La Médecine d’Urgence en Europe Pr A BELLOU CHU Rennes Président-Elect de l’European Society for Emergency Medicine. Membre de l’Emergency Medicine Curriculum Task Force. N Réunion COPACAMU, octobre 2009
Eu. SEM Le Manifesto de l’Eu. SEM en 1988 incluait dans ses statuts la notion de spécialité de médecine d’urgence et insistait sur le besoin d’une formation spécifique des médecins exerçant dans le domaine de l’urgence. Cette formation devant être réalisée selon des standards reconnus en Europe.
Basic Specialty Supra Specialty Sub Specialty
La Médecine d’Urgence dans l’Union Europeénne • La reconnaissance officielle des spécialités dépend de l’EU Directive 93/16, actuellement 2005/36/EC • La MU est inclue depuis 1993 pour le Royaume Uni et l’Irlande (comme Accident & Emergency Medicine) • Depuis 2004, la directive inclue Czech Republic, Hungary, Malta, Poland & Slovakia • En 2007, included Bulgaria & Romania
La terminologie en Europe Czech Republic - Traumatologie Urgentni Medicina Hungary - Traumatologia Poland - Medycyna Ratunkowa Romania - Medicina de urgenta Slovakia - Urazova Chirurgia Urgentna Medicina Ireland / Malta / UK - Emergency Medicine
Arguments pour la création d’une spécialité: • Un champ unique d’action • Un savoir bien défini • Un programme de formation rigoureux • Une stratégie de Recherche active
Volume 9(4) December 2002 pp 308 -314 Eu. SEM Core Curriculum For Emergency Medicine Produced by a Task Force of the European Society for Emergency Medicine (Eu. SEM): Roberta Petrino, Chairman - Italy, Gautam Bodiwala - UK, Agnes Meulemans - Belgium, Patrick Plunkett - Ireland, David Williams, Eu. SEM Vice-President - UK Amended and approved by the Council of Eu. SEM at its meeting of September 29, 2002 in Portoroz - Slovenia
Volume 9(4) December 2002 pp 308 -314 Eu. SEM Core Curriculum For Emergency Medicine Training Programmes Duration of Training Core Competencies Problem-Oriented Core Curriculum Core Clinical Skills Research, Training, & Management Skills
2002 Premier Eu. SEM Core Curriculum pour la MU 2005 Première réunion de l’UEMS sur la MU 2005 Première réunion de la Fédération Européenne 2007 Statut de la MU en Europe 2007/8 Projet de l’OMS sur les systèmes de MU en Europe 2007/8 Deuxième Eu. SEM Core Curriculum pour la MU
Union Européenne des Médecins Spécialistes (UEMS) • Harmonisation et amélioration de la pratique médicale des Européenne spécialistes dans l’Union • L’élémént clé est l’Education et l’UEMS souhaite une politique commune dans le domaine de la formation • 53 Sections & 5 Commissions multidisciplinaires
Multidisciplinary Joint Committee sur la MU • Première réunion à Bruxelles en 2005 • Representatants : Anesthési, Médecine Interne, Gériatrie, Pédiatrie, Chirurgie Générale, Orthopédie, Etudiants & 6 membres de l’Eu. SEM • Travaux sur l’harmonisation de l’Enseignement, Formation et la Pratique en MU • Revue et critiques des programmes et compétences
Eur J Anaesthesiol 2007; 24: 987 -990 Core Curriculum in Emergency Medicine integrated in the Specialty of Anaesthesiology E. De Robertis, J. Mc. Adoo, R. Pagni, and Knape J. T. A. Approved by the Section and Board of Anaesthesiology[1] Union Européenne des Médecins Spécialistes The areas of expertise of Anaesthesiology are: Perioperative Anaesthesia care, Emergency Medicine, Intensive Care Medicine, Pain Medicine and Reanimation. [1]
Core Curriculum en MU intégré dans la spécialité d’Anesthésie • Anesthésistes sont “Clinical generalist physician specialists” • ‘Le programme de formation en MU serait intgéré aux 5 ans d’Anesthésie. ’ • ‘Un minimum de 4 mois de stage est recommandé dans les services d’urgence…. . ’
Federation des Sociétés Savantes Européennes de MU Belgium Czech Republic Denmark Estonia France GERMANY Greece Croatia Ireland Israel Italy Lithuania Malta Netherlands Poland Serbia Portugal Romania Spain Sweden Switzerland Turkey UK Iceland
Eu. SEM / Federation Membership Full Members 500 en 2009) Associate Members Honorary Members = = = 305 (plus de 40 5 Membres Affiliés= > 16000
POLICY STATEMENT ON EMERGENCY MEDICINE IN EUROPE WHAT IS EMERGENCY MEDICINE? Emergency Medicine is a specialty based on the knowledge and skills required for the prevention, diagnosis and management of urgent and emergency aspects of illness and injury affecting patients of all age groups with a full spectrum of undifferentiated physical and behavioural disorders. It is a specialty in which time is critical. The practice of Emergency Medicine encompasses the prehospital and in-hospital triage, resuscitation, initial assessment and management of undifferentiated urgent and emergency cases until discharge or transfer to the care of another physician or health care professional. It also includes involvement in the development of pre-hospital and in-hospital emergency medical systems. WHAT IS THE EUROPEAN SOCIETY FOR EMERGENCY MEDICINE (Eu. SEM)? The European Society for Emergency Medicine (Eu. SEM) incorporates a Federation which currently includes 22 European national societies of Emergency Medicine and represents more than 12, 000 emergency physicians in Europe. WHAT IS THE CURRENT STATUS OF EMERGENCY MEDICINE IN EUROPE? Emergency Medicine is currently recognised as an independent specialty in nine member states of the European Union (EU Directive 2005/36/EC) and in some other EU countries it exists as a supraspecialty. The European Society for Emergency Medicine considers that the provision of high quality emergency care requires physicians with specialised training in Emergency Medicine because this is the most effective way (in both clinical and financial terms) to provide high quality care during the critical initial stages of emergency treatment. All European countries should thus work towards the establishment of Emergency Medicine as a primary medical specialty. WHAT ARE THE PRINCIPLES OF Eu. SEM POLICY? The European Society for Emergency Medicine seeks to ensure: The highest quality of emergency care for all patients The delivery of such care by specialists trained in Emergency Medicine A comparable standard of clinical care in Emergency Departments across Europe In order to achieve these objectives Eu. SEM has the following aims: European competency-based core curriculum to include: Patient Care Medical Knowledge Communication, collaboration and interpersonal skills Professionalism, ethical and legal issues Organisational planning and service management skills Academic activities – education and research Education and training programmes to deliver this core curriculum Assessment and examination structure to confirm that the necessary competencies have been acquired Clinical standards and a robust audit programme to ensure that these standards are being achieved Research projects to contribute to the development of an international evidence base for the specialty Inclusion of Emergency Medicine as a core part of the medical undergraduate curriculum WHAT TRAINING SHOULD BE REQUIRED TO PRACTISE EMERGENCY MEDICINE IN EUROPE? The EU Doctors’ Directive requires that training in Emergency Medicine should be for a minimum of five years. Eu. SEM has already published a European core curriculum for the specialty and is now working with a Multidisciplinary Joint Committee of the Union Europeenne des Medecins Specialistes (UEMS). This Committee is overseeing a revision of the core curriculum and is considering the principles involved in the establishment and organisation of training programmes of comparable standard in recognised departments across Europe. SUMMARY OF Eu. SEM POLICY The main objective of Eu. SEM is to ensure the highest quality of emergency care for patients. This care should be delivered by physicians trained in Emergency Medicine should be developed as a primary medical specialty in all European countries in order that patients have access to high quality emergency care.
La MU est une spécialité basée sur la connaissance, les aptitudes et les compétences nécessaires à la prévention, l’évaluation et le management en urgence des patients et blessés quelque soit l’âge intégrant la prise en charge d’une variété importante de désordres indifférentiés physiques ou comportementaux. C’est une spécialité où le temps est critique.
Les Principes de la Politique de l’Eu. SEM: • Un programme européen basé sur les compétences incluant: Soins au patient Connaissance médicale Communication, aptitudes à collaborer at aux relations interpersonnelles Professionalisme, connaissance de l’ethique et de la médecine légale Aptitude à organiser et à diriger un service Activités académiques de pédagogie et de recherche • Mise en place de programmes pédagogiques et de formation • Evaluation rigoureuse de l’acquisition des compétences • Mise en place de standards et d’audit pour s’assurer que les objectifs ont été atteints
Résumé des Principes Politiques de l’Eu. SEM The main objective of Eu. SEM is to ensure the highest quality of emergency care for patients. This care should be delivered by physicians trained in Emergency Medicine should be developed as a primary medical specialty in all European countries in order that patients have access to high quality emergency care. September 2007
Emergency Medical Services Systems in European Union Draft Report of the assessment project co-ordinated by WHO
L’OMS a affirmé le rôle important des soins d’urgence dans le domaine de la santé publique lors de son assemblée mondiale en mai 2007 est reconnaît: “…that improved organisation and planning for the provision of trauma and emergency care is an essential part of integrated health care delivery, plays an important role in preparedness for, and response to, mass-casualty incidents, and can lower mortality, reduce disability and prevent other adverse health outcomes arising from the burden of everyday injuries…”.
Types de specialisation dans les Services d’Urgences
Historique de la MU reconnue comme une activité spécialisée par une loi
Conclusions de l’OMS The major remark which is clearly pointed out in the results of this study is the lack of uniformity, as far as training in and accreditation as a specialist in Emergency Medicine is concerned. The adoption by all EU countries of a common core curriculum, as the basis for the specialty, is the most suitable way to fulfil the EU Doctors’ Directive and assure free exchange of Emergency Physicians between the EU countries.
Groupe de Travail sur le Curriculum de la MU en Europe Representants de : Belgium* Czech Republic Estonia France Germany Greece Ireland* Italy* Malta Netherlands Poland Romania Spain Sweden Switzerland Turkey UK*
Groupe de Travail sur le Curriculum de la MU en Europe • 1 e réunion en Italie, Fevrier 2007 • 2 e en Roumanie, Juin 2007 • 3 e en Italie, Novembre, 2007 • 4 e en Belgique, Janvier 2008 • 5 e en France, Avril 2008 : finalisation du document
CURRICULUM may be defined as: A statement of the intended aims and objectives, content, experiences, outcomes and processes of a programme, including a description of the structure and expected methods of learning, teaching, feedback and supervision. The curriculum should set out what knowledge, skills, attitudes and behaviours the training will achieve.
Le Core Curriculum de la MU en Europe Definit la Specialté Definit le Service Defint le cadre organisationnel Sources: • Collège de MU du RU Curriculum 2007 (+ ACEP, ACEM, CAEP Curricula) • Tintinalli’s “EM - A Comprehensive Study Guide”
Le Core Curriculum de la MU en Europe - 1 • Compétences: Patient Care Medical Knowledge Communication Skills Professionalism, ethical and legal issues Organisational and Management skills Education and Research • Connaissances basées sur les systèmes
Le Core Curriculum de la MU en Europe-2 • • Motifs de recours communs Aspects particuliers de la MU Aptitudes techniques et cliniques Structure de la formation Processus Formateurs et étudiants Centres de formation Evaluation de la formation
European Curriculum for Emergency Medicine A document of the Eu. SEM Task Force on Curriculum Approved by the Council of Eu. SEM and by the UEMS MJ Committee on EM Final Draft (June 2008)
EUROPEAN CURRICULUM FOR EMERGENCY MEDICINE This declaration of approval is signed on Monday, 15 th September 2008 by the European Society for Emergency Medicine on behalf of its Federation National Societies. GUNNAR ÖHLÉN President European Society for Emergency Medicine In the presence of the following representatives of the European Federation of National Societies:
La Médecine d’Urgence : « une nouvelle spécialité en France ? » De la CAMU, vers la CMU, au DESC et bientôt vers le DES de Médecine d’Urgence Pr A BELLOU, CHU Rennes Président-Elect de l’European Society for Emergency Medicine Sainte Maxime, Réunion PACA, 2 octobre 2009
Les urgences une activité reconnue par la population (et le Tutelles? ) mais négligée par les autres spécialités et disciplines universitaires.
La Médecine d’Urgence : une nouvelle spécialité ? Phénomène nouveau en France ? Un peu d’histoire …. - VIème siècle : ramassage des blessés par un corps de cavaliers - en 1544 François 1 er : création du Grand Bureau des Pauvres - en 1792, Larrey : soins urgents aux blessés sur le champ de bataille et ramassage - deuxième guerre mondiale - 5 janvier 1949 1ère circulaire relative à l’organisation des secours - septembre 1957 création des premiers transports primaires - circulaire du 27 juillet 1960 : création expérimentale d’antennes de réanimation routières
La Médecine d’Urgence : une nouvelle spécialité ? Nombreux textes et circulaires - circulaire du 13 août 1965 (urgence et réanimation) - décret du 2 décembre 1965 : création des unités mobiles de secours - loi de 1970 (accueil des urgences) - en 1970 création des salles de régulation - décret 14 janvier 1974 (fonctionnement des CH) - circulaire du 29 janvier 1975 (accès aux services d’urgences et orientation des patients) - décret du 17 avril 1980 (création d’unités d’accueil et de réception des urgences) - loi du 6 janvier 1986 (aide médicale urgente et transports sanitaires)
Rapport Steg 1989 : « urgence à l’hôpital » « le « succès » des urgences a pour conséquences un accueil défectueux, des attentes « excessives » aux allures « souvent kafkaïennes » , un manque d’explications et d’apaisement pour les patients, un déficit de médecins, d’infirmières qualifiées, de brancardiers, d’équipements. Plus de six millions de personnes passent chaque année par les services d’urgences des hôpitaux publics. »
Rapport Steg 1989 “On peut légitimement s'interroger sur les raisons profondes qui font qu'à une époque ou les compétences scientifiques ou techniques de l'hôpital sont unanimement reconnues, on doit encore présenter la médicalisation des urgences comme un objectif souhaitable sans méconnaître les difficultés que la réalisation d'une telle ambition impose de surmonter” 1. Circulaire DH. DGS-90. 326 du 15 février 1990 relative à l’amélioration de l’accueil des urgences 2. Circulaire DH. 4 B/D. G. S. 3 E/91 – 34 du 14 mai 1991 (moyens)
Et les autres rapports rapport de la Commission nationale de restructuration des urgences créée en 1991 : "La médicalisation des urgences" (Pr. STEG, septembre 1993) rapport du Pr. BARRIER (Mission sur la prise en charge des urgences, septembre 1994). èces travaux ont mis en évidence que les principaux problèmes sont, v celui de l'orientation des flux de patients venant cher à l'hôpital une réponse à un besoin de soins immédiats, v celui de la qualité et de la sécurité médicale de l'accueil. • Décrets n° 95 -647 et 95 -648 du 9 mai 1995 relatif à l’accueil et au traitement des urgences et aux conditions techniques de fonctionnement • Décrets n° 97 -615 et 97 -616 du 30 mai 1997 • Mise en place des SROS urgences
Le décret n° 2006 -577 du 22 mai 2006 1. Autorisation d’activité selon trois modalités è régulation des appels adressés au SAMU è prise en charge des patients par le SMUR (SMUR et SMUR pédiatrique) è prise en charge des patients dans les structures d’urgences 2. Les médecins urgentistes devront être titulaire du DESC de médecine d’urgence ou être PH de médecine polyvalente d’urgence 3. Toutes les structures d’urgences doivent avoir une UHCD et des boxes de surveillance 4. Proximité d’accès, qualité de la prise en charge, coopération et coordination
Quelle formation ? Pas de véritable reconnaissance universitaire mais mieux que rien : • module 11 des études médicales du deuxième cycle • 29 avril 1988 : capacité d’aide médicale urgente (CAMU) • arrêté du 3 juin 1998 modifiant l'arrêté du 29 avril 1988 (capacité de médecine d’urgence) : 150 heures de formation théorique et 800 heures de stage sur deux ans. . .
Quelle formation ? 1. La mention « médecine d’urgence » à la 48ème section du Conseil National des Universités (CNU) initie la discipline de médecine d’urgence et l’Assemblée Nationale par le vote du 16 novembre 2001 reconnaît la spécialité 2. Création du DESC de médecine d’urgences (type II) : arrêté du 22 -9 -2004 JO du 6 -10 -2004
Positionnement des Services d’Urgence l mission de service publique l activité structurante pour les hôpitaux v importance des flux v organisation médicale récente v inhomogénéité de la prise en charge v disparité sur le territoire v non programmé vs programmé v recours vs proximité v accréditation v compétence médicale
Les services d ’urgences ? l discipline nouvelle basée sur • • • des compétences médicales et paramédicales, l’évaluation des pratiques médicales, la connaissance médicale basée sur l’EBM, des compétences organisationnelles, des connaissances de gestion, des notions d’évaluation et de démarche qualité, une dimension éthique et sociale, la reconnaissance du travail de l’amont et de l’aval, la connaissance des nouveaux risques, l’adaptabilité aux évolutions de la société … (hier la canicule … demain les conduites addictives) • le développement de la recherche clinique
Les chiffres … § En 2004 : 14 millions de passages
Les chiffres … § En 2004 : disparité nationale § 622 unités d’urgence autorisées en 2004 § 153 en secteur privé (16% de l’activité)
Les chiffres … § Nombre d’appels et d’affaires
Les chiffres … § Nombre de sorties § 647 SMUR § 635 000 sorties en 1997 § primaires 505 000 § secondaires 130 000 § 1830 sorties / SMUR § 4 sorties sur 5 transports sanitaires vers un établissement de soins (dont 70% vers l’établissement dont dépend le SMUR)
Gravité l 7 à 10% d’urgences graves aux urgences l sorties SMUR pour les patients les plus graves è quelle formation pour prendre en charge ces patients ? è quelle niveau de technicité ? l les pathologies concernées è ACR è SCA è AVC è Sepsis sévère è AAG è polytraumatisme ….
Consultations et actes diagnostiques Ø 75% des patients ont un acte diagnostique ou un geste thérapeutique Ø 43% en au moins deux … Ø quels actes diagnostique? • 50% actes radiologiques • 28% actes biologiques • 19% ECG • 4% avis spécialisé • 2. 8% échographie • 2. 5% scanner interprétation (Se, Sp, VPN, VPP, OR)
Devenir des patients admis aux urgences Ø 20% sont hospitalisés • 3% en UHCD • 86% dans le même établissement • 50% des plus de 70 ans • 8% pathologie traumatique • 6% en psychiatrie Ø hospitalisations et âge
Quelles compétences pour quel niveau d’urgences? Sur quelles normes ? • Textes de loi. Recommandations existantes : UHCD, SAUV, IOA, architecture, aval et unités de post-urgence … • Effectifs • paramédicaux : 1/1000 passages ? • médicaux - 1/ 3 000 passages ? - 2 médecins 24/24 si passages entre 15 000 et 30 000 - quel niveau de compétence ? • passages ou temps de séjour aux urgences ? • accueil / UHCD
Quelle formation ? n DESC de médecine d’urgences de type I • • • enseignement théorique stages : Urgences, SAMU/SMUR, réanimation, pédiatrie soit 2 ans de stage … contre … 800 h de stage pour les étudiants CMU ouvert aux DES - anesthésie-réanimation - chirurgie générale - médecine générale - néphrologie - pédiatrie - psychiatrie - cardiologie - gastroentérologie - médecine interne - neurologie - pneumologie
Quelle formation ? n DESC de médecine d’urgences de type I • • en remplacement de la CMU commun pour le pré-hospitalier et l’hospitalier enseignement pratique acquisition de compétences • • stages formations complémentaires post-internat définies dans un référentiel
Quelle formation ? n DESC de médecine d’urgences de type I • formation de spécialistes urgentistes • toute pathologie, toute gravité • SAMU/SMUR • Services d’urgences • Pathologies traumatiques • Pathologies médicales • Pathologies psychiatriques • Patients de tout âge • UHCD et lits de soins intensifs • Unités de post-urgences
DESC de Médecine d’Urgence Etat des lieux 2007 -2008
350 Répartition DESC et CMU 299 (17. 6) 300 231 (13. 6) 250 200 153 (9) 116 (6. 8) 100 50 0 DESC 1 CMU 1 DESC 2 CMU 2
Répartition des internes DES dans le DESC 300 250 262 (97. 4%) 12 ACC (Anesthésie-Réa, Thérapeutique) 200 150 100 50 7 0 DES MG DES autre
Difficultés de validation de la maquette 16 14 14 12 10 8 6 6 4 4 2 2 0 REA PEDIA SAMU SAU
Modalités de sélection 18 17 16 14 13 12 12 10 8 8 6 6 4 3 4 2 Pr Cours CMU=13 Séminaire=142 (8 ± 5) M ém oi re et ar n C E cr it 2 1 rit Ec ra l 2 O ra l 1 O és el ec t io n 0
Où en sommes nous? • Collège de Enseignants de Médecine d’Urgence juin 2008 : décision à l’unanimité d’aller à la création du DES juin 2009 : table ronde sur la spécialité de MU en Europe et aux USA 2012 : objectif de la création du DES de MU d’une durée de 5 ans
11 8 2 4 2 2 2 EVOLUTION DANS LE MONDE
EVOLUTION DANS LE MONDE
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CONCLUSION • La création de la Spécialité d’exercice exclusif et de la discipline universitaire de Médecine d’Urgence doit être une obligation et ne plus être repoussée. • Elle est indispensable à la reconnaissance des acteurs de soins en urgence : existence, formation, qualité et compétence, recherche. .
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