L O G OС Ж АСФЕНДИЯРОВ КАЗАХСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ

L/O/G/OС. Ж. АСФЕНДИЯРОВ КАЗАХСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ С. Д. АСФЕНДИЯРОВА АТЫНДАҒЫ ҚАЗАҚ ҰЛТТЫҚ МЕДИЦИНА УНИВЕРСИТЕТІ Кафедра: акушерия және гинекология СӨЖ Тақырыбы: Септикалық шок. Клиникасы диагностикасы. Емдеу әдістері. Орындаған : Даулет Б. Б Курс : 4 Факультет : Жалпы медицина Тобы : 10 -011 -1 Тексерген : Умбетов Б. У Алматы 2014

Жоспар • • • Босанудан кейінгі кезеңдегі септикалық шоктың патогенезі Босанудан кейінгі кезеңдегі септикалық шоктың симптомдары Босанудан кейінгі кезеңдегі септикалық шоктың диагностикасы Босанудан кейінгі кезеңдегі септикалық шоктың емі

Босанудан кейінгі кезеңдегі септикалық аурулардың классификациясы (Сазонов-Бартельс бойынша) 1 этап –босану кезіндегі жарақат аймағымен шектелген инфекция (метроэндометрит, аралықтың тігісінің іріңдеуі) 2 этап – босану кезіндегі жарақат айналасында шектелген инфекция (параметрит, сальпингит, пельвиоперитонит, тромбофлебит) бедренных вен) 3 этап –клиникалық белгілерімен жайылған инфекция(перитонит, септикалық шок, прогрессирлеуші тромбофлебит) 4 этап – жайылған(генерализацияланған) инфекция (сепсис) Босанудан кейінгі мастит

Септикалық шок • Септикалық шок (бактериялық, эндотоксикалық, қабынулық-токсикалық шок) босанудан кейінгі кезеңдегі және жасанды түсіктен кейінгі қабынулық аурулар кезіндегі микробтардың ыдырап, оның уытының бүкіл организмге, қанға тарауынан кенеттен пайда болатын патологиялық құбылыс.

Септикалық шок § Қоздырғыштар: грам- бактериялардың эндотоксиндері (ішек таяқшасы, протей, көкірің таяқшасы) немесе (сирек) грам+ бактериялардың экзотоксиндері (стафилококки, энтерококки және т. б. ) Жиілігі: босанудан кейінгі аурулардың 3 -10% Себептері: - криминальды аборт - хориоамнионит - босанудан кейінгі сепсис - жедел іріңді пиелонефрит - жамбас қуысына жасалған операциялар - босанудан кейінгі мастит

Қауіп-қатер факторлары • Әйелдің жалпы денсаулығының төмендеуі • Жүктілік пен босану асқынуларының артуы • Ауру қоздыратын микробтардың біреу емес, бірнешеу болу • Жарақаттанған босану жолынан қоздырғыштың немесе токсиндердің қан ағымына өтуі

Септикалық шок Патогенезі Қан тамырларының қызметі төмендеп тіндердегі қанайналымның бұзылуы Эндотоксиндерді ң капилляр эндотелийін зақымдауы Посткапиллярдың вазоконстрикция капиллярдың вазодилятация, ↓АҚҚ Қан тамыр өткізгіштігінің бұзылуы Қан айналымның микротромбтармен қоршалуы

Септикалық шоктың патогенезіндегі басты компонент ТШҚҰ-синдромының дамуына жағдай жасаушы факторлар : • • • фактора XII (Хагеман) активациясы; тіндік тромбопластиннің бөлінуімен кан тамыр эндотелийінің зақымдануы; Тромбоциттердің агрегациясы ; АДФ, серотонина, гистамина бөлінуі; III және IVқан ұю факторларының активациясы ; тромбоксана А бөлінуі; Простациклина ингибициясы; Эритроциттердің гемолизі; эндотоксиндердің комплемент жүйесіне және каллекреин-кининдік жүйеге әсері.

Босанудан кейінгі кезеңдегі септикалық шоктың симптомдары Ø дене қызуының 30 -40ºС көтеріліп қалтырау Ø тамыр соғуының, тыныс алудың жиілеуі, өкпеден ылғалды сырыл естіледі Ø АҚҚ 60/20 мм с. б төмендейді Ø бауырдың ұлғаюы және ондағы ауру сезімі Ø іштегі толғақ тәрізді ауру сезімі және жиі сұйық нәжістің бөлінуі Ø зәрде қан мен белоктардың көп мөлшерде болуы Ø парестезия бұлшық еттегі жанасулық ауру сезімі Ø сыртқы ортаға сезімталдықтың ↓, эйфория

Септикалық шоктың екі сатысы бар: • 6 -8 сағат Ерте сатысы аралығы Кеш сатысы • 1 -2 күннен бір аптаға дейін

Септикалық шок Шоктың кезеңдері Ерте «ыстық» Кеш «суық» Қайтымсыз «межелік» Ұзақтығы 5 – 8 сағ дейін Бірнеше күннен аптаға дейін ? Дене температурасы 39 – 40ᵒС → N N ыстық, қалтырау, қарқынды тері бөлінуі бозарған, Суық жабысқақ тер дезориентация мазасыздық АҚҚ ↓ Кенеттен ↓ ЦВД N ↑ тахипноэ тахикардия N олигоурия (20 -30 мл/сағ) Лейкоцитоз ↑СОЭ лейкопения тромбоцитопенияане Тері жабындысы Есі Пульс, ЧД Диурез Қан анализі Жүйелер мен мүшелердегі айқын өзгерістер. 10 12 сағаттан соң қайтымсыз өзгерістер дамиды.

Септикалық шоктың ерекшеліктері • Шоктың кенеттен басталуы • Асқынудың ағысы микробтың түріне, қабілетіне, күшіне байланысты • Тәуліктік зәрдің азаюы немесе тоқтап қалуы

Диагностикасы v артериялық және орталық венозды қысымды әрбір 30 мин сайын және тыныс алу жиілігін бақылайды v тәулігіне 4 рет тік ішек температурасын өлшейді v жалпы қан құрамын және тромбоциттердің санын зерттейді v микробтардың антибиотиктерге сезімталдығын және қанда бактериологиялық зерттеу жүргізу v сағат сайын зәр мөлшерін және зәрде бактериологиялық зерттеу жүргізу v қан сары суында электролиттің , мочевинаның, креатиннің, антитромбина III мөлшерін және тромбоэластограмманың көрсеткіштерін анықтау v ЭКГ, МРТ, КТ жүргізу v кеуде және іш перде қуысына ренгенологиялық зерттеу жүргізу v қан ұю көрсеткіштерін анықтау

Септикалық шоктың емі § Қабынумен күрес және қабыну ошағын ликвидациялау § Қан айналымды қалпына келтіру және өмірлік манызды мүшелердің перфузиясын жақсарту § Метаболикалық және гематологиялық бұзылыстарды қалпына келтіру

Септикалық шок кезіндегі антибактериальды терапия ПРЕПАРАТТАР МОНОТЕРАПИЯ КОМБИНИРЛЕНГЕН Карбапенемы Цефалоспорины III - IV ұрп. + Аминогликозиды + Метронидазол Цефоперазон/сульбактам Аминогликозиды + Метронидазол/Линкозамиды Фторхинолоның IV ұрпағы (Авелокс) Фторхинолондар + Метронидазол/Линкозамид

Метаболикалық және гематологиялық бұзылыстарды қалпына келтіру үшін трансфузионды ем қолданылады q протеаза ингибиторлары : гордокс 300 000 -500 000 ЕД дозада , контрикал 800 000 -1 500 000 ЕД, трасилол 125 000 -200 000 ЕД дозада тәулігіне. ТШҚҰ-синдромына қарсы антиагреганттар (трентал 100 -200 мг/сут) және антикоагулянттар - гепарин 20 000 -60 000 ЕД/тәул. : венаға тамшылатып сағатына 1000 ЕД немесе тері астына тқрт сағат сайын 5000 -10 000 ЕД, немесе азмолекулярлы аналогтарын қолданамыз: фраксипарин теріастына 0, 4 мл/сут, клексан 0, 2 мл тері астына тәулігіне 1 рет. q Жаңа мұздатылған қан плазиасының трансфузиясы 250 -400 мл/тәул. q Қан айналымындағы қан мөлшерін бірқалыпты ұстау үшін – глюкоза ерітіндісін, реополиглюкин, реоглюкин, аминазол, альбумин және құрғақ плазманы қолданады.

Септикалық шок кезіндегі хирургиялық ем Чем раньше, тем лучше прогноз! § Жатыр қуысының қабырғасын қыру ( перитонита болмаса). Вакуумаспирация - толық емес инфицирленген аборт - плацентаның қалдықтары/децидуальды тіннің § Инфузионды терапия кезінде: • АБ • Глюкокортикостероиды (2 -4 г гидрокортизона) • Гепарин • Тамыр кеңейтуші дәрілер • Форсирленген диурез

Септикалық шок кезіндегі хирургиялық ем § Гистерэктомия (тутікшелермен бірге) - 8 -12 сағат ішінде жатыр қуысының қабырғасын қыру мен инфузионды терапия нәтижесіз болғанда - перитонит - кесар тілігінен кейінгі жатырдағы тігістің некрозы - ішектердің және жатырдың перфорациясы

Қорытынды Акушерия тәжірибесінде шешілмеген күрделі мәселелердің бірі – босанғаннан кейінгі кезеңнің инфекциялық аурулары. Оның жиілігі соңғы жылдары жоғарылауда. Акушерлік патологияның алдын алудағы негізгі принцип – жүкті және боанған әйелдерді диспансирлеу. Алдын алу мен уақытында көрсетілген ем ана өмірінің арашасы бола алады.

Қолданылған әдебиеттер • • Акушерство: Учебник/ Г. М. Савельева, В. И. Кулаков, А 44 А. Н. Стрижаков и др. ; Под ред. Г. М. Савельевой. — М. : Медицина, 2000. — 816 с: ил. (Учеб. лит. Для студентов медицинских вузов) Asherson R. A. The Catastrophic Antiphospholipid (Asherson's) Syndrome in 2004 — a review // Autoimmun. Rev. — 2005. — Vol. 4. — P. 48 -54. Beller F. K. , Schmidt E. H. , Holzgreve W. , Hauss J. Septicemia during pregnancy: a study in different species of experimental animals // Am. J. Obstet. Gynecol. — 1985. — Vol. 151, № 7. — P. 967 -75. Bernard G. R. , Vincent J. L. , Laterre P. F. , La. Rosa S. P. , Dhainaut J. F. , Lopez. Rodriguez A. , Steingrub J. S. , Garber G. E. , Helterbrand J. D. , Ely E. W. , Fisher C. J. Jr. Recombinant human protein C Worldwide Evaluation in Severe Sepsis (PROWESS) study group. Efficacy and safety of recombinant human activated protein C for severe sepsis // N. Engl. J. Med. — 2001. — Vol. 344, № 10. — P. 699 -709.