La valutazione funzionale della disabilità dell anziano e la

"La valutazione funzionale della disabilità dell’anziano e la problematica emergente dell’anziano maltrattato" Prof. Susi Pelotti Sezione di Medicina Legale Università di Bologna Corso di Aggiornamento Medico “Franco Ferratini”

Quando inizia l’età anziana? Non esiste una definizione univoca Nelle società occidentali l’inizio è in genere considerato coincidente con l’età del pensionamento Nei paesi in via di sviluppo: questo concetto ha poco significato ed è importante il ruolo assegnato alle persone durante la vita. Così l’inizio dell’età anziana è rappresentato dal momento in cui, a causa del declino fisico, la persona non riesce più a sostenere il proprio ruolo familiare o lavorativo

Importante incremento della popolazione anziana sia nei paesi sviluppati che in quelli in via di sviluppo In Europa nel 2050: 1/3 della popolazione con età >60 anni Cambiamenti sociali nei paesi in via di sviluppo AIDS nelle zone di endemia come nell’Africa sub Sahariana

La violenza rappresenta un vero e proprio problema di salute pubblica. World Report on Violence and Health, World Health Organization, 2002.

Abuso sull’anziano Il maltrattamento dell’anziano, definito “Elder Abuse” fu descritto per la prima volta nel 1975 sulle riviste scientifiche inglesi con il termine “granny battering”

Definizione • Definizione data da ”Action on elder abuse” in UK: • “atto singolo o ripetuto o mancanza di una appropriata azione che interviene all’interno di una qualsiasi relazione in cui vi sia attesa di fiducia, che causa danno o pericolo ad una persona anziana”

Tipi principali di Abuso • Abuso fisico – Meno comune • • • Abuso psicologico Abuso materiale Abuso “by system” Abuso da discriminazione Neglect – Più comune

Abuso sull’anziano • Gli aspetti medico-legali dell’abuso nell’anziano sono poco conosciuti ed ancora poco studiati • Le conoscenze attuali sono approssimativamente equivalenti a quelle che si avevano 30 anni fa per l’abuso sul bambino e 10 -15 anni fa per la violenza domestica

Abuso sull’anziano • I casi estremi di abuso e neglet non pongono problemi interpretativi • Ma la maggior parte dei casi si situa in una zona grigia in cui l’abuso ed il neglet non sono così evidenti spesso confusi con i cambiamenti fisiologici propri dell’età anziana

Range stimato di casi denunciati (fonte WHO) 1 su 5 1 su 15

Dove avviene l’abuso • Circa i 2/3 dei casi avviene in famiglia – 50% figli adulti – 25% il coniuge – 25% altri membri familiari

Relazione tra aggressore e vittima

Chi è vittima di abuso? • Profilo della vittima – – – Donna (dato variabile a seconda degli studi) Sopra i 75 anni di età Vedova e socialmente isolata Con distubi cognitivi e/o fisici di grado severo Dipendente da un’ assistenza per la maggior parte delle attività quotidiane – Con disturbi del comportamento: paranoia, agitazione notturna – Che si lamenta di disturbi funzionali o psico-somatici

L’aggressore • Gli uomini sono più frequentemente autori di abuso fisico, finanziario e psicologico • Le donne sono in più del 50% dei casi responsabili di abbandono nell’assistenza

Abuso sull’anziano • I dati relativi ai marcatori forensi dell’abuso sono scarsi • Alcuni marcatori sono fattori di rischio anche se non esiste evidenza che pesi statisticamente il rischio

Studying Elder Abuse Is Easier Said Than Done • Multiterapia (mix di farmaci) • Deterioramento della vista • Depressione • Demenza Patologia naturale Vertigine caduta lesione Abuso Aggressione lesione Perdita di peso da patologia neoplastica Perdita di peso da neglet Ipo o iperterapia da disturbi della memoria Ipo o iperterapia intenzionale dell’assistente

Ostacoli per il riconoscimento 1) Mancanza di conoscenza 2) Mancanza di protocolli 3) Mancanza di tempo

Valutazione funzionale • Attività di base (Katz ADL scale, BADL – Barthel Index) • Attività strumentali della vita quotidiana (IADL – Lowton e Brody, Physical Performance Test PPT) • Attività avanzate della vita quotidiana (AADL)

Activity of Daily Living ADL Le attività considerate dal questionario sono 6 e fanno riferimento alle più elementari capacità di cura della propria persona quali: • la nutrizione, • il controllo sfinteriale, • il movimento, • l’uso dei servizi igienici, • vestirsi, • fare il bagno.

Instrumental Activity of Daily Living IADL La scala IADL tiene conto di funzioni fisiche più complesse è costituita da un elenco di 8 attività funzionali complesse e per ciascuna di esse sono descritti 3 o più livelli di competenza. Le attività comprendono: 1) usare il telefono 2) fare la spesa 3) cucinare 4) fare le pulizie di casa 5) lavare la biancheria 6) autonomia di trasporto 7) gestione indipendente della terapia farmacologica 8) autonomia nella gestione delle questioni economiche

IADL- Instrumental activity of daily living • Ad ogni risposta viene attribuito un punteggio che va da 1 -4 (0 per i pazienti che non rispondono). • Quanto più il punteggio è alto tanto più il paziente è compromesso dal punto di vista delle attività funzionali contemplate dalla scala IADL.

Barthel index (0: dipendenza totale-100: autosufficienza) Funzioni esaminate No Aiuto Indipendente Mangiare Spostarsi sedia-letto e ritorno 0 5 5 10 10 15 Igiene personale Fare il bagno 0 0 5 5 vestirsi Camminare in bagno Spingere la sedia a rotelle Salire e scendere le scale Controllo defecazione Controllo minzione 0 0 0 5 10 0 5 5 5 10 10 10 27

Valutazione cognitiva • MMSE Mini Mental State Examination • Questionario breve

Valutazione dei disturbi comportamentali • Neuro Psicychiatric Inventory (NPI) (UCLA Neuropsychiatric Inventory) • Ryden Aggression Scale (RAS) • Cohen – Mansfield Agitation Inventory (CMAI) • Geriatric Depression Scale (GDS) • Delirium Rating Scale (DRS)

Geriatric Depression Scale (GDS) • La scala è stata costruita sulla base di 100 domande selezionate per caratterizzare la depressione nell’anziano da cui ne sono state scelte 30 maggiormente correlate al punteggio totale. E’ di semplice somministrazione: a ogni item le risposte possibili sono SINO. Le dimensioni valutate includono: q sintomi cognitivi q motivazione q orientamento al passato e al futuro q immagine di sé q perdita q agitazione q tratti ossessivi q Umore Una versione ridotta , a 15 item , è stata descritta da Brink e Yesavage (1982) •

GDS: determinazione del punteggio • Punteggio • 0 - 5 Soggetto anziano normale • 6 -10 Soggetto anziano con depressione lieve-moderata • >10 Soggetto anziano con depressione grave

Valutazione del dolore • • • Mc. Gill Pain Questionaire (MPQ) Visual Analugue Scale (VAS) Scala delle espressioni facciali Verbal numerical scale (VNS) Verbal rating scale (VRS) Scala di rilevazione dei sintomi (dolore e disagio) spontanei ed evocati dopo specifiche richieste

Valutazione del rischio di lesioni da decubito • Scala di Norton modificata secondo Stotts • Scala di Braden

Valutazione del rischio di caduta • Tinetti Balance and Gait scale • Get up and go test • One-leg balance • Fall risk Index

Valutazione dello stato nutrizionale • Check list “Determina la tua salute nutrizionale” • Mini Nutrition Assessement (MNA) • Eating Behavioral Scale (EBS) • Modulo di valutazione dell’assunzione dietetica giornaliera degli anziani istituzionalizzati

MINI NUTRITIONAL ASSESSMENT (MNA) Il MNA è articolato in 2 parti: una prima parte di “screening” ed una seconda parte di “assessment”. Con la parte di screening viene valutata l’esistenza di uno stato di malnutrizione (punteggio inferiore ad 11). I pazienti che raggiungono questo punteggio devono continuare la valutazione compilando anche la parte di “assessment” fino a raggiungere un punteggio indicativo di malnutrizione.

Valutazione dell’incontinenza • Schede minzionali • Severity Index of Incontinence • Incontinence Impact Questionnaire (IIQ-7)

Valutazione della qualità della vita • SF-12 Questionario sullo stato di salute

Valutazione Multi. Dimensionale Salute fisica Stato cognitivo Affettività Stato funzionale Capacità motorie Condizioni sociali Visita medica tradizionale (anamnesi ed esame obiettivo) Test diagnostici di laboratorio Test diagnostici strumentali Mini Mental State Examination Geriatric Depression Scale ADL/IADL Scala di Tinetti per l’equilibrio e la marcia Raccolta di informazioni su: condizione abitativa, economica, rete di supporto familiare ed ambientale

Il concetto di fragilità • quei soggetti di età avanzata o molto avanzata, cronicamente affetti da patologie multiple, con stato di salute instabile, frequentemente disabili, in cui gli effetti dell’invecchiamento e delle malattie sono spesso complicati da problematiche di tipo socio-economico. Sulla base di questa definizione, la fragilità comporta un rischio elevato di rapido deterioramento della salute e dello stato funzionale ed un elevato consumo di risorse.

Marcatori forensi • Escoriazioni e lacerazioni • Le escoriazioni (di cui il graffio è una versione lineare) sono ferite che coinvolgono generalmente solo gli strati superficiali della cute o delle mucose. • Le lacerazioni sono causate da un corpo contundente attraverso un meccanismo di compressione e strappo.

Skin tears • a traumatic wound occurring principally on the extremities of older adults, as a result of friction alone or shearing and friction forces which separate the epidermis from the dermis (partial thickness wound) or which separate both the epidermis and the dermis from underlying structures (full thickness wound)

Diagnosi differenziale • Lo spessore e l’elasticità della cute diminuisce con l’età, le escoriazioni sono frequenti nell’anziano anche per traumi minori, si trovano soprattutto nelle braccia e gambe • Marker forense: identificazione della causa, sede, numero • Più frequenti nel caso di abuso fisico

Ecchimosi • Azione contusiva con rottura dei piccoli vasi • Nella persona anziana più frequenti ed a più lenta risoluzione • Mancano studi sull’evoluzione del colore nella persona anziana

Marcatore forense • Pattern di ecchimosi può suggerirne la causa • Ecchimosi figurate • Sede delle ecchimosi (da abuso più frequenti sul collo, sul torace e sull’addome) e numero • Ecchimosi sul palmo delle mani e sulla pianta del piede sospette di abuso • Multiple ecchimosi a differente stadio di evoluzione sono sospette di abuso • Sono per lo più conseguenza di cadute legate ad ipovisione o TIA • Diagnosi differenziale

Fratture • Nell’età anziana più frequenti o associate a malnutrizione, deficit vitamina D, alcolismo • Pochi dati sull’evoluzione nell’anziano • Marcatore forense deve tenere in considerazione l’anamnesi ed i dati circostanziali • Fratture dentali, avulsione denti, fratture osso zigomatico nell’abuso fisico • Fratture spirali di ossa lunghe senza storia di grandi traumi sono sospette

Contenzione • In molto studi è associata a trauma e morte • Può essere una forma di neglet • Può rappresentare abuso fisico per lesioni conseguenti

Decubiti • Deficit circolatorio conseguente a compressione Può essere dovuta a neglet: • mancata prevenzione o mancata adesione allo standard di cura Molteplici lesioni profonde, ulcere necrotiche, esito letale

Malnutrizione • Marker di neglet specie se l’anziano è istituzionalizzato • Associata a terapie improprie o a scarsa igiene • Associata a differenze culturali di alimentazione non tenute in considerazione

Disidratazione • La causa più comune di accesso al pronto Soccorso nell’anziano • Sospetto neglet quando associata a malnutrizione o quando non vengono rilevati i sintomi dall’assistente • Documentato dovrebbe essere il rifiuto intenzionale di liquidi

Utilizzo di farmaci • Consumo maggiore di farmaci nell’anziano, minore risposta, più alto il rischio di effetti collaterali, politerapia • Ipermedicazione ed ipomedicazione sono indicativi di neglet o di abuso • Occorre considerare: • Anziano incapace di assumere farmaci • L’assistente può assumere egli stesso i farmaci o utilizzare per il paziente dosi più alte • Scarse risorse finanziarie della struttura possono portare a ipoterapia • Errori di terapia per insufficienza di personale nella struttura

Ustioni Sono un marcatore forense di • Abuso fisico • neglet • self neglet

Disturbi mentali • Self neglet spesso accompagna la demenza o i problemi mentali dell’anziano • Rappresenta un fattore di rischio per abuso o neglet • Ma gli stessi disturbi mentali possono avere come causa l’abuso o il neglet e l’anziano auto abbandonarsi così il self neglet diventa marker forense di abuso e neglet commesso da un’altra persona

Igiene • Scarsa igiene marker di neglet • Occorre però considerare la storia dell’anziano ed eventuali disturbi psichici • Diagnosi Differenziale con la scarsa igiene degli indumenti da ipovisione

Auto-trascuratezza “Self-neglet” • Non vi è una persona che abusa. è l’anziano non si prende cura di se stesso • Non tutti concordi nel fare rientrare questa forma nell’abuso

Abuso sessuale • • • La maggior parte delle vittime ha problemi psichici (75%) Ecchimosi dei genitali, della bocca Sanguinamento genitale Difficoltà nella posizione seduta o nella deambulazione Infezioni del tratto urinario Paura, depressione, ansia, insonnia, comportamenti aggressivi • Diagnosi differenziale con i cambiamenti ormonali che rendono l’anziana soggetta a sanguinamento vaginale o infezioni

Abuso materiale o finanziario – Rubare o usare scorrettamente denaro e proprietà – L’assistente può essere anziano e sottrarre le risorse economiche della vittima – Privazione di cure mediche o altre spese necessarie per il benessere dell’anziano – 80% televendite fraudolente hanno come vittime anziani, 99% frodi perpetrate delle da servizi di riparazione vedono gli anziani vittime

Abuso “by system” • Da trattamenti disumanizzanti nei luoghi di ricovero • Da emarginazione dovuta alla mancanza di politiche in favore dell’anziano

Abuso da discriminazione “Ageism”

Elder Abuse and Animal Cruelty • Abused pet may indicate that elder in the home also abused – Abuser may abuse pet as way of intimidating and controlling the elder • Neglected pet may mean elder neglected

Valutazione post-mortem • Molti dei marcatori forensi si ritrovano nell’esame post-mortem • L’esame esterno deve comprendere la valutazione dello stato di nutrizione, di idratazione, di igiene, della presenza di decubiti, di ecchimosi, fratture, lacerazioni, skin tears • Esame tossicologico • Esame interno e dei genitali

L’importanza del contesto

Strumenti di studio • Sviluppo di linee guida basate su marcatori validati e condivisi e su strumenti di screening considerando che, come nel minore, la storia viene raccolta spesso dal familiare che è anche l’aggressore

Strumenti di screening Fattori limitanti: • Mancanza di conoscenza del fenomeno • Mancanza di un gold standard test • Questionari • Check List Mancanza di uniformità

AMA Screening

1. Detection Tool – EASI • Elder Abuse Suspicion Index (EASI) • Developed by Dr. Mark Yaffe, Maxine Lithwick and Christina Wolfson – Montreal/Mc. Gill • 6 question tool for use by physicians to assess suspicion of potential cases of abuse of older adults • Designed for use with mentally capable older adults • Other uses being explored • Adapted for use in different countries (Israel, England)

ELDER ABUSE SUSPICION INDEX © (EASI) EASI Questions Q. 1 -Q. 5 asked of patient; Q. 6 answered by doctor Within the last 12 months: 1) Have you relied on people for any of the following: bathing, dressing, shopping, banking, or meals? YES NO Did not answer 2) Has anyone prevented you from getting food, clothes, medication, glasses, hearing aides or medical care, or from being with people you wanted to be with? YES NO Did not answer 3) Have you been upset because someone talked to you in a way that made you feel shamed or threatened? YES NO Did not answer 4) Has anyone tried to force you to sign papers or to use your money against your will? YES NO Did not answer 5) Has anyone made you afraid, touched you in ways that you did not want, or hurt you physically? YES NO Did not answer 6) Doctor: Elder abuse may be associated YES with findings such as: poor eye contact, withdrawn nature, malnourishment, hygiene issues, cuts, bruises, inappropriate clothing, or medication compliance issues. Did you notice any of these today or in the last 12 months? NO Not sure

2. Detection Tools – BASE/CASE/IOA • BASE/DESIA- how urgently does situation need to be addressed? • CASE/DACAN: screen caregivers for potential signs of abuse • IOA/LISA: training practitioners to recognize the signs of potential senior abuse.

3. Detection Tool – Resources for Older Women • Produced by “Bridging Aging and Women Abuse Project” • Covers rights information and numbers to call to get help once safe • 2 formats and 2 different distribution plans

Centri Forensi • Nazionali, Regionali, Locali (unità mobile di intervento) • Strumenti analitici, tecniche, identificazione di strumenti scorretti, supporto alle Forze di polizia, risorse diagnostiche, collaborazione con l’autorità giudiziaria, centro di riferimento per i medici di famiglia e per altri specialisti

Team Multidisciplinare • Approccio ideale per l’abuso ed il neglet • Sia per lo studio e la ricerca che per il tarttamento • Mount Sinai Hospital da oltre 10 anni possiede un gruppo multidisciplinare, il Baylor College da oltre 6 anni

Il codice di deontologia medica

Codice penale • Art. 571 Abuso di mezzi di correzione o di disciplina • Art. 572 Maltrattamenti in famiglia o verso fanciulli • Art. 570 Violazione degli obblighi di assistenza familiare • Art. 643 Circonvenzione di persone incapaci • Art. 591 abbandono di persone minori o incapaci

Ricerca • Pochi studi disponibili sulla diagnosi differenziale • Protocolli di ricerca anche per le minoranze e le persone di colore (ecchimosi) • La ricerca è vitale per la messa a punto di strumenti di screening validati • La mancanza di un gold standard richiede metodi alternativi per validare gli strumenti di screening diversi a seconda dell’ambito di applicazione (pronto soccorso, comunità, istituzioni).

NIJ=National Institute of Justice UCI= University of California Irvine

Progetto di ricerca 2009 -2010 Liguria Emilia-Romagna Questionario anonimo a: Geriatri, Medici di pronto Soccorso, Fisioterapisti, Assistenti sociali, Infermieri, 173 risposte Susi Pelotti Elisa D’Antone Andrea Minarini Maria Caterina Manca

Esistono, secondo lei, provvedimenti di tipo giuridico – medico legale da adottare nei casi in cui ci si trovi di fronte ad episodi anche solo di presunto maltrattamento dell’anziano?

Esempi di risposte affermative… • • …Segnalazione ai servizi sociali… …Nomina di un tutore, di un amministratore di sostegno… …Segnalazione al tribunale, al giudice tutelare… …l’anziano deve denunciare… …Consulenza psichiatrica… …chiamata al 118… …Ricovero temporaneo in struttura protetta… …Accesso al Servizio di Salute mentale