La radiologia interventistica dell anziano fragile Fabio Pozzi Mucelli

La radiologia interventistica dell’anziano fragile Fabio Pozzi Mucelli, Tiziano Stocca Struttura Semplice Dipartimentale di Radiologia Interventistica Az. Ospedaliero-Universitaria Ospedali Riuniti di Trieste

Rx interventistica anziano fragile Premessa n candidati non ottimali all’anestesia; n frequentemente rifiutati agli interventi chirurgici a causa di comorbidità concomitanti; n superiore rischio di complicanze peri e postchirurgiche; n ricovero più lungo e riabilitazione più costosa;

Rx interventistica anziano fragile Premessa 2 n Inoltre con l’aumentare dell’età c’è una ridotta sensibilità e percezione del dolore che può ulteriormente complicare la terapia e la gestione del paziente geriatrico. n I pazienti neoplastici anziani in particolare possono soffrire per un’aumentata tossicità dei farmaci con maggiore morbidità e mortalità perioperatoria a causa del fisiologico declino dell’età correlato a ridotte capacità di riserva funzionale

Rx interventistica anziano fragile n La radiologia interventistica è una branca della medicina che utilizza la guida dell’imaging per eseguire procedure terapeutiche mini-invasive n Queste possono essere: n n n Procedure alternative alla chirurgia Procedure complementari alle terapie chirurgiche tradizionali Procedure palliative

Rx interventistica anziano fragile Key words: n Interventional radiology n Elderly n Octogenarians n

Ablazione neoplasie (FR, MW, CR) Stenting apparato digerente Stenting vie aeree Vertebroplastica Cifoplastica Interventistica biliare Radiologia interventistica nell’anziano Protesi Aortiche Infiltrazioni radicolari Interventistica Vascolare periferica Gastrostomia sotto guida radiologica (PRG) Embolizzazioni

Casi anedottici: n. 1 n Donna di 79 anni; comparsa improvvisa di cefalea, vomito; agitata, non deficit

Caso n. 1

ia g al vi ti t Al na er l ch a ur ir

n Between November 1998 and December 2003, among a total of 990 patients with intracranial aneurysms treated endovascularly at our center, 63 patients (6%) were 70 years of age or older. n CONCLUSIONS: The elderly patients should merit strong consideration for endovascular treatment of both ruptured and symptomatic unruptured intracranial aneurysms. However, in elderly patients with high-grade subarachnoid hemorrhage, morbidity and mortality rates remain high Cai Y, Spelle L, Wang H, Piotin M, Mounayer C, Vanzin JR, Moret J. Endovascular J treatment of intracranial aneurysms in the elderly: single-center experience in 63 consecutive patients. Neurosurgery. 2005 Dec; 57(6): 1096 -102

n Effect of age on outcomes of treatment of unruptured cerebral aneurysms: a study of the National Inpatient Sample 2001 -2008. n CONCLUSIONS: Patients treated with endovascular coiling have significantly less morbidity and mortality than those treated with surgical clipping, and these differences become more pronounced with age. Brinjikji W, Rabinstein AA, Lanzino G, Kallmes DF, Cloft HJ. Mayo Medical School, Mayo Clinic, Department of Neurology, Stroke. 2011 May; 42(5): 1320 -4.

Caso n. 2 n Uomo di 85 anni; rettorragie recidivanti, diagnosticata angiodisplasia del fondo gastrico e verosimile sanguinamento a partire dal tenue. Anemia, ipotensione, pallore, astenia n Esofagogastroduodenoscopia EGDS: Al momento non sanguinamenti in atto o di origine recente. Non si evidenzia la sede del recente sanguinamento ma, letti i numerosi pregressi referti endoscopici, è probabile che la sede sia sempre quella del fondo gastrico Sigmoidoscopia con endoscopio flessibile: Esame non diagnostico per incompleta preparazione intestinale.

Caso n. 2

Pre Post ia g al vi ti t Al na er l ch a ur ir

Aneurismi/pseudoaneurismi dell’arteria splenica n Procedura talvolta difficile n 2 opzioni possibili: “coiling” dell’aneurisma n Occlusione distale e prossimale n n Complicanze: infarto splenico (raro), spesso asintomatico

Ablazione neoplasie (FR, MW, CR) Stenting apparato digerente Stenting vie aeree Vertebroplastica Cifoplastica Interventistica biliare Radiologia interventistica nell’anziano Protesi Aortiche Infiltrazioni radicolari Interventistica Vascolare periferica Gastrostomia sotto guida radiologica (PRG) Embolizzazioni e TACE

Caso n. 3 n Uomo di 85 anni; recidiva di carcinoma squamoso del cavo orale. n Fistola oro-cutanea. Disfagia, dimagrimento n Richiesto PRG (Percutaneous Radiologic Gastrostomy)

a iva t lli pa a ur d Pr ce o

Rx interventistica anziano fragile Gastrostomia percutanea (Percutaneous Radiologic Gastrostomy) n Alternativa alla PEG (Percutaneous Endoscopic Gastrostomy) n Indicazioni: sindromi neurologiche con perdita del riflesso alla deglutizione, tumori stenosanti cavo orale, collo, esofago, traumi massiccio facciale, disfunzioni esofagee n

Ablazione neoplasie (FR, MW, CR) Stenting apparato digerente Stenting vie aeree Vertebroplastica Cifoplastica Interventistica biliare Radiologia interventistica nell’anziano Protesi Aortiche Infiltrazioni radicolari Interventistica Vascolare periferica Gastrostomia sotto guida radiologica (PRG) Embolizzazioni e TACE

Caso n. 4 Uomo di 91 anni: ittero ingravescente; buone condizioni generali, n ERCP non riuscita n

Caso n. 4 n Ricostruzione delle vie biliari mediante stenting biduttale delle lesioni neoplastiche coinvolgenti la placca ilare -Stent singolo -Conformazione a Y -Conformazione a T in parallelo -Conformazione a T embricato

a iva t lli pa a ur d Pr ce o

Ablazione neoplasie (FR, MW, CR) Stenting apparato digerente Stenting vie aeree Vertebroplastica Cifoplastica Interventistica biliare Radiologia interventistica nell’anziano Protesi Aortiche Infiltrazioni radiocolari Interventistica Vascolare periferica Gastrostomia sotto guida radiologica (PRG) Embolizzazioni e TACE

Caso n. 5 n Donna di 80 anni, AOAI ds 4° stadio; un anno prima eseguita PTA femorale superficiale distale>riocclusione

Nuovi accessi: tibiale ant. Prox. Tentativo con Outback Reentry Device Tentativo intraluminale e sottointimale

Nuovi accessi: tibiale ant. Prox.

“Stretching” dell’intima Guida intraluminale e guida sottointimale Stretching dell’intima Conversione da approccio retrogrado ad anterogrado

Angioplastica+stenting+chiusura accesso tibiale ia g i tiv lte A na r lla a ch ur ir

Ablazione neoplasie (FR, MW, CR) Stenting apparato digerente Stenting vie aeree Vertebroplastica Cifoplastica Interventistica biliare Radiologia interventistica nell’anziano Protesi Aortiche Infiltrazioni radicolari Interventistica Vascolare periferica Gastrostomia sotto guida radiologica (PRG) Embolizzazioni e TACE

Casi anedottici: n. 6 Giovanotto di 96 anni, portatore di aneurisma dell’aorta addominale e di voluminoso aneurisma dell’arteria iliaca comune di ds. n 6 mesi prima i parenti avevano rifiutato “accanimenti terapeutici”! n Entra con dolore addominale e iniziale stato di shock n

Caso n. 6

Caso n. 6 ri a nt e om C em pl lla a ch ur ir ia g

Caso n. 6 “Take home” points n Diffidare di coloro che negano l’autorizzazione all’intervento! n Cercare di essere convincenti! È proprio convinto di non farsi operare?

Rx interventistica anziano fragile Pro n Interventi “percutanei” n Anestesia locale n Durata breve n Approcci “alternativi” n Ampia gamma di interventi Contro n Necessaria “compliance” del paziente n Spesso il problema non è l’età ma la capacità del paziente di collaborare n Lunga curva di apprendimento

Discussione n Amassed evidence is generally limited to uncontrolled observational series and prospective studies, because the associated comorbidities and low performance status of the geriatric population usually prohibits properly conducted head-to-head randomized controlled trials

Ablazione neoplasie (FR, MW, CR) Stenting apparato digerente Stenting vie aeree Vertebroplastica Cifoplastica Interventistica biliare Radiologia interventistica nell’anziano Protesi Aortiche Infiltrazioni radicolari Interventistica Vascolare periferica Gastrostomia sotto guida radiologica (PRG) Embolizzazioni e TACE

Caso RADIOFREQUENZE

Prospettive future n Embolizzazione ipertrofia prostatica n