Лабораторная диагностика нарушений ГЕМОСТАЗА СИСТЕМА ГЕМОСТАЗА

Лабораторная диагностика нарушений ГЕМОСТАЗА

СИСТЕМА ГЕМОСТАЗА – это биологическая система, которая • с одной стороны, поддерживает жидкое состояние текущей по неповрежденным сосудам крови, • с другой стороны, в случае повреждения сосуда осуществляет остановку кровотечения и участвует в регенерации тканей сосудистой стенки. • Основные компоненты системы гемостаза: 1. Сосудистая стенка (ЭНТ, суб. ЭНТ структуры) 2. Тромбоциты 3. Плазменные ферментные (протеолитические) системы – свертывающая, противосвертывающая, фибринолитическая (плазминовая), калликреин-кининовая, комплемента.

МЕХАНИЗМЫ (ЭТАПЫ) ГЕМОСТАЗА • Сосудисто-тромбоцитарный (микроциркуляторный, первичный) гемостаз. • Обеспечивает остановку кровотечения в микрососудах (капиллярах, сосудах малого диаметра) • Коагуляционный (плазменный, макроциркуляторный, вторичный) гемостаз. • Обеспечивает остановку кровотечения в макрососудах (сосудах бóльшего диаметра, с высокой скоростью кровотока и кровяным давлением)

ЭНДОТЕЛИЙ В НОРМЕ - МОЩНЫЙ АНТИКОАГУЛЯНТНЫЙ ПОТЕНЦИАЛ: • Обеспечивает электростатическое отталкивание тромбоцитов - одинаковый заряд, • Синтезирует дезагреганты - ПГ I 2 (простациклин), • Обеспечивает функционирование двух важнейших антикоагулянтов – протеинов С и S, • Фиксирует комплекс «гепарин-антитромбин» • Стимулирует фибринолиз (через синтез и секрецию тканевого активатора плазминогена (ТПА)

ЭНДОТЕЛИЙ Способен изменить антитромботический потенциал на ТРОМБОГЕННЫЙ • Застой крови • Гипоксия • Повреждение стенок сосудов физическими и химическими агентами • Под влиянием экзо- и эндотоксинов (в том числе бактериального и вирусного происхождения) • Иммунные комплексы, АФЛ антитела, медиаторы воспаления (ИЛ, ФНО и др. ) • Метаболические изменения сосудистой стенки (атеросклероз, ангиопатия и др. )

ПРИЧИНЫ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЭНДОТЕЛИЯ ü гемодинамические сдвиги ( АД, турбулентные потоки), ü вирусы, микроорганизмы, токсины, активированные протеазы и липазы, иммунные комплексы, ü вазоактивных веществ (адреналин, серотонин, АТ-II, кинины, гистамин, никотин и т. д. ), ü хроническая гипоксия и гипоксемия, ü вазотоксичных веществ - гомоцистеин, м-ЛПНП…

ПОВРЕЖДЕНИЕ ЭНДОТЕЛИЯ Повреждение сосуда, обнажение субэндотелиальных структур (коллаген) • ---> спазм сосуда, выход АДФ ---> лабилизация мембраны тромбоцитов ---> • высвобождение фактора Виллебранда (v. WF) адгезия ---> реакция освобождения А (АДФ, адреналин…) ---> агрегация I ---> реакция освобождения В (4 -й фактор тромбоцитов, β-тромбоглобулин, тромбоспондин…) ---> агрегация II --> сгусток, «белый» тромбоцитарный тромб ---> ретракция

• Основные индукторы активации и агрегации тромбоцитов - фактор Виллебранда, коллаген, тромбин, АДФ. • Фактор Виллебранда - гликопротеин, присутствующий в плазме крови, эндотелии сосудов и α-гранулах тромбоцитов. При повреждении стенки сосудов коллаген, базальная мембрана и миоциты субэндотелия взаимодействуют с тромбоцитами посредством фактора Виллебранда.

• Снижение концентрации фактора Виллебранда, уменьшение количества или изменение структуры его рецепторов ведут к нарушениям адгезии и агрегации тромбоцитов, что сопровождается кровоточивостью. Это наблюдают при синдроме Бернара - Сулье, обусловленном недостатком рецептора фактора Виллебранда, и при болезни Виллебранда вследствие дефицита фактора Виллебранда.

СОСУДИСТОТРОМБОЦИТАРНЫЙ ГЕМОСТАЗ Адгезия Агрегация Высвобождение ADP 3 сек 10 сек Коагуляция Образование фибрина 5 мин

Плазменный (коагуляционный) гемостаз • Коагуляционный (плазменный) гемостаз – это каскад ферментативных реакций, обеспечивающих образование фибрина. • Процесс протекания плазменного гемостаза обеспечивается не только тромбоцитами и сосудистой стенкой, но и плазменными факторами свертывания крови. • Плазменные факторы принято обозначать латинскими цифрами (I, III и т. д. ). Плазменные факторы присутствуют в виде неактивных проферментов и активируются в процессе запуска каскада свертывания крови. При обозначении активированных плазменных факторов в названии добавляется «а» , например, Xа. • Факторы тромбоцитов принято обозначать арабскими цифрами (фактор 3, фактор 4 и т. д. )

Процесс протекания плазменного гемостаза условно разделяют на 3 фазы: • 1 - образование протромбиназы • 2 - образование тромбина • 3 - образование фибрина

ПУТИ АКТИВАЦИИ ПЛАЗМЕННОГО ГЕМОСТАЗА Тк ан ев ой фа Вн кт еш ор ни III йп VI ут I ь ь -т в по я ть на т пу к й та ни н н ко ре XII т ну В XI IX I I VI Общий путь V X Xa Образование тромбина II Образование фибрина I

1 фаза свертывания крови • Условно выделены “Внешний путь” образования тромбина, имеющий защитный характер при травме сосуда и “Внутренний путь”, который имеет многопричинную активацию и поэтому любые патологические состояния могут дать ему пусковой импульс. • Основным источником фосфолипидов для внешнего пути является тканевый тромбопластин (фактор III) - фосфолипопротеин, поступающий в кровь при травме. Участниками внешнего процесса являются факторы VII, IX, X и II (протромбин). • Основными активаторами внутреннего пути могут быть чужеродные поверхности, циркулирующие иммунокомплексы, калликреин-кининовая система, токсины, антифосфолипидные антитела и т. д. , которые активируеют контактный фактор (фактор XII- фактор Хагемана). • Независимо от начальной фазы оба пути затем вливаются в общий каскад, катализируемый факторами VIII и V. Как внешний, так и внутренний путь могут быть спровоцированы взаимодействием с измененной эндотелиальной выстилкой/

• В современной схеме свертывания крови активный фактор X (Xа) является центральным фактором протромбиназы, превращающей протромбин в тромбин. В активную форму фактор X превращается под действием факторов VII и III (внешний, тканевой, путь образования протромбиназы) или фактора IXа вместе с VIIIа и фосфолипидом (Ф 3) при участии ионов кальция (внутренний путь образования протромбиназы).

• Вторая фаза характеризуется превращением протромбина (неактивный II фактор) в тромбин (фактор IIа). • В процессе третьей фазы под влиянием тромбина происходит превращение растворимого фибриногена (фактор I) в нерастворимый фибрин-полимер (красный тромб).

Трансформация фибриногена в фибрин с последующим лизисом сгустка под влиянием фибринолиза

ПРОТИВОСВЕРТЫВАЮЩАЯ СИСТЕМА • Антикоагулянты - ограничивают скорость свертывания, предотвращают образование сгустка. • Система фибринолиза – способствует растворению образовавшегося фибринового сгустка.

АНТИКОАГУЛЯНТНАЯ СИСТЕМА • Антитромбин-III – инактивирует тромбин (IIa), Ха, IXa, XIIa, HMWK, плазмин и другие факторы (кроме Vа и VIIIа). • Кофактор - гепарин - увеличивает активность АТIII до 1000 раз. • Протеин С (*К*) – активируется на поверхности ЭНТ, ЭНТ разрушает Va и VIIIa. • Кофактор - протеин S. (*К*) •

Фибринолитическая (плазминовая) система

Активация фибринолитической системы Внутренняя активация ф. XIIа, ф. XIа, ПК, ВМК Плазминоген Нефизиологическая активация: стрептокиназа стафилокиназа антистреплаза Внешняя активация ТАП Плазмин Урокиназа Фибриноген и фибрин Продукты деградации фибриногена и фибрина

Деградация фибрина до D-димеров и фибриногена до продуктов деградации фибриногена (ПДФ) под действием фибринолитической (плазминовой) системы

Основные правила проведения доаналитического этапа исследований гемостаза: • Исследование венозной крови • Забор венозной крови закрытым способом (желательно) • «Щадящая» венопункция, наложение жгута не более одной минуты • Тщательное, но медленное перемешивание с антикоагулянтом • Хранение при температуре 18 -22 o С • Быстрая доставка в лабораторию

Этапы лабораторного исследования

Маркеры повреждения эндотелия • Проба щипка под ключицей: при патологии появляются петехии или кровоподтек, особенно отчетливо видимые через 24 ч. • Проба жгута. На плечо - манжетку тонометра, P=80 мм рт. ст. в течение 5 мин. В кружке диаметром 2, 5 см в 1, 5 -2 см ниже ямки локтевой вены подсчитывают появившиеся петехии: • У здоровых лиц - не более 1 петехии (отриц. проба). • При нарушении резистентности стенки капилляров количество петехий резко возрастает. • удлинение времени кровотечения.

Коагулограмма скрининговая выполняется в случае предполагаемых приобретенных нарушениях свертывающей системы, в основном в коагуляционном гемостазе, при заболеваниях печени, почек, в акушерской практике без подозрения на развитие острого синдрома ДВС: • • • количество тромбоцитов, АПТВ, протромбиновое время (% по Quick), тромбиновое время, фибриноген, растворимые фибрин-мономерные комплексы (РФМК) или D-димер

Показатели тромбоцитарного звена гемостаза 1. Количество тромбоцитов 2. Кровоточивость (время кровотечения) 3. Ретракция кровяного сгустка Маркеры активации тромбоцитов 1. PF 4 – тромбоцитарный фактор 4 2. -TG - -тромбоглобулин 3. Спонтанная и индуцированная агрегация ТЦ

Время кровотечения - тест общего состояния сосудистотромбоцитарного звена гемостаза • • Выполнение: Определяют длительность кровотечения из микрососудов кожи после дозированного (3 мм) прокола ее ланцетом. • Клиническое значение: • Удлинение времени кровотечения возможно при значительной тромбоцитопении, тяжелых формах тромбоцитопатии (тробастения Гланцмана), болезни Виллебранда, приеме непрямых антикоагулянтов, ДВС-синдроме, на фоне приема высокомолекулярных гепаринов (гепарининдуцированная тромбоцитопения).

АПТВ (АЧТВ) – активированное парциальное (частичное) тромбопластиновое время Удлинение АПТВ: • Врожденный и приобретенный дефицит факторов VIII, IX, XI, v. WF • Наличие ингибиторов к факторам VIII, IX • Наличие волчаночного антикоагулянта • Наличие гепарина в пробе крови

Протромбиновое время Плазма + Са + тканевой тромбопластин Удлинение протромбинового времени: Врожденный или приобретенный дефицит факторов VII, X, V, II и фибриногена Дефицит витамина К Заболевания печени Терапия антикоагулянтами непрямого действия || Время образования сгустка (протромбиновое время)

Методы оценки протромбинового времени % протромбина по Quick (1935) - построение калибровочного графика 70 – 130% Протромбиновое отношение: ПВ исследуемой плазмы/ ПВ конт норм плазмы Протромбиновый индекс: Протромбиновый = ПВ стандартной плазмы х 100% индекс ПВ исследуемой плазмы 80 – 105%

М еждународное Н ормализованное О тношение – 1983 г. • МНО = (ПВпациента/ПВнорм плазмы)МИЧ • МИЧ – международный индекс чувствительности (указывается в маркировке фирмой-производителем)

Какой метод оценки протромбинового времени выбрать? 1. Для скрининга - % протромбина по Квику (> 70%) 2. Для контроля антикоагулянтов непрямого действия – МНО 1. При подборе дозы – в зависимости от скорости наращивания, но не реже 2 раз в неделю 2. Далее – 1 раз в неделю 3. На поддерживающей дозе – 1 раз в месяц

• Необходимо учитывать, что результаты протромбинового теста могут искажаться наличием в крови волчаночного антикоагулянта, гепарина и других ингибиторов свертывания, что нередко затрудняет контроль за эффективностью применения непрямых антикоагулянтов.

• Для контроля уровня антикоагулянтов ВОЗ разработаны следующие рекомендации: • Клиническое состояние Рекомендуемое МНО Профилактика первичного и повторного тромбоза глубоких вен и легочной тромбоэмболии 2, 5 (2, 0 -3, 0) • Предоперационная подготовка: хирургические вмешательства в области бедра 2, 0 (2, 0 -3, 0) • Все остальные хирургические вмешательства 2, 5 (1, 5 -2, 5) • Лечение тромбоза глубоких вен, легочной тромбоэмболии и профилактика повторного венозного тромбоза. 3, 0 (2, 0 -4, 0) • Профилактика артериальной тромбоэмболии, включая пациентов с искусственными клапанами 3, 5 (3, 0 -4, 0)

Фибриноген • Количественное определение фибриногена является базисным тестом исследования гемостаза. Образование фибрина и его стабилизация представляют собой финальный этап формирования тромба, при котором растворимый фибриноген превращается в нерастворимый фибрин под действием тромбина и фактора XIII. Фибриноген – острофазный белок. Печень синтезирует 2– 5 г фибриногена в день, время полувыведения фибриногена из крови составляет около 4 дней. Концентрация его может превышать 10 г/л при тяжелых бактериальных инфекциях, при травме и тромбозе. Повышение уровня фибриногена в острой фазе воспаления, как правило, имеет транзиторный характер.

Фибриноген • У курящих людей уровень фибриногена в плазме крови несколько выше, чем у некурящих. • К значительному росту фибриногена приводят заболевания почек (пиелонефрит, гломерулонефрит, гемолитико-уремический синдром), коллагенозы (ревматоидный артрит, узелковый периартериит), , новообразования (рак легкого). • Определение уровня фибриногена – наиболее чувствительный тест для выявления бессимптомных стадий заболевания периферических артериальных сосудов .

• СНИЖЕНИЕ КОНЦЕНТРАЦИИ ФИБРИНОГЕНА: • острый ДВС-синдром; • дисфибриногенемии. • ПОВЫШЕНИЕ КОНЦЕНТРАЦИИ ФИБРИНОГЕНА: – инфекционные, воспалительные и аутоиммунные процессы; – подострый и хронический ДВС-синдром; – нормально протекающая беременность.

Тесты для исследования фибринолитической системы Наиболее распространенные в клинической практике методы оценки состояния фибринолитической системы основаны на: 1) исследовании времени и степени лизиса (растворения) сгустков крови или эуглобулиновой фракции плазмы (общеоценочные пробы); 2) определении концентрации плазминогена, его активаторов и ингибиторов

Тесты активации свертывания крови • 1. D-димер • 2. Растворимые фибрин-мономерные комплексы (РФМК)

Диагностическое и прогностическое значение определения D-димеров Плазмин D E D D E D D-димер • • D-димер – продукт протеолиза плазмином перекрестно-сшитого фибрина Повышение D-димера: – – Тромбозы и эмболии Тяжелые инфекции Онкологические заболевания Сердечная и почечная недостаточность – Беременность – Травма и послеоперационный период … D D • Отрицательное прогностическое значение для исключения ТЭЛА

Растворимые фибринмономерные комплексы (РФМК) • При ряде форм патологии, характеризующихся активацией свертывания крови (ДВС, тромбозы, тромбофилии), происходит расширение пула фибриногена, в результате чего увеличевается количество растворимых фибрин-мономерных комплеков (РФМК). • Референсные значения: (РФМК по орто-фенантролиновому тесту) - до 4, 0 мг% • ПОВЫШЕНИЕ: – активация внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром, тромбоз глубоких вен, эмболии легочной артерии); – возможно при лечении антикоагулянтами; – физический и психологический стрессы; – нормально протекающая беременность; – в период новорожденности.

Спасибо за внимание!