l Профилактика действие направленное на предупреждение события

l. Профилактика – действие, направленное на предупреждение события. Webster’s ninth new collegiate dictionary, 1991

Начало заболевания Отсутствие заболеваний Первичная Устранение факторов риска Клинический диагноз Бессимптомное течение болезни Клиническое течение болезни Вторичная Третичная Раннее обнаружение и лечение Уменьшение осложнений

l Концепция факторов риска стала научной основой профилактики НИЗ - первопричины этих заболеваний неизвестны, однако выявлены факторы, способствующие их развитию и прогрессированию.

Модифицируемые факторы риска НИЗ Поведенческ ие и социальные Нездоровое питание Курение Алкоголь Гиподинамия Низкий социальный и образовательный статус Биологичес кие Гипертония Дислипидемии Гиперинсулинемия Гипергликемия Гиперурикемия Тромбогенные факторы Факторы воспаления Окружающ ая среда Загрязнения воздуха, воды, почвы ИБС, инсульт, рак, ХЗЛ, диабет, остеопороз, ожирение, отравления, травмы

Общие факторы риска, для которых имеются научно-обоснованные, доступные для здравоохранения методы выявления и коррекции: • курение • злоупотребление алкоголем • дислипидемия • артериальная гипертония • повышенный ИМТ/ожирение • гиподинамия

Структуры, координирующие и оказывающие организационно-методическую помощь по профилактике 1. Минздравсоцразвития РФ, департаменты (министерства) здравоохранения субъектов РФ - политика, стратегия, координация 2. Научно-исследовательские и образовательные учреждения - научно-методическое руководство ; подготовка кадров 3. Центры медицинской профилактики - координация, организационно-методическая помощь в субъектах РФ

Основные структуры, осуществляющие профилактическую медицинскую помощь населению § фельдшерско-акушерские пункты § отделения (кабинеты) медицинской профилактики ЛПУ (центры здоровья) § отделения (кабинеты) врачей общей практики и специалистов поликлиники § центры медицинской профилактики (центры здоровья) § санаторно-курортные учреждения

Оказание профилактической помощи в фельдшерско-акушерском пункте • просвещение населения по вопросам профилактики заболеваний и здоровому образу жизни • выявление факторов риска основных неинфекционных заболеваний • профилактическое консультирование по коррекции факторов риска и здоровому образу жизни

Оказание профилактической помощи отделениями (кабинетами) медицинской профилактики - организационно-методическое обеспечение профилактической работы врачей ЛПУ - участие в проведении диспансеризации - первичный скрининг на выявление факторов риска консультирование по вопросам профилактики и ЗОЖ (выдача памяток) направление в ЦМП (центры здоровья), школы здоровья, к специалистам для коррекции факторов риска

Оказание профилактической помощи врачами поликлиники Приоритет: индивидуальный уровень • углубленный скрининг на выявление факторов риска (при показаниях) • • индивидуальное профилактическое консультирование немедикаментозная и медикаментозная коррекция факторов риска • направление в школы здоровья (центры здоровья)

ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ В ПОЛИКЛИНИКЕ ПАЦИЕНТЫ Впервые обратившиеся (регистратура) Прошедшие диспансеризацию I и II группы здоровья (регистратура, врач-терапевт) Отделение медицинской профилактики Первичный скрининг Оценка риска, профилактическое консультирование (памятки) Центр Здоровья Дополнительное обследование Оценка риска Немедикаментозная профилактика ЛПУ Углубленное обследование Оценка риска Медикаментозная профилактика

Оказание профилактической помощи в центре медицинской профилактики • организационно-методическая поддержка ЛПУ и др. организаций по вопросам медицинской профилактики • • • обеспечение межсекторального сотрудничества разработка и реализация профилактических программ организация и проведение массовых акций и информационных коммуникативных программ по профилактике заболеваний (просвещение населения) • обучение медицинских работников и специалистов других ведомств по вопросам профилактики заболеваний • выявление, коррекция и мониторирование факторов риска, организация школ здоровья

Оказание профилактической помощи в центре здоровья • просвещение и обучение населения принципам здорового образа жизни и профилактике заболеваний в сотрудничестве со СМИ (популяционный уровень) • выявление факторов риска основных НИЗ и проведение немедикаментозной профилактики (индивидуальный и групповой уровни)

Оказание профилактической помощи в стационаре l l l выявление общих факторов риска НИЗ (при необходимости – углубленный скрининг) оценка степени риска НИЗ проведение немедикаментозных и медикаментозных профилактических мероприятий (индивидуальное консультирование, школы здоровья)

Оказание профилактической помощи в санаторно-курортных учреждениях выявление факторов риска, оценка степени риска основных НИЗ l профилактическое консультирование индивидуальное и групповое; немедикаментозная и медикаментозная коррекция факторов риска l оказание по показаниям других видов профилактической помощи, направленной на снижение риска НИЗ l

Технологии и услуги профилактики в практическом здравоохранении Технологии выявления Профилактические осмотры Диспансерные осмотры, диспансеризация Технологии управления прогнозом/риском Профилактическое консультирование индивидуальное групповое (Школы для пациентов) Профилактическое вмешательство медикаментозное немедикаментозное Технологии контроля Динамическое (диспансерное) наблюдение

Технологии профилактики сердечно-сосудистых заболеваний в практическом здравоохранении Направлены на снижение суммарного сердечно-сосудистого риска для сохранения трудового и жизненного потенциала общества Основаны на концепции факторов риска Должны обеспечить качество профилактической помощи: доступность l адресность l полноту l доказательность эффективности l удовлетворение потребности и др. l

Риск l Риск – вероятность неблагоприятного события l Риск – вероятность того, что у лиц, подвергшихся влиянию некоторых факторов ( «факторов риска» ), возникнет определенное заболевание (или его осложнение).

Факторы риска (ФР) l ФР - характеристики, способствующие развитию и прогрессированию заболеваний. l Изменяемые ФР: l l Состояние окружающей среды. l l Поддающиеся измерению биологические характеристики (АД, уровень липидов, глюкозы). Особенности образа жизни (курение, низкая физическая активность, злоупотребление алкоголем). Неизменяемые ФР: l Пол, возраст, генетические характеристики.

Цели профилактики ССЗ l Пациентам с низким риском ССЗ поддержать этот статус в течение всей жизни; пациентам с высоким риском ССЗ уменьшить общий риск l Мотивировать людей на соблюдение правил «здорового образа жизни» : Ø Не курить Ø Придерживаться рационального питания Ø Физическая активность: 30 мин. умеренной нагрузки в день Ø ИМТ<25 кг/м 2, предупреждение абдоминального ожирения Ø АД < 140/90 мм рт ст Ø Общий холестерин < 5 ммоль/л (190 мг/дл) Ø Холестерин ЛПНП < 3 ммоль/л (115 мг/дл) Ø Глюкоза крови < 6 ммоль/л (110 мг/дл)

Исследование INTERHEART Факторы риска инфаркта миокарда. Курение. • Артериальная гипертония. • Диабет. • Психосоциальные факторы. • Абдоминальное ожирение. • Повышенный соотношение аполипопротеина B (Apo B) и Apo. A 1. Защитные факторы. 1. Физическая активность. 2. Регулярное употребление алкоголя. 3. Регулярное употребление фруктов и овощей. •

4 традиционных фактора риска определяют более 80% случаев ИБС (данные 3 проспективных исследований с участием более 384 000 больных, срок наблюдения 21 -30 лет) 1. Гиперлипидемия (общий холестерин более 240 мг/дл или более 6, 3 ммоль/л); 2. Артериальная гипертония (АД более 140/90 мм рт. ст. ); 3. Сахарный диабет; 4. Курение. Chicago Heart Assoc Detect Project, MRFIT, Framingham Heart Study

У кого высок риск сердечнососудистых осложнений ? l Пациенты с доказанными ССЗ атеросклеротического генеза (ИБС, сосудистые заболевания головного мозга и пр. ) l Пациенты без клинических проявлений, но с высоким риском ССЗ вследствие наличия Ø Ø Сахарного диабета II или I типа с микроальбуминурией Ø l множественных факторов риска с высоким общим риском ССЗ (>5% 10 -летнего риска смерти от ССЗ) Значительного повышения единичного фактора риска особенно на фоне поражения органов-мишеней Пациенты, близкие родственники которых преждевременно умерли от ССЗ атеросклеротического генеза • European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. 2007.

Частота факторов риска у больных артериальной гипертонией ФЦП, Мониторинг АД

Парадокс профилактики l Врачи посредством эффективного лечения мягкой артериальной гипертонии могли бы сохранить больше жизней, чем посредством эффективного лечения высокой артериальной гипертонии.

Факторы риска ССЗ и врачебный прием в поликлинике (Что пациенты получили на амбулаторном приеме? ) % реальное профилактическое консультирование в поликлинике Данные ГНИЦ ПМ, 2005.

Рекомендации участкового врача по питанию пациентам с АГ Измайлова О. В. , 2008

Потребность посетителей поликлиники в профилактических рекомендациях/советах врача (амбулаторные пациенты, трудоспособный возраст, Москва, 2005) % от респондентов Данные ГНИЦ ПМ, 2005

Технологии эффективного снижения сердечно-сосудистого риска на индивидуальном уровне l Программы обучения/информирования пациента (повышение медицинской грамотности пациента/школы здоровья) l Повышение эффективности индивидуального профилактического консультирования l Повышение приверженности лечению - изменение подхода к терапии (совершенствование препаратов, лекарственных форм, терапевтических стратегий, режимов лечения и пр. ) Доклад экспертов ВОЗ «Приверженность длительной терапии, доказательство действенности» ( «Adherence to long-term therapy, evidence of action» ), 2003, www. who. int

Что предлагает наука? Принципиальное изменение подхода к участию пациента в лечебном процессе более активное привлечение пациента к принятию медицинского решения A От модели пассивного подчинения врачу и простого выполнения пациентом врачебных инструкций - к модели сотрудничества и партнерства врача и пациента A www. doh. gov. uk; www. medicinespartnership. org; www. bristol-inquiry. org. uk

ПОЛОЖЕНИЕ ОБ ОРГАНИЗАЦИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ШКОЛЫ ЗДОРОВЬЯ ДЛЯ БОЛЬНЫХ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ Приказ МЗ РФ от 24 января 2003 г. N 4 Основные задачи Школы - повышение приверженности к выполнению рекомендаций врача и мотивации к оздоровлению - повышение информированности больных с АГ о заболевании и ФР, влияющих на прогноз - обучение методам снижения неблагоприятного влияния на здоровье поведенческих факторов риска (вредные привычки, питание, двигательная активность, контроль стресса) - обучение больных методам самоконтроля АД, самопомощи, первой доврачебной помощи при гипертонических кризах - формирование у больных с АГ ответственного отношения к здоровью Основа – эффективное профилактическое групповое консультирование

Модель эффективного врачебного консультирования Активная недирективная (врач активно спрашивает, советует, обсуждает) Модели неэффективного врачебного консультирования F Директивная (готовая модель поведения и действий) F Пассивная (врач делает назначения и дает рекомендации, которые «просит пациент» ) F Нейтральная (врач делает назначения, которые «требуют инструкции и условия оплаты» )

Выработка терапевтического сотрудничества - информирование - обучение (самоконтроль, самопомощь, оздоровление привычек) - поддержка, помощь в преодолении барьеров на пути формирования мотивации : «Я знаю, Я хочу , Я могу , Я буду делать , Я делаю»

Уровни доказательности результатов исследований обозначают латинскими цифрами - чем меньше цифра, тем большую достоверность имеют данные исследования (от 3 до 5 -7) l Категория I - к ней относятся хорошо разработанные, крупные, рандомизированные, контролируемые исследования, данные мета-анализа или систематических обозрений. l К категории II относятся когортные исследования и исследования типа случай-контроль. l К категории III принято относить неконтролируемые исследования и консенсусы специалистов.

Практические рекомендации l l подразделяются на 3 -5 уровней: принято обозначать латинскими буквами - A, B, C, D, E. Рекомендации уровня А базируются на результатах исследований I категории доказательности и отличаются наиболее высоким уровнем достоверности. Рекомендации уровня В используют материалы исследований II категории и имеют высокий уровень достоверности Рекомендации уровня С строятся на основании неконтролируемых исследований и консенсусов специалистов (III категории доказательности) или содержат экстраполяции рекомендаций I и II категории.

Меры первичной профилактики на основе доказательной медицины Рекомендации Уровень доказательности Отказ от курения табака 1 A Отказ от потребления других форм табака 2 С Медикаментозное лечение табакокурения, НЗТ (Курит, риск 20 -30%) 1 В Медикаментозное лечение табакокурения, НЗТ (Курит, риск более 30%) 1 В Снизить потребление жиров менее 30% калорийности: НЖК до 10%, ПНЖК -10%, МНЖК – 10 -15% 2 В Соль до 5 г (90 ммоль) в день 1 A 400 г в день овощей и фруктов. Зерновые, бобовые 2 A Физическая активность в умеренном темпе (ходьба) 30 минут в день 1 A Снизить избыточную массу тела 1 A Ограничение потребления алкоголя 2 В Медикаментозное лечение по показаниям при риске более 20%

Меры вторичной профилактики на основе доказательной медицины Уровень доказательности Отказ от курения табака 2 В Отказ от потребления других форм табака, ограничить пассивное курение 2 С Медикаментозное лечение табакокурения, НЗТ не рекомендуются антидепрессанты при отказе от курения 1 В Снизить потребление жиров до 30% калорийности: НЖК до 10%, ПНЖК -10%, МНЖК – 10 -15% 2 В Соль до 5 г (90 ммоль) в день 2 В 400 г в день овощей и фруктов. Цельные зерновые, бобовые 1 A Физическая активность под наблюдением в индивидуальном режиме 1 A Снизить избыточную массу тела 2 В Ограничение потребления алкоголя 2 В Медикаментозное лечение по показаниям

Возможности снижения смертности путем изменения образа жизни и диеты Рекомендации Вторичная профилактика Первичная профилактика Прекращение курения 35% 50% Физическая активность Умеренный алкоголь 25% 20 -30% 20% 15% Изменения в питании (≥ 2 ф) 45% 15 -40% J. A. Iestra et al. A systematic review. Circulation 2005; 112: 924 -934

ДИНАМИКА ПРИВЕРЖЕННОСТИ К МЕДИКАМЕНТОЗНОМУ ЛЕЧЕНИЮ обучение * р<0, 05 относительно исходного Концевая А. В. , 2005

Частота достижения целевого уровня АД обучение * р<0, 05 Иваново, Концевая А. В. , 2005

Долгосрочная эффективность в достижении целевого уровня АД у пациентов с активно выявленной АГ % ОБУЧЕНИЕ Лечение АГ – участковый врач Измайлова О. В. , 2008

Эффективность технологии группового обучения пациентов с АГ (Школ здоровья • Обращаемость к врачам на 52% • Вызовы «Скорой» в 3 раза • Прием препаратов «старого» поколения в 7, 7 раза (с 82, 3% до 10, 7%) Ю. М. Поздняков, 2005

Осуществление более строгого контроля за факторами риска у пациентов с высоким риском смерти от ССЗ, особенно у пациентов с подтвержденными ССЗ или сахарным диабетом l АД < 130/80 мм рт ст l Общий холестерин < 4, 5 ммоль/л (175 мг/дл) (возможно снижение до 4, 0 ммоль/л (155 мг/дл) l Холестерин ЛПНП < 2, 5 ммоль/л (100 мг/дл) (возможно снижение до 2, 0 ммоль/л (80 мг/дл) l Глюкоза крови натощак < 6, 0 ммоль/л (110 мг/дл) и Hb. A 1 C < 6, 5% l Продумать кардиопротективную лекарственную терапию у пациентов с высоким риском ССЗ, особенно с доказанным ССЗ атерослкеротического генеза

Есть ли место лекарственных препаратов в первичной профилактике с. с. осложнений ? l 1. Препараты для лечения АГ. l 2. Препараты для снижения уровня липидов. l 3. Назначение аспирина. l 4. Назначение препаратов, снижающих массу тела. l 5. Назначение антиникотиновых препаратов.