Л. Р. Зенков Клиника
Л. Р. Зенков Клиника нервных болезней и Лаборатория клинико- электрофизиологических исследований ММА им. И. М. Сеченова ЭЛЕКТРОЭНЦЕФАЛОГРАФИЯ В ВЫБОРЕ ПРОТИВОЭПИЛЕПТИЧЕСКОГО ПРЕПАРАТА И КОНТРОЛЕ ЛЕЧЕНИЯ ЭПИЛЕПСИИ
Fink R. et al. Guidelines for the use of EEG methodology in the diagnosis of epilepsy. International League Against Epilepsy: Commission Report Commission on European Affairs: Subcommission on European Guidelines. Acta Neurol Scand, 2000, 106: 1 -7. “ ЭЭГ бесполезна в отслеживании терапевтических эффектов противоэпилептических лекарств, поскольку противоэпилептические лекарства очень мало влияют на межприступную эпилептиформную активность. ”
Спектр и доля затрат на некоторые препараты для лечения эпилепсии GSK database MAT December 2001
Развитые европейские страны % ремиссии от лечимых - 40 -60% Эквадор, Нигерия, Эфиопия, Китай, Индия Противосудорожные препараты получают 1, 6 -15% больных Долгосрочначая ремиссия у 40 -46% ( Koul R. et al. , 1988\Placencia et al. , 1993 , 1994\ Tekle-Haimanit et al. , 1990\Li S. C. et al. , 1985\Osuntokun B. O. et al. 1987) Россия - 8. 4% (Гехт А. Б. , Авакян Г. Н. И др. 2007)
ФОРМА ЭПИЛЕПСИИ ПРЕДЛОЖЕНИЯ ПО КАЛАССИФИКАЦИИ МПЭЛ (Engel, 2001): • Идиопатические фокальные младенчества и детства • Семейные (аутосомно-доминантные) фокальные • Симптоматические или вероятно симптоматические фокальные • Идиопатические генерализованные • Рефлекторные • Эпилептические энцефалопатии • Прогрессивные миоклонус эпилепсии • Припадки, не обязательно требующие диагноза эпилепсии
Симптоматичесская фронто-полярная лобнодолевая эпилепсия - Карбамазепин 800 мг
Симптоматическая фронто-полярная лобнодолевая эпилепсия - Карбамазепин 800 мг
Больная 15 лет 2000 мг/сутки Депакина хроно по поводу паттернов абсансов на гипервентиляцию
Фронто-полярная лобно-долевая эпилепсия
ФОРМА ЭПИЛЕПСИИ ПРЕДЛОЖЕНИЯ ПО КАЛАССИФИКАЦИИ МПЭЛ (Engel, 2001): • Идиопатические фокальные младенчества и детства • Семейные (аутосомно-доминантные) фокальные • Симптоматические или вероятно симптоматические фокальные • Идиопатические генерализованные • Рефлекторные • Эпилептические энцефалопатии • Прогрессивные миоклонус эпилепсии • Припадки, не обязательно требующие диагноза эпилепсии
Основные задачи в лечении эпилепсии • Прекращение припадков • Нормализация функционирования мозга в межприступном периоде • Подавление эпилептиформной внеприступной активности • Нейропротекция • Предотвращение прогрессирования • Способствование нормализации развития мозга • Прекращение эпилептического процесса
Условия правильного выбора препарата • диагноз формы эпилепсии • знание ЭЭГ пациента • полная характеристика припадков, включая ЭЭГ • знание препарата - терапевтический диапазон, побочные действия, влияние на ЭЭГ, безопасность, фармакокинетика, фармакодинамика
Типичные ошибки в индивидуальном лечении эпилепсии • Неправильный выбор препарата • Неправильные дозы Персистирование и • иррациональная политерапия активация эпилептической • неоправданная активности, припадков, отмена фармакотерапии возникновение статусов
6 лет. Детский церебральный паралич. Симптоматическая эпилепсия с элементарными моторными припадками, статусы моторных припадков и атипичных абсансов. Моторная афазия и речевая и оро-лингвальная диспраксия, астазия, абазия (600 финлепсина+600 Трилептала).
6 лет. Детский церебральный паралич. Симптоматическая эпилепсия с элементарными моторными припадками, статусы моторных припадков и атипичных абсансов. Моторная афазия и речевая и оро-лингвальная диспраксия, астазия, абазия.
Отмена КБЗ и ОКЗП и лечение Депакином хроно 40 мг/кг
Роландическая эпилепсия с речевой и мануальной диспраксией. Серийные центротемпоральные спайки в обоих полушариях
Роландическая эпилепсия с речевой и мануальной диспраксией. Электрический статус во сне
Механизм действия карбамазепина
Эпилептогенез в результате «торможения торможения» при блокаде N+ каналов
Миоклонус и «негативный миоклонус» в результате «торможения» при блокаде N+ каналов
Следствия блокады Na+ каналов • Блокаторы Na+ каналов карбамазепин, фенитоин, окскарбазепин, ламотриджин могут утяжелять абсансы, миоклонические, первично-генерализованные судорожные припадки, детскую роландическую эпилепсию • Мяжелая миоклоническая эпилепсия младенчества – синдром Драве - обусловлена мутацией гена, кодирующего α- субъединицу нейрональных, регулируемых напряжением натриевых каналов (SCN 1 A) • В обеих ситуациях имеет место блокада Na+ каналов и гиперполяризация • Блокада Na+ каналов и гиперполяризация могут вызывать припадки. Claes L et al. , 2001; Pierre Thomas et al. , 2006; Зенков Л. Р. Неврологический журнал, 2005
Киндлинг - возникновение эпилептического фокуса и дальнейшее развитие эпилептического процесса под влиянием повторной стимуляции коры У больного источником эпилептогенной стимуляции являются эпилептические фокусы, носителями стимуляции - эпилептические разряды нейронов распространяющиеся в другие отделы мозга и проявляющиеся эпилептиформной активностью в ЭЭГ
ДИНАМИКА ПЛАСТИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ Эпилептический разряд влечет: • Ионные токи (Ca++) • Активация киназ, сигнальных систем клетки (секунды) • Активация киназ • Гиперактивность, повреждение и смерть нейронов, нейротранскрипция,
МОДЕЛЬ ЭПИЛЕПТОГЕНЕЗА
Генерализованные тонико-клонические припадки. 800 мг финлепсина в сутки.
Эпилепсия с ГТКП пробуждения. Отмена карбамазепина
КАРБАМАЗЕПИН НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ: • При всех идиопатических эпилепсиях кроме: - аутосомно-доминантной ночной лобно-долевой - затылочно-долевой с поздним началом • При всех эпилептических энцефалопатиях • При наличии в ЭЭГ билатерально-синхронных эпилептиформных разрядов • Если после 10 дней приема дозы, подобранной по весу тела, нет клинического эффекта, а в ЭЭГ нарастает эпилептиформная активность
В отношении вальпроевой кислоты (Депакина) применение ЭЭГ: • Позволяет убедиться в правильности выбора препарата уже на субтерапевтических дозах • Позволяет, не дожидаясь «контрольного припадка» , подобрать минимальную и достаточную дозу, обеспечивающую не только ремиссию, но и подавление внеприступной эпилептиформной активности, что способствует стойкой ремиссии, препятствует эпилептической энцефалопатии и дает перспективу излечения • способствует точному определению сроков отмены противосудорожной терапии
Эпилепсия с ГТКП пробуждения. Отмена карбамазепина
Эпилепсия с ГТКП пробуждения. Получает Депакин хроно 750 мг на ночь
ЭЭГ может не только помочь лучшему контролю припадков, но и предотвращению прогрессирования эпилептического процесса вследствие киндлинга и развитию эпилептической энцефалопатии, вызванной внеприступной эпилептической активностью
Эффективность лечения зависит от правильного подбора дозы в пределах терапевтического диапазона, представляющего собой интервал между минимальной, обеспечивающей лечебный эффект, и максимальной переносимой без токсических эффектов ОПТИМАЛЬНЫМ МЕТОДОМ КОНТРОЛЯ ЭФФЕКТА ТЕРАПИИ И ПОДБОРА ДОЗЫ ЯВЛЯЕТСЯ ЭЭГ
Генерализованные тонико-клонические припадки. Отменен финлепсин.
Генерализованные тонико-клонические припадки. 1000 мг в сутки Депакина хроно
Изменения ЭЭГ при вальпроиновой энцефалопатии. Генерализованные дельта- волны (Б)
Симптоматичесская фронто-полярная лобнодолевая эпилепсия - Карбамазепин 800 мг
Симптоматическая фронто-полярная лобнодолевая эпилепсия - Карбамазепин 800 мг
Симптоматическая фронто-полярная лобнодолевая эпилепсия - Ламиктал 300 мг в сутки
Криптогенная фронто-полярная лобнодолевая эпилепсия - Карбамазепин 800 мг в сутки
Подавление Леветирацетамом эпилептиформной активности
Противодействие леветирацетама киндлингу
Височно-долевая эпилепсия. Кеппра 1000 мг/сутки
Височно-долевая эпилепсия. Кеппра 1000 мг/сутки
Височно-долевая эпилепсия. Кеппра 1000 мг/сутки
Криптогенная фронто-полярная лобнодолевая эпилепсия - Карбамазепин 800 мг в сутки
Корреляция между снижением числа припадков и уменьшением индексов эпилептиформной активности = 0. 78 (P<0. 000) на Кеппре
В отношении Депакина и Кеппры применение ЭЭГ: • Позволяет убедиться в правильности выбора препарата уже на начальной терапевтической дозе и выявить кандидатов на возможную резистентность • Позволяет, не дожидаясь «контрольного припадка» , подобрать минимальную и достаточную дозу, обеспечивающую не только ремиссию, но и подавление внеприступной эпилептиформной активности, что способствует стойкой ремиссии, препятствует эпилептической энцефалопатии и дает перспективу излечения • Позволяет избежать нерационального наращивания доз в случаях, резистентных к этим препаратам
Ламотриджин (Ламиктал -Glaxo. Smith. Kline, ) • Эффективно подавляет эпилептиформную активность в ЭЭГ, не влияя на нормальную активность, что коррелирует с нормализацией когнитивных функций Marciani MG et al. Br J Clin Pharmacol. , 1996, V. 42, P. 621 -627 Cvetkovska E. et al. Epilepsia, 2004, V. 45, Suppl. 3. , P. 136
ВЛИЯНИЕ ПРЕПАРАТОВ НА ЭЭГ • ВАЛЬПРОАТ (Депакин хроно) подавляет эпилептиформную активность в ЭЭГ и нормализует параметры фоновой ЭЭГ • ЛЕВЕТИРАЦЕТАМ подавляет эпилептиформную активность в ЭЭГ и нормализует параметры фоновой ЭЭГ. • ЛАМОТРИДЖИН (Ламиктал, Ламитор) подавляет эпилептиформную активность в ЭЭГ и нормализует параметры фоновой ЭЭГ • ТОПИРАМАТ (Топамакс) подавляет эпилептиформную активность в ЭЭГ (? ) и нормализует параметры фоновой ЭЭГ (? ? ) или может иногда усиливать? ? ? • КАРБАМАЗЕПИН может вызывать появление или усугубление эпилептиформной активности вплоть до паттернов эпилептического припадка
Fink R. et al. Guidelines for the use of EEG methodology in the diagnosis of epilepsy. International League Against Epilepsy: Commission Report Commission on European Affairs: Subcommission on European Guidelines. Acta Neurol Scand, 2000, 106: 1 -7. “ ЭЭГ бесполезна в отслеживании терапевтических эффектов противоэпилептических лекарств, поскольку противоэпилептические лекарства очень мало влияют на межприступную эпилептиформную активность. ”
Вы без ЭЭГ как без рук: • Если вы верите, что эпилепсия излечима по меньшей мере в половине случаев • Если вы знаете, как конкретные препараты влияют на ЭЭГ • Если вы знаете как препараты влияют на течение конкретных форм эпилепсии • Если вы знаете клинические корреляции между изменениями в ЭЭГ и клиникой
КУРСЫ ТЕМАТИЧЕСКОГО УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ • Функциональная диагностика нервных болезней (ЭЭГ, ВП, ЭМГ, РЭГ и др. ) - сертификационный • Эпилептология и клиническая электроэнцефалография Кафедра нервных болезней ММА им. И. М. Сеченова Д. м. н. Галина Геннадиевна Торопина тел. 499 -248 69 42
Эпилепсия и клиническая нейрофизиология Etroshina@nsi. ru Трошина Елена Михайловна (095)4387421 с 19. 00 по 21. 00