LA DIAGNOSI DI ASMA Dott ssa Silvia Marani

LA DIAGNOSI DI ASMA Dott. ssa Silvia Marani U. O. C. Pneumologia Ospedale di Mirandola Direttore M. Giovannini Carpi, 17 Marzo 2012

DEFINIZIONE EPIDEMIOLOGIA FATTORI DI RISCHIO DIAGNOSI

Definizione L’asma bronchiale è una malattia cronica delle vie aeree caratterizzata da: Episodi ricorrenti di dispnea, respiro sibilante, tosse e senso di costrizione toracica ostruzione bronchiale più o meno accessionale solitamente reversibile spontaneamente o in seguito alla terapia, con un declino della funzionalità respiratoria che può evolvere in alcuni casi in una ostruzione irreversibile delle vie aeree iperreattività bronchiale, infiltrazione di cellule infiammatorie con rilascio di mediatori e rimodellamento delle vie aeree La gravità delle manifestazioni cliniche dell'asma è in genere correlata all’ entità dell'ostruzione bronchiale, ma queste possono essere percepite in modo diverso da diversi individui o nelle diverse fasi della malattia

Prevalenza di asma diagnosticata e non diagnosticata, e di sintomi asmatiformi in Italia Accordini et al. Int Arch Allergy Immunol 2011

Prevalenza di asma in Italia in Medicina Generale al dicembre 2009 Cazzola et al, Respiratory Medicine 2011

Epidemiologia ed impatto socio-economico - Costi diretti pari all’ 1 -2% della spesa sanitaria totale - Costi indiretti rappresentano oltre il 50% della spesa totale Costi indiretti Costi diretti

Epidemiologia dell’asma Il controllo della malattia I dati internazionali e nazionali dimostrano che, nonostante la diffusione delle Linee Guida, il controllo dell’asma è ancora insufficiente Solo una minoranza dei pazienti asmatici viene vista dallo specialista, Il controllo è migliore: nei soggetti che effettuano la spirometria che posseggono un piano scritto di gestione dell’asma e delle riacutizzazioni

Attività QUESTIONARI Sintomi diurni Sintomi notturni Uso Farmaci emergenza Controllo asma

QUESTIONARI 20 -24 < 20

Distribuzione del controllo dell’asma in Europa (ECRHS II; 1999 -2002) 468 soggetti con asma corrente, diagnosticata dal medico che usano CSI negli ultimi 12 mesi Cazzoletti et al, JACI 2007 Buon controllo Parziale controllo Non controllo © 2011 PROGETTO LIBRA • www. ginasma. it

Fattori di rischio di asma Fattori individuali Fattori ambientali Maggiori Predisposizione genetica Atopia Iperreattività bronchiale Minori Sesso Etnia Obesità Allergeni (domestici ed ambienti esterni) Sensibilizzanti professionali Fumo di tabacco Inquinamento atmosferico Infezioni delle vie respiratorie Minori La polisensibilità aumenta il rischio di asma I fattori di rischio ambientali oltre ad aumentare il rischio di asma determinano la persistenza dei sintomi o scatenano le riacutizzazioni Fattori socio-economici Dimensioni del nucleo familiare Abitudini alimentari e farmaci Stile di vita prevalente in ambienti interni Stress e fattori psico-sociali © 2011 PROGETTO LIBRA • www. ginasma. it

Altri fattori di rischio che portano all’insorgenza di asma o aggravamento dei sintomi Rinosinusite-poliposi nasale Obesità Reflusso gastro-esofageo Variazioni climatiche

Interazione genotipo-ambiente

Fenotipi clinici: early/childhood onset Fixed obstruction Exacerbation Severe prone Eosinophilic steroid-responsive Allergic Modified from Wenzel SE, Lancet 2006; 386: 804 -13

Fenotipi clinici: adult-onset asthma Aspirin sensitive Allergic Occupational Severe Eosinophilic steroid-responsive Non-Allergic Modified from Wenzel SE. Lancet 2006; 386: 804 -813

Integrazione territorio-ospedale Anticipazione Diagnostica: soggetti giovani sintomatici per rinite e tosse Prima Diagnosi: soggetti giovani sintomatici per rinite, tosse, sibili, senso di costrizione toracica Gestione della Cronicità Stabile: terapia di base Gestione delle riacutizzazioni: asma in assenza di controllo dei sintomi

Diagnosi di asma Anamnesi (fattori di rischio individuali ed ambientali) Sintomi riferiti Esame obiettivo Prove di funzionalità respiratoria Spirometria Test di reversibilità Test di provocazione bronchiale aspecifico Indagini per identificare i fattori di rischio Altre indagini © 2011 PROGETTO LIBRA • www. ginasma. it

Diagnosi di asma: sintomi Fase intercritica: il paziente non avvertirà sintomi particolari Riacutizzazioni asmatiche: Principali sintomi asmatici Dispnea accessionale e/o variabile Respiro sibilante Tosse con scarso espettorato chiaro Sensazione di costrizione toracica In relazione a fattori scatenanti noti - Frequenza - Gravità - Stagionali - Perenni - Notturni

Diagnosi di asma Anamnesi (fattori di rischio individuali ed ambientali) Sintomi riferiti Esame obiettivo Prove di funzionalità respiratoria Spirometria Test di reversibilità Test di provocazione bronchiale aspecifico Indagini per identificare i fattori di rischio Altre indagini © 2011 PROGETTO LIBRA • www. ginasma. it

Diagnosi di asma: Esame obiettivo - Assenza di rumori patologici - Sibili - Silenzio respiratorio GRAVITA’ ASSENZA DI CONTROLLO

Diagnosi di asma Anamnesi (fattori di rischio individuali ed ambientali) Sintomi riferiti Esame obiettivo Prove di funzionalità respiratoria Spirometria Test di reversibilità Test di provocazione bronchiale aspecifico Indagini per identificare i fattori di rischio Altre indagini © 2011 PROGETTO LIBRA • www. ginasma. it

Diagnosi di asma: Test funzionali Sintomi: tosse, sibili, dispnea, intolleranza allo sforzo Sospetto clinico di Asma Spirometria Test di broncostimolazione no Sindrome ostruttiva? sì Diagnosi alternative all’Asma no Iperreattività bronchiale? Test di reversibilità sì sì Ostruzione reversibile? no Trattamento ex adiuvantibus 4 -6 settimane no Diagnosi di Asma Diagnosi alternative all’Asma © 2011 PROGETTO LIBRA • www. ginasma. it

Spirometria I parametri da valutare sono FEV 1, FVC e FEV 1/FVC prima e dopo inalazione di broncodilatatore a breve durata d’azione L’ostruzione è indicata da - FEV 1/FVC (indice di Tiffenau) < 70 - FEV 1 < 80% del teorico

SPIROMETRIA: INSUFFICIENZA VENTILATORIA OSTRUTTIVA FEV 1: 38% FEV 1/ VC: 46% Flusso (litri/secondo) 8 PEF: 48% 6 TLC: 100% Espirazione 4 2 0 -2 -4 -6 Inspirazione -8 0 2 Volume L 4 6

Spirometria: test di reversibilità Somministrare salbutamolo per via inalatoria in 4 dosi via MDI con spaziatore; ripetere la spirometria dopo 15 minuti. Un aumento di FEV 1 e/o FVC >12% e > 200 ml rispetto al basale costituisce una risposta positiva. Una significativa bronco-dilatazione può essere riscontrata anche quando non è evidente una ostruzione al flusso aereo Il test è poco sensibile perché molti soggetti con asma non presentano reversibilità, particolarmente quelli già in trattamento. Il test non consente una distinzione sicura tra asma e BPCO, ma aumenta la probabilità diagnostica.

TEST DI BRONCODILATAZIONE Pre broncodilatatore Post broncodilatatore 8 Flusso (litri/secondo) 6 4 2 0 -2 -4 -6 Inspirazione -8 0 2 4 Volume L 6

Test di provocazione bronchiale con metacolina Il test di provocazione bronchiale con metacolina, per scarsità di effetti collaterali e buona riproducibilità, è il metodo più usato per lo studio della reattività bronchiale. Valuta l’iperreattività aspecifica. Un test negativo è utile per escludere la diagnosi di asma in soggetti con spirometria normale e sintomi simili all’asma. Un test positivo è tanto più utile per confermare la diagnosi di asma quanto maggiore è la probabilità clinica (sintomi e prevalenza della malattia)

Test di provocazione bronchiale con metacolina Concentrazioni crescenti di metacolina

Diagnosi di asma Anamnesi (fattori di rischio individuali ed ambientali) Sintomi riferiti Esame obiettivo Prove di funzionalità respiratoria Spirometria Test di reversibilità Test di provocazione bronchiale aspecifico Indagini per identificare i fattori di rischio Altre indagini © 2011 PROGETTO LIBRA • www. ginasma. it

Indagini per identificare i fattori di rischio Valutazione allergologica approfondita Skin prick test come indagine di primo livello utilizzando estratti allergenici standardizzati Il dosaggio delle Ig. E specifiche sieriche è un esame di secondo livello (RAST). Valutazione della presenza di rinite o rinosinusite. Valutazione della presenza di reflusso gastroesofageo. Valutazione sulla presenza di intolleranza ad aspirina, conservanti alimentari e rischi professionali © 2011 PROGETTO LIBRA • www. ginasma. it

Diagnosi di asma Anamnesi (fattori di rischio individuali ed ambientali) Sintomi riferiti Esame obiettivo Prove di funzionalità respiratoria Spirometria Test di reversibilità Test di provocazione bronchiale aspecifico Indagini per identificare i fattori di rischio Altre indagini © 2011 PROGETTO LIBRA • www. ginasma. it

Test al mannitolo Determina una provocazione bronchiale di tipo indiretto Può essere utilizzato in polvere ed inalato in capsule con lo stesso erogatore in uso per farmaci Basso costo e buona correlazione con AMP Può provocare TOSSE E' un indicatore della Intensità dei Flogosi

FENO per la diagnosi e il monitoraggio dell’asma FENO è un marker di infiammazione delle vie aeree, prevalentemente dell’infiammazione eosinofila (Berry CEA 2005, Piacentini ERJ 1999) FENO può essere utile per confermare la diagnosi di asma (Malmberg Thorax 2003, Smith AJRCCM 2004)

FENO per la diagnosi e il monitoraggio dell’asma Il monitoraggio di FENO permette di valutare se l’asma è ben controllata (Smith NEJM 2005, Shaw AJRCCM 2007, Michils ERJ 2008). FENO può essere utile per predire una risposta positiva agli steroidi (Zeiger JACI 2006) Valori di FENO <25 -30 ppb si associano di norma ad un buon controllo (Gelb Chest 2006, Michils ERJ 2008). Il monitoraggio di FENO può aiutare a predire le riacutizzazioni in pazienti controllati dalla terapia in cui gli steroidi vengono ridotti o sospesi (Pijnenburg Thorax 2005, Zacharasiewicz AJRCCM 2005) © 2011 PROGETTO LIBRA • www. ginasma. it

Integrazione territorio-ospedale Anticipazione Diagnostica: soggetti giovani sintomatici per rinite e tosse Prima Diagnosi: soggetti giovani sintomatici per rinite, tosse, sibili, senso di costrizione toracica Gestione della Cronicità Stabile: terapia di base Gestione delle riacutizzazioni: asma in assenza di controllo dei sintomi

Grazie!!