии: • У здоровых лиц - не более 1 петехии (отриц. проба). • При нарушении резистентности стенки капилляров количество петехий резко возрастает. • удлинение времени кровотечения.

Коагулограмма скрининговая выполняется в случае предполагаемых приобретенных нарушениях свертывающей системы, в основном в коагуляционном Коагулограмма скрининговая выполняется в случае предполагаемых приобретенных нарушениях свертывающей системы, в основном в коагуляционном гемостазе, при заболеваниях печени, почек, в акушерской практике без подозрения на развитие острого синдрома ДВС: • • • количество тромбоцитов, АПТВ, протромбиновое время (% по Quick), тромбиновое время, фибриноген, растворимые фибрин-мономерные комплексы (РФМК) или D-димер

Показатели тромбоцитарного звена гемостаза 1. Количество тромбоцитов 2. Кровоточивость (время кровотечения) 3. Ретракция кровяного Показатели тромбоцитарного звена гемостаза 1. Количество тромбоцитов 2. Кровоточивость (время кровотечения) 3. Ретракция кровяного сгустка Маркеры активации тромбоцитов 1. PF 4 – тромбоцитарный фактор 4 2. -TG - -тромбоглобулин 3. Спонтанная и индуцированная агрегация ТЦ

Время кровотечения - тест общего состояния сосудистотромбоцитарного звена гемостаза • • Выполнение: Определяют длительность Время кровотечения - тест общего состояния сосудистотромбоцитарного звена гемостаза • • Выполнение: Определяют длительность кровотечения из микрососудов кожи после дозированного (3 мм) прокола ее ланцетом. • Клиническое значение: • Удлинение времени кровотечения возможно при значительной тромбоцитопении, тяжелых формах тромбоцитопатии (тробастения Гланцмана), болезни Виллебранда, приеме непрямых антикоагулянтов, ДВС-синдроме, на фоне приема высокомолекулярных гепаринов (гепарининдуцированная тромбоцитопения).

АПТВ (АЧТВ) – активированное парциальное (частичное) тромбопластиновое время Удлинение АПТВ: • Врожденный и приобретенный АПТВ (АЧТВ) – активированное парциальное (частичное) тромбопластиновое время Удлинение АПТВ: • Врожденный и приобретенный дефицит факторов VIII, IX, XI, v. WF • Наличие ингибиторов к факторам VIII, IX • Наличие волчаночного антикоагулянта • Наличие гепарина в пробе крови

Протромбиновое время Плазма + Са + тканевой тромбопластин Удлинение протромбинового времени: Врожденный или приобретенный Протромбиновое время Плазма + Са + тканевой тромбопластин Удлинение протромбинового времени: Врожденный или приобретенный дефицит факторов VII, X, V, II и фибриногена Дефицит витамина К Заболевания печени Терапия антикоагулянтами непрямого действия || Время образования сгустка (протромбиновое время)

Методы оценки протромбинового времени % протромбина по Quick (1935) - построение калибровочного графика 70 Методы оценки протромбинового времени % протромбина по Quick (1935) - построение калибровочного графика 70 – 130% Протромбиновое отношение: ПВ исследуемой плазмы/ ПВ конт норм плазмы Протромбиновый индекс: Протромбиновый = ПВ стандартной плазмы х 100% индекс ПВ исследуемой плазмы 80 – 105%

М еждународное Н ормализованное О тношение – 1983 г. • МНО = (ПВпациента/ПВнорм плазмы)МИЧ М еждународное Н ормализованное О тношение – 1983 г. • МНО = (ПВпациента/ПВнорм плазмы)МИЧ • МИЧ – международный индекс чувствительности (указывается в маркировке фирмой-производителем)

Какой метод оценки протромбинового времени выбрать? 1. Для скрининга - % протромбина по Квику Какой метод оценки протромбинового времени выбрать? 1. Для скрининга - % протромбина по Квику (> 70%) 2. Для контроля антикоагулянтов непрямого действия – МНО 1. При подборе дозы – в зависимости от скорости наращивания, но не реже 2 раз в неделю 2. Далее – 1 раз в неделю 3. На поддерживающей дозе – 1 раз в месяц

 • Необходимо учитывать, что результаты протромбинового теста могут искажаться наличием в крови волчаночного • Необходимо учитывать, что результаты протромбинового теста могут искажаться наличием в крови волчаночного антикоагулянта, гепарина и других ингибиторов свертывания, что нередко затрудняет контроль за эффективностью применения непрямых антикоагулянтов.

 • Для контроля уровня антикоагулянтов ВОЗ разработаны следующие рекомендации: • Клиническое состояние Рекомендуемое • Для контроля уровня антикоагулянтов ВОЗ разработаны следующие рекомендации: • Клиническое состояние Рекомендуемое МНО Профилактика первичного и повторного тромбоза глубоких вен и легочной тромбоэмболии 2, 5 (2, 0 -3, 0) • Предоперационная подготовка: хирургические вмешательства в области бедра 2, 0 (2, 0 -3, 0) • Все остальные хирургические вмешательства 2, 5 (1, 5 -2, 5) • Лечение тромбоза глубоких вен, легочной тромбоэмболии и профилактика повторного венозного тромбоза. 3, 0 (2, 0 -4, 0) • Профилактика артериальной тромбоэмболии, включая пациентов с искусственными клапанами 3, 5 (3, 0 -4, 0)

Фибриноген • Количественное определение фибриногена является базисным тестом исследования гемостаза. Образование фибрина и его Фибриноген • Количественное определение фибриногена является базисным тестом исследования гемостаза. Образование фибрина и его стабилизация представляют собой финальный этап формирования тромба, при котором растворимый фибриноген превращается в нерастворимый фибрин под действием тромбина и фактора XIII. Фибриноген – острофазный белок. Печень синтезирует 2– 5 г фибриногена в день, время полувыведения фибриногена из крови составляет около 4 дней. Концентрация его может превышать 10 г/л при тяжелых бактериальных инфекциях, при травме и тромбозе. Повышение уровня фибриногена в острой фазе воспаления, как правило, имеет транзиторный характер.

Фибриноген • У курящих людей уровень фибриногена в плазме крови несколько выше, чем у Фибриноген • У курящих людей уровень фибриногена в плазме крови несколько выше, чем у некурящих. • К значительному росту фибриногена приводят заболевания почек (пиелонефрит, гломерулонефрит, гемолитико-уремический синдром), коллагенозы (ревматоидный артрит, узелковый периартериит), , новообразования (рак легкого). • Определение уровня фибриногена – наиболее чувствительный тест для выявления бессимптомных стадий заболевания периферических артериальных сосудов .

 • СНИЖЕНИЕ КОНЦЕНТРАЦИИ ФИБРИНОГЕНА: • острый ДВС-синдром; • дисфибриногенемии. • ПОВЫШЕНИЕ КОНЦЕНТРАЦИИ ФИБРИНОГЕНА: • СНИЖЕНИЕ КОНЦЕНТРАЦИИ ФИБРИНОГЕНА: • острый ДВС-синдром; • дисфибриногенемии. • ПОВЫШЕНИЕ КОНЦЕНТРАЦИИ ФИБРИНОГЕНА: – инфекционные, воспалительные и аутоиммунные процессы; – подострый и хронический ДВС-синдром; – нормально протекающая беременность.

Тесты для исследования фибринолитической системы Наиболее распространенные в клинической практике методы оценки состояния фибринолитической Тесты для исследования фибринолитической системы Наиболее распространенные в клинической практике методы оценки состояния фибринолитической системы основаны на: 1) исследовании времени и степени лизиса (растворения) сгустков крови или эуглобулиновой фракции плазмы (общеоценочные пробы); 2) определении концентрации плазминогена, его активаторов и ингибиторов

Тесты активации свертывания крови • 1. D-димер • 2. Растворимые фибрин-мономерные комплексы (РФМК) Тесты активации свертывания крови • 1. D-димер • 2. Растворимые фибрин-мономерные комплексы (РФМК)

Диагностическое и прогностическое значение определения D-димеров Плазмин D E D D E D D-димер Диагностическое и прогностическое значение определения D-димеров Плазмин D E D D E D D-димер • • D-димер – продукт протеолиза плазмином перекрестно-сшитого фибрина Повышение D-димера: – – Тромбозы и эмболии Тяжелые инфекции Онкологические заболевания Сердечная и почечная недостаточность – Беременность – Травма и послеоперационный период … D D • Отрицательное прогностическое значение для исключения ТЭЛА

Растворимые фибринмономерные комплексы (РФМК) • При ряде форм патологии, характеризующихся активацией свертывания крови (ДВС, Растворимые фибринмономерные комплексы (РФМК) • При ряде форм патологии, характеризующихся активацией свертывания крови (ДВС, тромбозы, тромбофилии), происходит расширение пула фибриногена, в результате чего увеличевается количество растворимых фибрин-мономерных комплеков (РФМК). • Референсные значения: (РФМК по орто-фенантролиновому тесту) - до 4, 0 мг% • ПОВЫШЕНИЕ: – активация внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром, тромбоз глубоких вен, эмболии легочной артерии); – возможно при лечении антикоагулянтами; – физический и психологический стрессы; – нормально протекающая беременность; – в период новорожденности.

Спасибо за внимание! Спасибо за внимание!