L/O/G/O Родионова О. Н. Вибрационная болезнь
Определение Сопутствующие профессиональные вредности: Шум Вибрационная болезнь – профессиональное заболевание, возникающее в результате длительного воздействия производственной вибрации, превышающей ПДУ Охлаждение Смачивание рук Вынужденная рабочая поза Статико-динамическая нагрузка на мышцы и суставы верхнего плечевого пояса
Параметры вибрации 1 Частота (Гц) 1 Гц = 1 колебание в секунду. • Инфразвуковые колебания – до 16 Гц (воспринимаемы только тактильно). • Звуковые 16 – 20. 000 Гц • Ультразвуковые – свыше 20. 000 Гц (воспринимаемые только акомусторами). 2 Амплитуда (мм, см) 3 Виброскорость (м/сек) • Порог ощущения начала вибрации соответствует 10 м/сек • Порог болевого ощущения 1 м/сек • Вибрация со скорость более 1 м/с 4 Виброускорение (м/сек 2) 5 Сила (энергия) воздействия вибрации (д. Б)
Виды вибрационной болезни • ВБ от воздействия локальной вибрации. • Поражаются верхние конечности. • ВБ от воздействия общей вибрации. • Поражаются различные части тела в зависимости от рабочей позы. • ВБ от воздействия комбинирован ной вибрации.
Частотные диапазоны ВБ Частотные диапазоны локальной вибрации: • Низкочастотные (8 -16 Гц) • Среднечастотные (31. 5 – 63 Гц) • Высокочастотные (125 -1000 Гц) Частотные диапазоны общей вибрации: • Низкочастотная (1 -4 Гц) – болезнь укачивания из-за толчкообразных вибраций). • Среднечастотная (8 -16 Гц). • Высокочастотная (31. 5 – 63 Гц). Опасность ВБ: 16 -200 Гц. Резонансная частота тела человека – 6 Гц, головы – 8 Гц.
Клиническая картина Ангиодистонический синдром и полиневропатия • • • Боль в руках, усиливающаяся в ночное время и при поднятии рук, парестезии в виде онемения и ощущения «ползания мурашек» , зябкость кистей, потливость. Приступы побеления пальцев при местном или общем охлаждении. Слабость и судороги в руках, головная боль, головокружение, боль в области сердца давящего характера, сердцебиение. Периферические сосудистые, чувствительные и трофические нарушения в мышцах плечевого пояса • Степень выраженности периферических сосудистых нарушений подтверждается данными плетизмографических и реографических показателей. Секреторные нарушения • Гипергидроз кистей, который может быть довольно сильно выражен. Повышение порогов вибрационной, болевой, температурной чувствительности, а также нарушение дискриминантной чувствительности. • Тип нарушений — полиневритический, то есть в виде «перчаток» . При выраженных формах заболевания могут появляться сегментарные нарушения чувствительности в виде «куртки» или «полукуртки» . Изменения опорно-двигательного аппарата При пальпации мышц надлопаточной области выявляют болезненные тяжи, местами крепитирующие участки, гипотрофию мышц плечевого пояса. •
Клиническая картина Кожный синдром • • Изменение цвета кожи кистей — от умеренного цианоза до багрово-цианотичного с аспидно-серым оттенком, кисти пастозные, межфаланговые суставы утолщенные, кончики пальцев бледные. Из-за отечности кистей может развиваться тугоподвижность фаланговых суставов с наличием полусгибательной контрактуры. . Костно-суставные изменения • Проявляются в виде мелких кистовидных просветлений, окруженных валиком более плотной склерозированной ткани. Поражение ЦНС • Неврастенические состояния, обусловленные комбинированным действием вибрации и шума. При длительном воздействии этих факторов может развиться профессиональная тугоухость, протекающая по типу двусторонней нейросенсорной тугоухости различной степени выраженности. • Неспецифические функциональные изменения • Возможно развитие неспецифических функциональных изменений в деятельности пищеварительного тракта (гастрит, дискинезия кишечника), сердечно-сосудистой системы (дистрофия миокарда, изменения на ЭКГ преимущественно экстракардиального характера), эндокринной системы, умеренные изменения белкового, углеводного, фосфорного и других видов обмена.
Классификация вибрационной болезни от воздействия общей вибрации Начальные проявления (1 степени): 1. Ангиодистонический синдром (церебральный или периферический). 2. Вегетативно-вестибулярный синдром. 3. Синдром сенсорной полиневропатии нижней конечности. Умеренно выраженные проявления (2 степени): 1. Церебрально-периферический ангиодистонический синдром. 2. Синдром сенсорной полиневропатии в сочетании: • С полирадикулярными нарушениями (синдром полирадикулонейропатии). • С вторичными пояснично-крестцовым корешковым синдромом (вследствие остеохондроза поясничного отдела позвоночника). • С функциональными нарушениями (синдром неврастении). Выраженные проявления (3 степени): 1. Синдром сенсорно-моторной полиневропатии. 2. Синдром дециркуляторной энцефалопатии в сочетании с периферической полиневропатии
Классификация вибрационной болезни от воздействия локальной вибрации Начальные проявления (1 степени): 1. Периферический ангиодистонический синдром верхних конечнойстей, в том числе с редкими ангиоспазмами пальцев. 2. Синдром сенсорной (вегето-сенсорной) полинейропатии верхних конечностей. Умеренно выраженные проявления (2 степени): 1. Периферический ангиодистонический синдром верхних конечностей с частыми ангиоспазмами пальцев. 2. Синдром вегетативно-сенсорной полинейропатии верхних конечностей в сочетании: • С частыми ангиоспазмами пальцев • Со стойкими вегетативно-трофическими нарушениями • С дистрофическими нарушениями опорно-двигательного аппарата рук и плечевого пояса. • С шейно-плечевой плексопатией • С церебральным ангиодистальным синдромом Выраженные проявления (3 степени): 1. Синдром сенсорно-моторной полинейропатии верхних конечностей. 2. Синдром энцефалопатии. 3. Синдром полинейропатии с генерализованными акроангиоспазмами.
Диагностика ВБ Методы Нормальные величины Холодовая проба (+4 °С на 3 мин) Нет реакции Альгезиметрия До 0, 5 мм Паллестизиометрия (или На частотах 63− 250 Гц до 10 д. Б + время ощущения вибрации возрастная поправка камертона С-128) (более 20 с) Кожная термометрия 27– 33 °С при асимметрии <1 °С Динамическая термометрия Исходная температура восстанавливается в течение 20 мин Капилляроскопия 16− 20 (7− 8 на 1 мм) в поле зрения 16− 21 Кистевая динамометрия Мужчины: 40− 60 кг Женщины: 30− 50 кг, выносливость по Розенблату до 50− 60 с
Диагностика ВБ Трехкратная холодовая проба • • Кисти больного погружают на 3 мин в воду с температурой +4 °С. Визуально оценивают наличие побеления пальцев рук с указанием фаланг. При отсутствии побеления пальцев описывают появление цианоза, мраморности, гиперемии кистей, свидетельствующих о слабоположительной оценке пробы. Резко положительной реакцией считается появление после пробы синдрома Рейно. Модификацией холодовой пробы является проба на ангиоспазм, которую рекомендуют проводить (наряду с исследованием вибрационной чувствительнос ти) во время периодических медицинских осмотров. Чтобы вызвать ангиоспазм, испытуемый погружает кисти на 3− 4 мин в воду со льдом или охлаждает их под струей холодной воды из-под крана в течение 5− 6 мин. Проба считается слабоположительной при появлении отдельных белых пятен на пальцах или ладонях, умеренно по ложительной — при сплошном побелении дистальных фаланг, резко положительной — при побелении двух фаланг одного или нескольких пальцев. Отрицательный результат пробы нельзя рассматривать как свидетельство отсутствия вибрационной патологии, поскольку в начальных стадиях заболевания ангиоспазм в некоторых случаях не наблюдается.
Диагностика ВБ Кожная термометрия • Исследование рекомендуется начинать с холодовой пробы, которая помогает оценить степень выраженности со судистых нарушений, дает дополнительную информацию о глуби не нарушений и степени компенсации процесса. • Измерение кожной температуры чаще проводят на тыльной поверхности ногтевых фаланг пальцев рук. • У здоровых людей температура кожи на пальцах рук обычно колеблется в пределах 27− 31 °С с разницей температуры в симметричных точках обеих кистей не более 0, 2− 0, 4 °С • . При вибрационной болезни температура кожи дистальных отделов верхних конечностей значительно снижается (до 18− 20 °С) и выявляется термоасимметрия в 0, 6− 1 °С и более. • Особую диагностическую ценность имеет скорость восстановления температуры после холодовой пробы. • После измерения кожной температуры кисти погружают в воду (температура воды +4 °С) на 3 мин. • После прекращения пробы вновь измеряют температуру кожи и определяют время ее восстановления до исходных величин. • Холодовая проба не только вызывает приступы побеления пальцев рук, но и позволяет судить о компенсаторных реакциях. • При вибрационной болезни наблюдается замедленное восстановление температуры — до 40 мин и более. • При вибрационной болезни наблюдается замедленное восстановление температуры — до 40
Диагностика ВБ Капилляроскопия • Помогает оценить степень изменений в мелких сосудах, однако изменение капилляров ногтевого ложа самостоятельного диагностического значения не имеет и учитывается лишь при наличии других характерных признаков вибрационной болезни. • Рекомендуется исследовать капилляры ногтевого ложа IV пальца обеих рук. При исследовании обращают внимание на фон и окраску (в норме фон бледнорозовый, ясный, количество капиллярных петель не менее 8 в 1 мм). • Каждая петля имеет изогнутую форму в виде шпильки. • Артериальные отделы короче венозных, кровоток гомогенный. • Состояние капилляров обычно характеризуется как нормальное, спастическое, спастико-атоническое или атоническое. • У пациентов с вибрационной болезнью наблюдается спастикоатоническое, реже спастическое или атоническое состояние капилляров.
Диагностика ВБ Проба белого пятна • При давлении пальцем на тыл кисти пациента в течение 5 с появляется белое пятно, которое в норме исчезает через 4− 6 с после прекращения давления, а при склонности капилляров к спазму сохраняется значительно дольше (10 с и более). Проба Боголепова • Больной поднимает одну руку вверх и удерживает ее в таком положении 30 с, за тем быстро вытягивает обе руки вперед; проба считается положительной, если разница в окраске кистей не сглаживается в течение 15 с. Паллестезиометрия • • Определение порога вибрационной чувствительности проводят с помощью приборов ВТ-2 и ИВЧ-02 на ладонной поверхности II пальца. Для прибора ВТ-2 эти пороги для частот 63, 125 и 250 Гц у здоровых людей колеблются от 5 до 10 д. Б. При наличии вибрационной болезни отмечается по вышение порога на всех частотах с замедленным восстановлением после вибронагрузки. При отсутствии паллестезиометра допустимо исследование вибрационной чувствительности камертоном С-128; в норме вибрация ножкика мертона, установленной на шиловидный отросток луче вой кости, ощущается в течение 12– 18 с и более, а при вибрационной болезни — в течение 6− 8 с и менее.
Диагностика ВБ Альгезиметрия • • Для исследования болевой чувствительности, помимо обычной иглы, используют альгезиметры. Наиболее распространенный в практике метод альгезиметрии основан на определении величины погружения иглы (в мм), вызывающего болевое ощущение. Альгезиметр устанавливают вертикально и путем вращения градуированной шкалы находят болевой порог — минимальную величину болевого ощущения. В норме порог болевой чувствительности на тыльной поверхности кисти не превышает 0, 5 мм погружения иглы. У пациентов с вибрационной болезнью обычно наблюдается значительное повышение этого порога. Динамометрия • • • Силу мышц верхних конечностей исследуют пружинным динамометром. Средние величины силы у мужчин составляют в норме 40− 50 кг, у женщин — 30− 40 кг с преобладанием силы правой руки (у правшей) на несколько килограммов. Уменьшение силы отмечается при развитии изменений в тканях опорнодвигательного аппарата верхних конечностей, что свойственно умеренно выраженным и выраженным проявлениям вибрационной болезни. При начальных симптомах вибрационной патологии показатели силы не изменяются. Надежные результаты для оценки функционального состояния нервно-мышечной системы дает исследование выносливости мышц к статической нагрузке, которое проводят с помощью динамографа или ртутного динамометра Розенблата.
Дополнительные методы обследования Метод термографии (тепловидение) • Применяется для диагностики периферических сосудистых нарушений при ВБ. Исследование тканевого кровотока • Тканевый кровоток может быть исследован в условиях стационара с введением I 131 в тыл кисти в/к в дозе 5 мккюри. Результаты пробы оценивают по времени резорбции из внутрикожного отдела 50% индикатора от первоначально введенного количества, принятого за 100%. Нормальные величины резорбции 50% радионуклида равны 5− 8 мин. У пациентов с ВБ, особенно при ее выраженных формах, нередко отмечается значительное замедление скороститканевого кровотока. • • • Глобальная ЭМГ • • • Рекомендована для оценки состояния сенсомоторной системы. Запись проводят на электроэнцефалографе и электромиографе различных марок. Регистрируют ЭМГ сгибателей и разгибателей кистей и стоп поверхностными электрода ми в трех основных режимах: в покое, при рефлекторных изменениях тонуса и произвольных сокращениях мышц. При действии общих вибраций исследуют мышцы шеи и спины. Он позволяет уже на ранней стадии выявить изменения возбудимости и реактивности нейромоторной системы и изменение координаторных отношений. При длительном действии низкочастотных вибраций рекомендуется исследовать взаимодействие вестибулярного и двигательного анализаторов.
Дополнительные методы обследования Стимуляционная ЭМГ • • Реография • • Реоплетизмография • Позволяет определить скорость распространения возбуждения (СРВ) по нервным волокнам. Рекомендуется производить запись СРВ по чувствительным и двигательным волокнам соматических нервов. Для характеристики дистального участка нерва рационально определить конечное время М-ответа. Результаты проведенных исследований показали зависимость вы явленных изменений СРВ от степени выраженности ВБ, а также высокую информативность этих показателей. Позволяет оценить сосудистый тонус и интенсивность пульсового кровенаполнения. В реографической кривой учитывают ее форму, характер вершины, выраженность дикротического зубца и место его расположения на катакроте. При этом определяют основные величины: а) реографический индекс; б) крутизну наклона восходящей части кривой, измеренную в градусах; в) продолжительность анакротического подъема — время восходящей части кривой; г) длительность анакротической части. Показатели тонуса сосудов являются в ряде случаев более информативными, чем реографический индекс. Позволяет оценить колебания пульсового кровенаполнения конечности по изменению ее объема. При вибрационной патологии пульсовое кровенаполнение в области верхних конечностей может снижаться.
Дополнительные методы обследования Допплерография • Позволяет оценить состояние кровотока в магистральных сосудах конечностей и исключить стенозирующие поражения этих сосудов. Рентгенография • Во время рентгенографии кистей нередко выявляют наличие кистевидных просветлений или очагов остеосклероза в костях запястья. • Диагностическое значение этих изменений невелико, так как они встречаются и при отсутствии контакта с вибрацией. • Решающее значение имеет рентгенологическое исследование при диагностике асептического некроза полулунной или ладьевидной кости и деформирующего артроза. КТ • Позволяет визуализировать ряд костно-мышечных изменений при вибрационной болезни, в том числе определить место стеноза в области запястья при туннельном синдроме.
Дополнительные методы обследования Ядерномагнитная резонансная томография • Позволяет провести дифференциальную диагностику с сирингомиелией и исключить возможность наличия полостей в спинном мозге. Электроэнцефал • Рекомендуется для оценки степени ография (запись нейродинамических нарушений (электрогенез коры в покое и на головного мозга), особенно у пациентов с фоне вибрационной болезнью, вы званной общей вибрацией. функциональных нагрузок) Вестибулярные вызванные потенциалы (ВВП) • Современный электрофизиологический метод оценки состояния вестибулярного анализатора. При вибрационной болезни вследствие локальной вибрации увеличиваются латентные периоды ВВП, прежде всего пика N 1.
Дополнительные методы обследования Электронистагмо • Метод регистрации движения глазных яблок и графия нистагма, позволяющий оценить длительность и качество нистагма. Калорическая проба • Метод температурной стимуляции лабиринтов холодной и теплой водой, позволяющий оценить реактивность вестибулярного аппарата на неспецифический раздражитель. Стабилография • Инструментальный метод, позволяющий зарегистрировать колебательные движения тела человека, удерживающего равновесие в темноте. Аудиометрия • Обязательный метод оценки состояния порогов слуха, так как у пациентов с вибрационной болезнью часто имеется хроническая нейросенсорная тугоухость профессионального генеза. Слуховые вызванные потенциалы • Электрофизиологический метод регистрации ответа слухового анализатора на акустический раздражитель. Этот метод позволяет выявить аггравацию глухоты.
Лечение Принципы лечения 1 Этиологический принцип лечения при вибрационной болезни предусматривает исключение воздействия на организм вибрации и таких неблагоприятных производственных факторов, как охлаждение, физическое перенапряжение и пр. 2 Для успешного проведения терапевтических мероприятий при любой стадии заболевания необходим временный (или постоянный) перевод на работу, не связанную с вибрацией и воздействием других неблагоприятных производственных факторов. 3 Патогенетическая терапия направлена на нормализацию периферического кровообращения, ликвидацию очагов застойного возбуждения, устранение трофических нарушений и т. д. 4 Целью симптоматической терапии является устранение полиморфных рефлекторных нарушений, изменений в тканях опорно -двигательного аппарата и т. п. 5 Наиболее эффективным является комплексное лечение больных с использованием лекарственных средств, физических и рефлекторных методов.
Лечение Медикаментозная терапия 1 Лекарственная терапия включает применение сосудорасширяющих препаратов: никотиновой кислоты, препаратов группы антагонистов кальция: (нифедипин, дилтиазем, верапамил), циннаризина, αадреноблокаторов (ницерголин, пророксан). 2 Подавляют активность симпатической нервной системы также препараты группы ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (эналаприл, каптоприл и т. д. ), антагонисты рецепторов к ангиотензину II (лозартан, вальзартан) и селективные блокаторы кальциевых каналов пролонгированного действия (амлодипин, израдипин). Препараты этих групп особенно эффективны при наличии сосудистого спазма, который отмечается уже на начальных стадиях воздействия вибрации и шума на организм работающих. 3 Для улучшения процессов микроциркуляции (коррекции кислородного баланса, обмена коллагена и пр. ) показаны инъекции пиридоксина хлорида, инозина, а также аскорбиновая кислота, пентоксифиллин, препараты гинкго двулопастного, депротеинизированный гемодериват из телячьей крови, троксерутин.
Лечение Медикаментозная терапия 4 Анальгетики используют при выраженном болевом синдроме (мелоксикам, целекоксиб, диклофенак, индометацин и др. ). 5 Назначают антигистаминные препараты с седативным эффектом (дифенгидрамин, клемастин, хлоропирамин). 6 При функциональных нарушениях нервной системы назначают седативные средства (препараты валерианы, пустырника) и транквилизаторы (оксазепам, диазепам, медазепам и др. ). 7 Биостимуляторы являются обязательным компонентом в комплексном лечении (глутамил-триптофан, циклоферон, элеутерококк, женьшень). Тиоктовая кислота эффективна при лечении вегетативно-сенсорной полиневропатии. 8 Включение гормонов (преднизолон) в терапию показано только в случае выраженного болевого синдрома или аутоиммунного процесса (быстрое прогрессирование заболевания). При туннельном синдроме, сопровождающем вибрационную болезнь, местно (для блокад) применяют гормональные препараты
Лечение Физиотерапия 1 В комплексном лечении пациентов с вибрационной болезнью большое значение придается бальнеологическим процедурам. 2 Благоприятное воздействие оказывают сероводородные, йодобромные, азотно-термальные, радоновые ванны, грязевые аппликации, аппликации озокерита в сочетании с рапой. 3 Эффективны 2 - или 4 -камерные ванны с эмульсией нафталанской нефти, фонофорез анальгезирующих смесей, амплипульстерапия, ультрафиолетовое облучение или ультразвук с гидрокортизоном на воротниковую зону. 4 Можно рекомендовать также местные суховоздушные ванны с набором трав и локальную баротерапию. 5 Общая гипербарическая оксигенация дает наиболее стойкий и положительный эффект. 6 При акроспазме во многих случаях эффективны рефлексотерапия и лазеротерапия. 7 Физиотерапию следует сочетать с массажем плечевого пояса и лечебной гимнастикой.
Экспертиза трудоспособности I степень заболевания 1 При I степени заболевания двигательные функции не страдают, общая и профессиональная трудоспособность больного не нарушается. 2 Стойкий терапевтический эффект оказывает амбулаторное лечение или оздоровление в санатории, профилактории при условии временного перевода больного сроком на 1 мес на облегченную работу без воздействия вибрации (с выдачей листка нетрудоспособности в случае уменьшения заработка). 3 Необходимость в рациональном трудоустройстве может возникнуть только при наличии у этих пациентов сопутствующих заболеваний, которые являются противопоказанием к работе в условиях вибрации. 4 В случае резкого снижения квалификации при смене работы таким больным решением врачебно-трудовой экспертной комиссии (ВТЭК) может быть определен процент потери трудоспособности на период переквалификации (1 год). 5 При наличии у больного другой профессии равной квалификации, в которой он может быть использован без ущерба для здоровья, ему решением врачебноконсультационной комиссии (ВКК) может быть выдан доплатной листок нетрудоспособности на период восстановления трудовых навыков по прежней профессии (1– 2 мес).
Экспертиза трудоспособности II степень заболевания 1 Лечение больных со II степенью выраженности заболевания проводят в условиях стационара с последующим переводом на 1– 2 мес на работу, не связанную с воздействием вибрации, охлаждения, перегрузкой мышц, — для закрепления результатов лечения. 2 При достижении лечебного эффекта такие больные могут быть допущены к прежней работе при условии соблюдения санитарно-гигиенических норм труда, динамического врачебного наблюдения и регулярного проведения (1– 2 раза в год) повторных курсов лечения в стационаре или санатории-профилактории. 3 При недостаточной эффективности лечения и прогрессировании заболевания необходимо рациональное трудоустройство больных вне воздействия вибрации. 4 Как правило, лица молодого и среднего возраста (до 45 лет) остаются трудоспособными в широком круге профессий. 5 В случае резкого снижения квалификации при смене работы они по решению ВКК могут быть направлены на медико-социальную экспертизу (МСЭК) для определения степени потери трудоспособности на период переквалификации (1– 2 года). 6 Трудоустройство лиц более старшего возраста и пациентов с сопутствующими заболеваниями существенно затруднено. Поэтому процент потери трудоспособности, а иногда группа инвалидности по профзаболеванию может быть установлена таким больным на более длительный период.
Экспертиза трудоспособности III степень заболевания 1 Клинические симптомы III степени вибрационной болезни отличаются значительно большей выраженностью и стойкостью. 2 У этих больных нередко снижается не только профессиональная, но и общая трудоспособность. 3 Но в последние годы пациентов с этой стадией заболевания не наблюдается. 4 Реабилитация больных: 2 раза в год курсы лечения и диспансерное наблюдение больных.
Экспертиза трудоспособности III степень заболевания 1 Клинические симптомы III степени вибрационной болезни отличаются значительно большей выраженностью и стойкостью. 2 У этих больных нередко снижается не только профессиональная, но и общая трудоспособность. 3 Но в последние годы пациентов с этой стадией заболевания не наблюдается. 4 Реабилитация больных: 2 раза в год курсы лечения и диспансерное наблюдение больных.
L/O/G/O Спасибо за внимание!
Скачать презентацию L O G O Родионова О Н Вибрационная болезнь Определение
Вибрационная болезнь.ppt