Л. П. Чурилов Клиническая патофизиология стоматологических заболеваний Лекция 6 Иммунопатологические и аутоиммунные поражения слизистой рта при системных аутоаллергических заболеваниях (продолжение)
Формы МЭ ► Малая форма ► Синдром Стивенса –Джонсона ► Синдром Лайелла – токсический эпидермолиз
Формы МЭ Малая форма ► Синдром Стивенса –Джонсона ► Синдром Лайелла – токсический эпидермолиз ► Синдром Стивенса–Джонсона представляет собой тяжелое системное проявление МЭЭ. Наряду с типичными для МЭЭ высыпаниями на коже и СОПР при этом появляются массированные буллезные и эрозивные поражения слизистой оболочки глаз и урогенитальной области. Может развиться бронхит, иногда переходящий в аллергический альвеолит и интерстициальную пневмонию. Определяются симптомы выраженной интоксикации (то есть гиперергического острофазного ответа и системного действия медиаторов воспаления) – высокая лихорадка, гепатоспленомегалия, рвота, головокружение, следуют острая почечная недостаточность и нарушения водно-электролитного баланса, тромбогеморрагические проявления и шок. Токсический эпидермальный некролиз (синдром ошпаренной кожи или болезнь Лайелла) – аналогичное, но еще более тяжелое проявление системной иммунокомплексной и аутокоидной реакции при МЭЭ. Сплошь поражается кожа и слизистые ЖКТ и урогенитальных органов. Заболевание начинается с подъема температуры тела до 41 о С. На коже и слизистых оболочках появляется диффузный отек, крупные эритематозные пятна, пузыри. Эпидермис
► Малая Формы МЭ: форма ► Синдром Стивенса – Джонсона
Системная форма – синдром ошпаренной кожи, токсический булёзный эпидермолиз, синдром Лайелла Lyell Alexander, 1917 -2007 гг. , шотландский дерматолог
Синдром Стивенса. Джонсона
Афтозный стоматит
Афтозный стоматит – роль иммунопатологических механизмов ► ► ► Отмечается агрессия цитотоксических CD 8 + лимфоцитов против слизистой Наблюдается сам по себе и при системных аутоаллергических язвенных болезнях – болезни Крона, неспецифическом язвенном колите, синдроме Бехчета, при целиакии и циклической нейтропении Способствуют стрессы и дефицит витаминов фолацина и B 12 Связь с гаплотипом ГКГС Формы по тяжести – малые афты, большие афты = б-нь Саттона, герпетиформные афты
Прочие иммунопатологические поражения Контактный стоматит (ГЗТ, антиген персистирует в эпидермисе – на протезные , пломбировочные и адгезивные материалы, в том числе гаптены) ► Анафилактический стоматит – при отеке Квинке (пенициллин) ► Медикаментозные имммунокомплексные, ГЗТ и смешанные стоматиты – напоминают свои спонтанные аналоги – пемфигус, красный лишай и многоформную эритему (ампициллин, аллопуринол, резерпин) ► Полость рта поражается при системных АИЗ с неорганоспецифическими аутоантителами (СКВ, склеродермия и др) ►
Системные аутоаллергические болезни с неорганоспецифическими аутоантителами ► Большое семейство аутоаллергических болезней и синдромов возникает от действия аутоантител против антигенов клеточных ядер, рибосом или иных мишеней, универсально представленных во многих органах. Клиника таких болезней очень полиморфна. Так как в ней на первый план выходят поражения различных мезенхимальных тканей, в медицине они ранее традиционно (и патогенетически неверно) именовались «коллагенозы» .
СКВ и дискоидная КВ ► СКВ – системное аутоаллергическое неорганоспецифическое заболевание с аутоантителами к двуспиральной ДНК и кардиолипину и с вторичным иммунокомплексным системным васкулитом. ► Дискоидная КВ отличается присутствием аутоантител к нативным гистонам и изолированным поражением кожи и СОПР
Реакция непрямой иммунофлюоресценции с сывороткой больной СКВ и рефренс-срезом ткани свиньи. Ослиные анти -человеческие Ig. G, меченые флюоресцеином, локализуют антитела к ДНК на хроматине ядер клеток среза.
Разнообразие иммунопатологических поражений при СКВ
СКВ – иммунопатологическое заболевание с поражением тканей цитотоксическими и дизрегуляторными . аутоантителами, а также иммунными комплексами ► ► ► ► ► Пораженность 15 -50 на 100000 90% больных- женщины детородного возраста Выраженная полигенная предрасположенность Нулевой аллель гена С 4 АQ 0, дефицит ф-ров комплемента и нарушение клиренса ИК Определенные аллели ГКГС 2 () предрасполагают к синтезу аутоантител к : Двуспиральной ДНК HLADQB 1*0201, 0602, 0302, Липидам хроматина (кардиолипин) – HLADQB 1*03010303 Малым ядерным РНК-протеидам Ro/SS-A & La SS-B, Sm (сцепленные с DR 3/DR 2) Аутоантитела к нативным гистонам, Р-протеину рибосом, всем видам клеток крови ► ► ► Ряд экзогенных факторов способствует СКВ за счет растормаживания аутореактивных Тхелперов, перекрестной реактивности или же поликлонального (суперантигенного) иммуностимуляторного эффекта. Это УФО, ряд лекарств (новокаинамид, гидралазин, изониазид, метилдофа, интерфероны), пищевая люцерна Ретровирусы Вирус везикулярного стоматита, имеющий аналог Sm-антигена Полисахарид клебсиеллы К 30 – перекрест по идиотипу антител с аутоантителами к ДНК Нарушение апоптоза аутореактивных лимфоцитов и лимфоцитов субпопуляции В 1, их накопление, перекрестное реагирование антикардиолипиновых антител с факторами коагуляции, а аутоантител к ДНК - с ламинином базальных мембран клубочков.
Депозиты ИК под эндотелием клубочков при СКВ, дерматит и эндокардит Либмана-Сакса (справа)
Наблюдение Ж. Г. Зейналовой, Медицина – XXI век, 2008 N 4(13) c. 48 -52
Поражение кожи лица и ККГ при СКВ
Дискоидная красная волчанка Дерматит с бляшками ► Артрит ► Утомляемость ► ЦНС и почки не страдают ► До 5% переходят в СКВ ► Аутоантитела к гистонам ► Провокация лекарствами ►
Цитологические признаки СКВ LE-клеточный феномен – основной лабораторный признак СКВ, кроме специфических аутоантител Клетки Тарт – пре-LE –клетки с фагоцитированными ИК и сохраненным хроматином Малькольм М. Харгрейвз (род. 1903), американский гематолог, первооткрыватель LE-клеток и клеток Tаrt (1948)
Ревматоидный артрит ► РА – системное неорганоспецифическое аутоаллергическое заболевание, для которого наиболее характерны аутоантитела к нативному комплексу ядерных гистонов и ревматоидные факторы – аутоантитела к нуклеогистонам, перекрестно связывающие Fc-фрагменты собственных иммуноглобулинов. ► Экзогенная провокация антигенами протея, клебсиеллы и (или) боррелий
Склеродермия (системный склероз) СКД – системное неорганоспецифическое аутоаллергическое заболевание с аутоантителами к центромерам хромосом и/или ДНКтопоизомеразе I (антиген Scl-70), а также против ядрышковых РНКполимераз I-III. Болезнь поражает кожу, сосуды и внутренние органы и вызывает их фиброз вследствие системного влияния гранзима А, эндотелинов и ФНО, а также аутоантител и аутореактивных Тлимфоцитов на сосуды. ► CREST-синдром: При этой разновидности СКД кроме телеангиэктазий также типичны аутоантитела к центромерам, кальциноз кожи и сосудов, феномен Рейно, нарушения эзофагальной моторики, дигитальный склероз. ►
Патогенез склеродермии
Идиопатический (первичный) дерматомиозит (ДМ) ДМ – сравнительно редкая нозологическая форма, обусловленная системным поражением поперечнополосатой мускулатуры, включая мышцы глотки, гортани, грудной клетки, диафрагмы, с аутоантителами против амино-ацил-т-РНК. ► Болезнь приводит к полной обездвиженности больных, явлениям дисфагии, дизартрии, гиповентиляции легких с развитием аспирационной пневмонии ► ДМ выявляется преимущественно кожными симптомами. Чаще болеют женщины. Болезнь нередко сочетается с онкологической патологией половых органов и лимфомами. Возраст больных ДМ может быть от 2 -дневного ребенка до 80 лет. Вообще поражаемость детей ДМ выше, чем другими системными заболеваниями соединительной ►
Узелковый периартериит панартериит (УП) ► аутоаллергический некротический васкулит, с нейтрофильнолимфоцитарной инфильтрацией сосудистых стенок, который поражает сосуды большого круга кровообращения, мышечного типа, обычно артерии среднего и малого калибра, артериолы, реже – более крупные сосуды с образованием сосудистых аневризм, которые можно прощупать под кожей в виде узелков (отсюда – название болезни). Это «мужская» болезнь. Для нее характерны аутоантитела к миелопероксидазе нейтрофилов.
Сухой синдром Шёгрена Хенрик Шёгрен описал синдром в 1929 г.
Сиалоаденит при синдроме Шёгрена
Этиология Поражение слюнных желез вирусами (гепатита В, цитомегаловирус, Эпштейна-Барр) Патогенез Аутоаллергия вследствие аберрантной экспрессии белков ГКГС 2 класса на эпителии слюнных желез, аутопрезентация. Возможно- антигенный перекрест между РНП клеток и вирусов. аутоаллергический сиаладенит. В слюнных железах образуются лимфопролифераты. Затем обнаруживаются антитела (Ig G, Ig M), направленные против РНК-протеидных рибосомальных антигенов Ro (70 -95%)и La (60 -90%), в первом случае это коррелирует клинически с развитием гломерулонефрита. Ig вызывают против железистых клеток ГНТ (альтерация по цитотоксическому механизму). Параллельно следует ГЗТ и лимфоидная инфильтрация желез. Положительная реакция на указанные выше аутоантитела – патогномоничный признак данного синдрома, анализ на их наличие обязательно
Аутоиммунитет при синдроме Шёгрена ► ► ► ► Сцеплен c гаплотипами ГКГС D 3/ D 4 И B 8, DRw 52 большинство больных женщины 40 -60 лет Течение волнообразное, пожизненное Тест Ширмера на недостаточность слезоотделения (менее 10 мм промокашки намокает за 5 мин. при контакте с нижним веком) Окраска бенгальским розовым на точечный или нитевидный кератит Лечение – иммуносупрессия, замещение слезной и слюнной жидкостей В 40 раз увеличивается риск лимфом, возникающих в легких или по месту поражения. Диагностично присутствие лимфоидных скоплений с плотностью не менее 1 на 4 кв. мм Среза железы.
Синдром Гужеро – Шегрена (H. E. Gougerot, H. S. C. Sjogren, недостаточность желез внешней секреции) Сухость слизистых полости рта, глотки Недостаточность слюноотделения Недостаточность пищеводных и желудочных желез снижение кислотности желудочного сока и эзофагит, нарушение моторики пищевода как при склеродермии Снижение секреции поджелудочной железы Множественный кариес зубов Недостаточность секреции перикарда Сухость кожи Склеродермия Экзема Хронический полиартрит. Гипохромная анемия Полиорганный аутоиммунный синдром (гастрит, тиропатии, генерализованная миастения, первичный билиарный псевдоцирроз, АИ гепатит, пневмофиброз, ТИН и нефрогенный НД Синдром может наблюдаться отдельно, как атрофический сиаладенит с сопутствующим поражением слёзных и даже потовых желез лица (“сухой синдром”), слизистых желёз вульвы и ануса, зудом. Иногда синдром сопровождает другие иммунопатологические болезни соединительной ткани с неорганоспецифическими аутоантителами (по старой терминологии – коллагенозы), Часто наблюдается у тех кто имеет системную красную волчанку или ревматоидный артрит.
У беременных с синдромом Шёгрена могут рождаться дети с трансплацентарным аутоиммунным поражением проводящей системы миокарда и ВРОЖДЕННОЙ АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНОЙ БЛОКАДОЙ
Микулича синдром (J. F. Mikulicz-Radecki) = Сочетанное увеличение слезных и всех слюнных желез с понижением их секреторной функции Наблюдается при лейкозе, лимфогранулематозе, туберкулезе, сифилисе, эндокринных заболеваниях, саркоидозе Бека Увеличение желез обусловлено возрастанием миоэпителиальных островков с интенсивной лимфоидной инфильтрацией Секреторные элементы подвергаются атрофии, Лимфоидная ткань сдавливает протоки Осложнение в воспаление дает хронический интерстициальный сиаладенит.
Хеерфорда синдром (Ch. F. Heerfordt). Увеопаротит (uveoparotitis) = лихорадка увеопаротидная, нейроувеопаротит, увеоменингит. Двусторонний паротит и увеит (воспаление увеального тракта = сосудистая оболочка глазного яблока), сопровождающиеся парезом лицевого нерва (реже – невритом зрительного) и диплопией. Поражения н. с. могут протекать как полиневрит, энцефалит. Этиология. Неизвестна. Возможно – аутоаллергия. Некоторые авторы относят синдром к проявлениям саркоидоза. Патогенез. Продуктивное воспаление ГЗТ с образованием гранулем в слюнных и слезных железах. Лечение. Кориткостероиды, обезболивающие, жаропонижающие
Височный (краниальный гигантоклеточный) артериит (болезнь Хортона) ► аутоаллергический генерализованный или региональный васкулит, выражающийся в гранулематозном (гигантоклеточном) воспалении преимущественно сосудов системы сонной артерии, в частности – височной артерии. Поражает, в основном, европеоидов из скандинаво-балтийских этнических групп, сцеплено с носительством антигена ГКГС DR 4 и DR B 1*04. Интима пораженных артерий инфильтрирована лимфоцитами (преобладают Т-клетки) и макрофагами, имеется гиперцитокинемия, клетки в очегах воспаления вырабатывают усиливающие процесс ИЛ-6, ИЛ-1 и γ-интерферон. Вероятна инфекционная провокация болезни, но причинный агент не установлен.
Болезнь Кавасаки аутоаллергический цитотоксический панваскулит с поражением средних и мелких артериальных сосудов мышц, кожи, СОПР и ККГ и, в 70% случаев - коронарного бассейна. При болезни Кавасаки наблюдается системный панваскулит, сопровождаемый комплемент-зависимым лизисом эндотелиальных клеток и лихорадкой. ► Установлено наличие при болезни Кавасаки аутоантител против Е-селектина, молекулы клеточной адгезии, экспрессируемой на эндотелиоцитах после их активации пирогенными цитокинами (ИЛ-1, ФНО и другими). Формированию аутоаллергии у лиц с определенными вариантами гаплотипа ГКГС способствует перекрестная иммунореактивность с неустановленными экзоантигенами. Есть гипотеза, что болезнь может провоцироваться ретровирусами или хламидиями, в том числе – переданными при тесном контакте с домашними кошками. Есть сведения об эпидемиологической связи с применением шампуней для мытья ковров и мягкой мебели. Полагают, что при этом какие-то антигены сапрофитирующих в коврах микроскопических членистоногих освобождаются и могут перекрестно сенсибилизировать предрасположенных к аутоаллергии индивидов. Патогенез заболевания выражается в цитотоксической ГНТ, при которой аутоантитела к активированному эндотелию (возможно, к его Е-селектину) вызывают лизис эндотелиоцитов. Картина дополняется ГЗТ -проявлениями, похожими на узелковый периартериит. ►
Гранулематоз Вегенера (ГВ) и другие нейтропенические синдромы ► системный некротический гранулематозный артериит с преимущественным поражением дыхательных путей и почек. Он чаще встречается у европеоидов, как правило, молодого и среднего возраста, без различия пола. Характерны и диагностически значимы аутоантитела к нейтрофильной протеазе-3, что отличает болезнь от УП (см. выше). Ускорена гибель нейтрофилов. Бывают нейтропении, афтозный стоматит.
АУТОАЛЛЕРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ВСТРЕЧАЮТСЯ ЧАСТО В ПРАКТИКЕ ВРАЧА ЛЮБОЙ СПЕЦИАЛЬНОСТИ!
Скачать презентацию Л П Чурилов Клиническая патофизиология стоматологических заболеваний Лекция
Orofatsio_5_siste_autoimm_zab.ppt