LA SOUMISSION CHIMIQUE Hélène Marty MCU PA Pharmacologie

LA SOUMISSION CHIMIQUE Hélène Marty MCU –PA Pharmacologie URCA-CHU de Reims

QU’EST-CE QUE LA SOUMISSION CHIMIQUE? Définition Administration d’une substance psychoactive à l’insu d’un individu ou sous la menace dans le but de le maîtriser à des fins délictueuses ou criminelles. =acte délibéré de l’agresseur pour rendre un individu vulnérable ≠abus d’une personne en état de faiblesse ayant consommé volontairement des substances psychotropes (alcool, stupéfiants, médicaments) =cas de vulnérabilité chimique Exemples : fins délictuelles : violences volontaires, vol, escroquerie fins criminelles : viol, actes de pédophilie, homicide 2

QU’EST-CE QUE LA SOUMISSION CHIMIQUE? critères de définition 1 agression ou tentative suspectée ou signalée (avec ou sans aveu de l’agresseur) 1 substance psychoactive identifiée ou suspectée Éléments cliniques et chronologiques compatibles avec la pharmacologie de la substance le + : aveu de l’agresseur d’où imputabilité Vraisemblable : avec des niveaux de preuve Douteuse : niveau de preuve insuffisant vulnérabilité chimique (prise volontaire) 3

ASPECTS GÉNÉRAUX DE LA SOUMISSION CHIMIQUE administration des substances psychoactives essentiellement par voie orale par incorporation à des boissons au goût amer (bière, café), de couleur foncée avec un fort degré alcoolique (++) à des aliments desserts : patisserie, crème, yaourts, plats préparés: cous, pâtes, pizza 4

ASPECTS GÉNÉRAUX DE LA SOUMISSION CHIMIQUE principaux effets recherchés par les auteurs =effets multiples, essentiellement d’ordre neuropsychique action anxiolytique* : diminution du seuil anxiogène et de la méfiance action hypnotique* : réduction du libre arbitre de la victime, l’individu devient très suggestible et peut réaliser des actes d’automatismes hypercomplexes , effet désinhibiteur action sédative* : diminution de la volonté et de la résistance action narcotique : complémentaire de la sédation, entraîne une torpeur entrecoupée de rêves tranquilles… 5

ASPECTS GÉNÉRAUX DE LA SOUMISSION CHIMIQUE principaux effets recherchés par les auteurs =effets multiples, essentiellement d’ordre neuropsychique (suite) action myorelaxante* : la victime devient physiquement « malléable » action amnésiante*, rarement totale favorise l’impunité de l’auteur, action dysleptique : obtenue par des agents hallucinogènes d’où désorientation de la victime (voyages mal vécus anxiogènes) action euphorisante : ++ en cas de viol 6 NB : * actions des benzodiazépines

ASPECTS GÉNÉRAUX DE LA SOUMISSION CHIMIQUE Principaux repères historiques Aux USA : 1 ers cas décrits fin 1980 -début 1990 En France 1 ers cas décrits en 1995 Recueil des cas par l’AFSSAPS depuis le 1 er juillet 2003 Mais Surestimation par les médias Sous-estimation par les pouvoirs publics car Trajectoires multiples des victimes (services de police et de gendarmerie-médecins libéraux-service des urgences-service de gynécologie-centre anti-poison) Les victimes ne dénoncent pas ou trop tard Pas de recueil centralisé Pas d’analyses toxicologiques demandées ou inappropriées 7

ASPECTS GÉNÉRAUX DE LA SOUMISSION CHIMIQUE 8

ASPECTS GÉNÉRAUX DE LA SOUMISSION CHIMIQUE Depuis 2008 en France (enquêtes de l’AFSSAPS puis ANSM) augmentation des observations notifiées 220 en 2007, 497 en 2012 augmentation des cas de soumission chimique d’imputabilité vraisemblable 1 en 2009, 74 en 2012 En 2012 Imputabilité vraisemblable : 18% 74 cas (dont 9 enfants<15 ans) Imputabilité possible : 51% , 210 cas Vulnérabilité chimique: 31%, 128 cas (♀++) (consommation volontaire: éthanol(93), cannabis(23), cocaïne(2), MDMA(1), GHB-GBL-lidocaïne(1), médicaments (3), en association(32)) Notificateurs : 78% des cas par les laboratoires d’analyse toxicologique 9

QUELS SONT LES COMPOSÉS RETROUVÉS? Etudes depuis 1999 Etude de El Solhy et Salomone (2001) sur 711 cas positifs 63, 4% éthanol (3 g/L « suffisent » à eux seuls) 30, 6 % cannabis 13, 6% benzoylecgonine (métabolite inactif de la cocaïne) 13, 6% benzodiazépines (triazolam, flunitrazepam, bromazepam…. ) 7, 1% amphétaminiques 6, 7% GHB (gammahydroxybutyrate) 3, 5% opiacés (morphine…. ) 2, 4% dextropopoxyphène 1, 7% barbituriques 10

QUELS SONT LES COMPOSÉS RETROUVÉS? Enquête nationale n° 8 2013 CEIP=Centres d'Evaluation et d'Information sur la Pharmacodépendance Bordeaux Caen Grenoble Lille Lyon Marseille Montpellier Nancy Nantes Paris Toulouse Substances médicamenteuses 69% des cas : benzodiazépines(BZD) et apparentées (clonazepam Rivotril®, zolpidem Stilnox®, bromazepam Lexomil®…… tétrazépam Myolastan® : retiré en juillet 2013) 25% des cas : anti-histaminiques H 1 et sédatifs (hydroxyzine Atarax®, doxylamine Donormyl®) 6% des cas : opiacés (buprénorphine, méthadone, phocoldine, tramadol) autre psychotrope (antidépresseur, phénobarbital…) Substances non médicamenteuses 35% des cas: substance non médicamenteuse (GHB-GBL, éthanol, ecstasy=MDMA, cocaïne, ……. ) 11

QUELS SONT LES COMPOSÉS RETROUVÉS? NB : mélanges possibles Exemples Cas d’un garçon de 2 ans : lorazépam, nordazépam, alimémazine, codéine et THC (tétrahydrocannabinol= principe actif du cannabis) Cas d’un homme de 75 ans : loprazolam, clonazepam, zolpidem, doxylamine, cyamémazine. Au total : substances médicamenteuses très variées substances médicamenteuses vendues sans ordonnance : ex doxylamine, codéine Néo-codion® Éthanol sous-notifié? Effet potentialisateur des BZD et autres psychoactifs GHB (gamma-hydroxybutyrate=gamma. OH) : sousreprésenté/bruit médiatique « drogue du viol » 12

QUELS SONT LES COMPOSÉS RETROUVÉS? ANSM Liste des substances classées comme stupéfiants (13/12/2012) (232 ko) Liste des substances classées commme psychotropes (23/08/2012) (102 ko) 13

QUELS SONT LES COMPOSÉS RETROUVÉS? Conséquences de cette enquête (depuis 2003) et des études de pharmacodépendance : Triazolam Halcion® : diminution de prescription à 2 semaines puis arrêt de commercialisation en 2005 Flunitrazepam Rohypnol ® : réduction du dosage de 2 à 1 mg, durée de prescription limitée à 2 semaines avec délivrance pour 7 jours, avril 2013 arrêt de commercialisation Rappels de la durée maximale de prescription des benzodiazépines (y compris la période de sevrage) comme hypnotique =maximum 4 semaines comme anxiolytique =maximum 12 semaines Octobre 2011 : Restriction de prescription du clonazépam Rivotril ® aux neurologues et aux pédiatres Juillet 2013 Retrait du tétrazepam Myolastan ® Recommandations de l’HAS Évitons qu’une BZD d’un jour ne devienne une BZD pour toujours… (HAS) 14

POURQUOI UNE SOUS-ÉVALUATION DES CAS DE SOUMISSION CHIMIQUE? À cause des victimes : dépôts de plainte très tardifs voire absents, Nécessité d’identifier les victimes (NB enfants et signalement au procureur) À cause de la méconnaissance de certains professionnels de santé sur la prise en charge des victimes, 15

POURQUOI UNE SOUS-ÉVALUATION DES CAS DE SOUMISSION CHIMIQUE? À cause de l’absence d’analyses toxicologiques correctement réalisées Prélèvements non réalisés ou réalisés sur de mauvais tubes Traitement administré à la victime avant réalisation de tout prélèvement!!!! Analyse toxicologique non appropriée sur automates avec seuil de détection trop haut Ex kits de recherche d’opiacés ne détectent pas la buprénorphine Prélèvements trop tardifs/ heure supposée du produit 1 seule prise de médicament ou de produit d’où difficulté de mise en évidence dans le sang car les concentrations sont basses ≠ toxicologie classique avec surdosage massif 16

COMMENT AMÉLIORER L’IDENTIFICATION DES CAS DE SOUMISSION CHIMIQUE? Prise en charge médico-judiciaire (si possible avec une astreinte) Améliorer la rapidité de prise en charge des patients : Pour améliorer la prise en charge psychologique (aspect éthique) Pour éviter la disparition de lésions minimes Pour améliorer la détection des substances toxicologiques (médicamenteuses ou non) Pour favoriser la recherche d’ADN en cas d’agression sexuelle 17

COMMENT AMÉLIORER L’IDENTIFICATION DES CAS DE SOUMISSION CHIMIQUE? Associer Interrogatoire Examen clinique (avec prélèvements génito-anaux) Prélèvements pour analyse toxicologique sang sur différents tubes de prélèvement 1 tube fluorure de sodium pour éthanol de 5 m. L x 2 2 tubes EDTA de 7 m. L x 2 Urines 30 m. L (10 m. L minimum ) x 2 Cheveux : 1 er prélèvement à J 0 et 2ème prélèvement à délai >J 5 3 à 5 semaines (s’abstenir de toute coupe et coloration de cheveu dans l’intervalle) autres prélèvements : boisson, nourriture…. . Adressés à un laboratoire qui effectue des analyses médico-légales !transits dans d’autres laboratoires et problèmes de conservation 18

COMMENT AMÉLIORER L’IDENTIFICATION DES CAS DE SOUMISSION CHIMIQUE? Informations à fournir au toxicologue Date et heure de l’agression alléguée ou de prise alléguée Nature et durée de la symptomatologie (amnésie? , troubles de la vigilance? , asthénie? , anxiété? ) Date et heure de prélèvement Traitement médicamenteux habituellement suivi par la victime (nature, posologie, heure de dernière prise) Effectuer des prélèvements en double (pour disposer d’échantillons sanguins et urinaires à titre conservatoire utilisés en cas de procédure judiciaire) AFSSAPS juillet 2005 : procédures dans le cadre du dispositif national de suivi des cas de soumission chimique 19

COMMENT AMÉLIORER L’IDENTIFICATION DES CAS DE SOUMISSION CHIMIQUE? Listes indicatives Liste indicative des laboratoires susceptibles de réaliser des analyses toxicologiques (Enquête nationale sur la soumission chimique) (28/11/2008) (90 ko) Liste indicative des laboratoires susceptibles de réaliser des analyses toxicologiques sur les cheveux (Enquête nationale sur la soumission chimique) (28/11/2008) (33 ko) http: //ansm. sante. fr/Activites/Pharmacodependance. Addictovigilance/Soumission-chimique/(offset)/5 20

COMMENT AMÉLIORER L’IDENTIFICATION DES CAS DE SOUMISSION CHIMIQUE? obligation de déclaration des cas au CEIP Formulaire de déclaration (07/07/2005) (64 ko) par le médecin clinicien au CEIP régional par le toxicologue analyste en cas de réquisition par l’autorité judiciaire au CEIP régional 21

CADRE LÉGAL DE PRISE EN CHARGE Circulaire DGS 24 décembre 2002 de santé « relative à la prise en charge dans les établissements publics autorisés à exercer une activité d’accueil et de traitements des urgences, de personnes victimes de l’administration à leur insu, de produits psychoactifs » . Lettre AFSSAPS 2003 insiste sur la « nécessité de judiciariser la prise en charge des victimes, c’est -à- dire de les inciter à porter plainte» . AFSSAPS juillet 2005 procédures dans le cadre du dispositif national de suivi des cas de soumission chimique : Fiches de procédures pratiques dans le cadre du dispositif national de suivi des cas de soumission chimique Le rôle des médecins cliniciens (26/07/2005) (108 ko) Le rôle des toxicologues analystes (21/07/2005) (103 ko) 22

EXEMPLE DE CAS Cas n° 1 fille de 8 ans État clinique aux urgences: marche difficilement, euphorie, hallucinations auditives Premières données toxicologiques Dépistage par immuno-analyse négatif (barbi/BZD/antidépresseurs tricycliques et paracétamol) Éthanolémie : 0, 3 g/L Screening chromatographique : présence d’acide valproïque dosé à 140 mg/L (valeur de référence en résiduel 50 à 100 mg/L) Interrogatoire : son beau-père lui a donné pour qu’elle dorme des comprimés à plusieurs reprises la même nuit Il est épileptique et traité par Dépakine® 23

EXEMPLE DE CAS Cas n° 1 fille de 8 ans (2) Nouvelles analyses toxicologiques pour recherche de produits psychoactifs sur nouveaux échantillons sanguins et urinaires : présence d’alprazolam, de nordiazépam, d’oxazépam et d’hydroxy-alprazolam Conclusion Administration de substances psychoactives en dehors de toute prescription médicale ! Au dépistage par méthode immunochimique : adapté à des prises massives de substances Alerte possible par dépistage d’éthanolémie+ acide valproïque Nécessité d’analyses toxicologiques réalisées dans un laboratoire approprié avec techniques chromatographiques Signalement au procureur caractère ponctuel ou récurrent ? Possible grâce à aux analyses sur cheveux : non retenu par la justice AS Lemaire-Hurtel et al, Ann Toxicol Anal 2008 20(4)211 -215 24

EXEMPLE DE CAS NB prélèvement de cheveux À l’arrière de la tête Attacher une mèche du diamètre d’un crayon à papier avec une cordelette à 1 cm de la racine Couper à ras du cuir chevelu avec des ciseaux propres Conserver au sec dans une enveloppe, à température ambiante. 25

ANALYSE DES CHEVEUX Avantages multiples Facile à prélever Facile à conserver (au sec, à température ambiante) Molécules piégées et conservées dans la kératine Mise en évidence chronologique par analyse de segments (environ 1 cm/mois) Prise ponctuelle ou habituelle Inconvénients Pas d’intérêt quantitatif Variabilité dans le temps Exemple : apparition du clonazépam et de son métabolite 3 à 28 jours après une prise de 3 mg selon les individus Negrusz et al J Anal Toxicol 2002 (26) 471 -478 26

CONCLUSION La soumission chimique (enquête 2012) Concerne majoritairement des femmes Le plus souvent à des fins d’agression sexuelle Avec majoritairement une consommation d’éthanol (+cannabis, ++ dans les cas de vulnérabilité chimique) et des benzodiazépines et apparentées Dépôt de plainte et analyses toxicologiques sont de + en + effectués. Ne pas oublier : des enfants, des hommes peuvent également être concernés 27

CONCLUSION Penser à la situation de soumission chimique Inciter à porter plainte Connaître les éléments de prise en charge Savoir que la toxicologie relative à ces situations Est une toxicologie devant être réalisée dans des laboratoires spécialisés permet une détection différée dans le temps selon le type de prélèvement Est nécessaire pour étayer la preuve d’une prise de substances psychoactives et donc rendre le cas de soumission chimique vraisemblable Limiter la prescription des psychotropes qui pourront avoir un usage détourné: ! BZD 28

RÉFÉRENCE ANSM→déclarer un effet indésirable →pharmacodépendance (addictovigilance) →outils de surveillance et d'évaluation Résultats d'enquêtes →Soumission chimique - Résultats de l'enquête 2012 (19/12/2013) http: //ansm. sante. fr/content/search? Search. Text=s oumission+chimique&ok=Valider 29