L O G O Государственный медицинский университет г Семей Кафедра Интернатуры

L/O/G/O Государственный медицинский университет г. Семей Кафедра: Интернатуры по общей врачебной практике Дисциплина: Внутренние болезни в условиях ПМСП СBL На тему: Сахарный диабет Подготовила: Ашкенова А. 711 гр. Проверила: Хисметова А. М. г. Семей, 2015 г.

Больная К. , 65 лет, обратилась в поликлинику с жалобами на жажду, сухость во рту, учащенное мочеиспускание, зуд кожи, в последнее время снижение зрения.

Какие вопросы следует задать больной для детализации жалоб?

• Как давно беспокоят эти жалобы? • Частота мочеиспускания в сутки? • Какие лекарственные препараты принимала?

ОТВЕТ:

ANAMNESIS MORBI: • Пациентка узнала что больна сахарным диабетом в возрасте 63 лет, когда во время профилактического обследования в поликлинике обнаружено повышение уровня глюкозы в крови. Участковым терапевтом были даны рекомендации по диете, направлена к эндокринологу, выставлен диагноз сахарный диабет II типа, назначен препарат, название которого больная не помнит. • Эндокринологом рекомендовано наблюдение участкового терапевта, контроль уровня глюкозы 1 раз в месяц. Рекомендации не выполняла, лекарственные препараты принимала нерегулярно. В связи с ухудшением состояния обратилась в поликлинику.

ANAMNESIS VITAE: • Росла и развивалась в соответствии с возрастом. • Перенесенные заболевания: частые ОРВИ. • Туберкулез, гепатиты, венерические заболевания отрицает. Гемотрансфузий, операций не было. • Наследственный анамнез отягощен: мать болела сахарным диабетом. • Со слов больной аллергические реакции на пищевые продукты и медикаменты не отмечает. • Менархе с 45 лет. Замужем. Имеет 3 детей. • Работает в швейном цехе.

ST. PRAESENS OBJECTIVUS: • Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Рост 157 см, вес 67 кг. • Кожные покровы и слизистые сухие. Тургор кожи снижен. Подкожная жировая клетчатка развита избыточно, распределена равномерно. • В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. • Сердечные тоны ясные, ритмичные. АД 130/80 мм. рт. ст. ЧСС 80 уд/ мин. • Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. • Мочеиспускание частое, стул без особенностей.

Ваш предварительный диагноз?

• Сахарный диабет • Метаболический синдром

Классификация сахарного диабета?

КЛАССИФИКАЦИЯ: Деструкция β-клеток поджелудочной железы, СД 1 типа (Инсулинзависимый диабет ) обычно приводящая к абсолютной инсулиновой недостаточности СД 2 типа (Инсулиннезависимый диабет) Другие специфические типы СД Гестационный СД Прогрессирующее нарушение секреции инсулина на фоне инсулинорезистентности - генетические дефекты функции β-клеток; - генетические дефекты действия инсулина; - заболевания экзокринной части поджелудочной железы; -индуцированный лекарственными препаратами или химическими веществами (при лечении ВИЧ/СПИД или после трансплантации органов); - эндокринопатии; - инфекции; - другие генетические синдромы, сочетающиеся с СД Возникает во время беременности

КЛАССИФИКАЦИЯ: По тяжести течения заболевания: • • • Легкая (I степень) форма болезни характеризуется невысоким уровнем гликемии, которая не превышает 8 ммоль/л натощак, когда нет больших колебаний содержимого сахара в крови на протяжении суток, незначительная суточная глюкозурия (от следов до 20 г/л). Состояние компенсации поддерживается с помощью диетотерапии. При средней (ІІ степень) тяжести сахарного диабета гликемия натощак повышается, как правило, до 14 ммоль/л, колебания гликемии на протяжении суток, суточная глюкозурия обычно не превышает 40 г/л, эпизодически развивается кетоз или кетоацидоз. Компенсация диабета достигается диетой и приёмом сахароснижающих пероральных средств или введением инсулина (в случае развития вторичной сульфамидорезистентности) в дозе, которая не превышает 40 ОД на сутки. Тяжелая (ІІІ степень) форма диабета характеризуется высокими уровнями гликемии (натощак свыше 14 ммоль/л), значительными колебаниями содержимого сахара в крови на протяжении суток, высоким уровнем глюкозурии (свыше 40 -50 г/л). Больные нуждаются в постоянной инсулинотерапии в дозе 60 ОД и больше.

КЛАССИФИКАЦИЯ: По степени компенсации углеводного обмена: • фаза компенсации (это хорошее состояние больного, у которого лечением удается достичь нормальных показателей сахара в крови и его полного отсутствия в моче). • фаза субкомпенсации (не удается достигнуть таких высоких результатов, но уровень глюкозы в крови ненамного отличается от нормы, то есть составляет не более 13, 9 ммоль/л, а суточная потеря сахара с мочой составляет не более 50 г. При этом ацетон в моче отсутствует полностью). • фаза декомпенсации (улучшить углеводный обмен и снизить сахар в крови удается плохо. Несмотря на лечение, уровень сахара поднимается более 13, 9 ммоль/л, а потеря глюкозы с мочой за сутки превышает 50 г, в моче появляется ацетон. Возможна гипергликемическая кома).

Составьте план обследования ?

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ: 1. ОАК 2. ОАМ 3. Биохимический анализ крови (глюкоза, АЛТ, АСТ, холестерин, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП, триглицериды, креатинин, К) 4. Определение гликемии натощак и через 2 часа после еды 5. Пероральный глюкозотолерантный тест (ПГТТ) 6. Определение гликозилированного гемоглобина (Hb. Alc) 7. Определение уровня С-пептида и иммунореактивного инсулина (ИРИ) для оценки 8. ФГ органов грудной клетки 9. ЭКГ 10. Осмотр окулиста

РЕЗУЛЬТАТЫ: ОАК: • Гемоглобин - 136 г/л • Эритроциты • Цветовой показатель - 0, 9 • СОЭ -10 мм/ч • Лейкоциты • Нейтрофилы п/я - 2 % • Нейтрофилы с/я - 76 % • Эозинофилы - 2 % • Лимфоциты - 17 % • Моноциты - 3 % Заключение: в пределах нормы ОАМ: Цвет мочи - соломенно-желтый Прозрачность - прозрачная Относительная плотность -1025 Белок - отр. Глюкоза - отр. Лейкоциты - 2 -3 в п/зр. Заключение: в пределах нормы

РЕЗУЛЬТАТЫ: • Биохимический анализ крови:

РЕЗУЛЬТАТЫ:

РЕЗУЛЬТАТЫ: • ФГ легких: В легких без видимых очаговых и инфильтративных теней. Корни структурны, не расширены. Контуры диафрагмы и ребернодиафрагмальные синусы без особенностей. Сердечная тень обычной конфигурации. • Заключение: без патологии • ЭКГ: Ритм синусовый, правильный, ЧСС 80 уд/мин, нормальное положение ЭОС. • Заключение: без патологии

РЕЗУЛЬТАТЫ: Осмотр окулиста: Геморрагическая фаза пролиферативной диабетической ретинопатии. Штрихообразные геморрагии, расположенные в слое нервных волокон перипапиллярной области. Небольшой очаг мягкого экссудата под диском зрительного нерва, преритенальные геморрагии. Заключение: Диабетическая ретинопатия.

Ваш клинический диагноз?

Сахарный диабет 2 типа, средней степени тяжести, субкомпенсация. Диабетическая ретинопатия.

Назначьте лечение?

ЛЕЧЕНИЕ: Немедикаментозное: • Стол № 9 (Включение в рацион продуктов, богатых растительными волокнами (клетчаткой); овощи и зелень, крупы, изделия из муки грубого помола; ненасыщенными жирными кислотами (растительные жиры в небольшом количестве, рыба); умеренное потребление некалорийных сахарозаменителей) • Регулярная физическая активность (аэробные физические упражнения продолжительностью 30– 60 минут, предпочтительно ежедневно, но не менее 3 раз в неделю). • Самоконтроль уровня глюкозы в крови 4 -6 раз в сутки. • Школа сахарного диабета

ЛЕЧЕНИЕ: Медикаментозное: • Глюкофаж 500 мг 2 -3 раза в день во время еды • Лираглутид 1, 8 мг 1 раз в день п/к в любое время независимо от приема пищи • Розувастатин 10 мг 1 раз в день

Какие осложнения могут возникнуть при сахарном диабете?

ОСЛОЖНЕНИЯ: • сердечно-сосудистые заболевания (атеросклероз сосудов, ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда); • атеросклероз периферических артерий, в том числе артерий нижних конечностей; • микроангиопатия (поражение мелких сосудов) нижних конечностей; • диабетическая офтальмопатия, ретинопатия (снижение зрения); • нейропатия (снижение чувствительности, сухость и шелушение кожных покровов, боли и судороги в конечностях); • нефропатия (выделение с мочой белка, нарушение функций почек); • диабетическая стопа - заболевание стоп (язвы, гнойно-некротические процессы) на фоне поражения периферических нервов, сосудов, кожи, мягких тканей; • различные инфекционные осложнения (частые гнойничковые поражения кожи, грибки ногтей. и т. д. ); • комы (диабетическая, гиперосмолярная, гипогликемическая).

Диспансеризация больных с сахарным диабетом?

ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ Нозологическая форма Е 11 Инсулиннезависимый сахарный диабет Е 11. 0 с комой Е 11. 1 с кетоацидозом Е 11. 2 с поражением почек Е 11. 3 с поражением глаз Е 11. 4 с неврологическими осложнениями Е 11. 5 с нарушениями периферического кровообращения Е 11. 6 с др. уточненными осложнениями Е 11. 7 с множественными осложнениями Е 11. 8 с неуточненными осложнениями Е 11. 9 без осложнений Наименование и частота лабораторных и диагностических исследований Частота наблюде ния СМР ОАК – 4 раз в год (в течении 2 -3 год дней) Гликемия – 1 (плановая) раз в месяц. (в течении 1 дня) Глюкозурия – 1 раз в недели(в течение 1 дня ) БАК(холестерин, ост. азот, креатинин) – 6 раз в год. (в течение 1 недели) Исследование функции почек 1 раз в год. . (в течение 1 недели) Рентген исследование легких, сердца, крупн. сосудов 1 раз в год. (в течение 1 недели) Частота наблюде ния ВОП 3 раза в год (плановая), по показаниям частота может увеличиться Консультация профильных специалистов Частота наблюде ния Врачэндокринолог Нефролог Невролог офтальмолог По направле нию ВОП Основные лечебнооздорови тельные мероприятия Режим физической активности. Диета № 9. Лечение пероральными гипогликемизирую щими средствами (производ-ные сульфанилмочевин ы и бигуаниды). Фитотерапия. Физиотерапевтическое лечение. Эфферентные методы лечения. Лечение ангиопатий, нейропатий. Санаторнокурортное лечение. Обучение больного, самоконтроль. Планиро вание семьи женщин фертиль ного возраста Критерии эффективности диспансеризации и перевода с одной диспансер ной группы в другую Беремен ность не противоп оказана Показатели гликемии натощак – 4, 4 -6, 1, а через 2 ч после еды-8 ммоль/л. Отсутствие глюкозурии. Отсутствие гипогликемии в течении суток. Сохранение работоспособности и хорошего самочувствия больного. Содержание гликолизированног о гемоглобина не превышает6, 5%. Нормальная масса тела больного. Сроки наблюде ния и индикат оры снятия с учета Наблюде ние пожизне нно

ДОКАЗАТЕЛЬНАЯ МЕДИЦИНА • • • A Randomized, Controlled Trial of 3. 0 mg of Liraglutide in Weight Management. BACKGROUND: Obesity is a chronic disease with serious health consequences, but weight loss is difficult to maintain through lifestyle intervention alone. Liraglutide, a glucagon-like peptide-1 analogue, has been shown to have potential benefit for weight management at a once-daily dose of 3. 0 mg, injected subcutaneously. METHODS: We conducted a 56 -week, double-blind trial involving 3731 patients who did not have type 2 diabetes and who had a bodymass index (BMI; the weight in kilograms divided by the square of the height in meters) of at least 30 or a BMI of at least 27 if they had treated or untreated dyslipidemia or hypertension. We randomly assigned patients in a 2: 1 ratio to receive oncedaily subcutaneous injections of liraglutide at a dose of 3. 0 mg (2487 patients) or placebo (1244 patients); both groups received counseling on lifestyle modification. The coprimary end points were the change in body weight and the proportions of patients losing at least 5% and more than 10% of their initial body weight. RESULTS: At baseline, the mean (±SD) age of the patients was 45. 1± 12. 0 years, the mean weight was 106. 2± 21. 4 kg, and the mean BMI was 38. 3± 6. 4; a total of 78. 5% of the patients were women and 61. 2% had prediabetes. At week 56, patients in the liraglutide group had lost a mean of 8. 4± 7. 3 kg of body weight, and those in the placebo group had lost a mean of 2. 8± 6. 5 kg (a difference of -5. 6 kg; 95% confidence interval, -6. 0 to -5. 1; P<0. 001, with last-observation-carried-forward imputation). A total of 63. 2% of the patients in the liraglutide group as compared with 27. 1% in the placebo group lost at least 5% of their body weight (P<0. 001), and 33. 1% and 10. 6%, respectively, lost more than 10% of their body weight (P<0. 001). The most frequently reported adverse events with liraglutide were mild or moderate nausea and diarrhea. Serious events occurred in 6. 2% of the patients in the liraglutide group and in 5. 0% of the patients in the placebo group. CONCLUSIONS: In this study, 3. 0 mg of liraglutide, as an adjunct to diet and exercise, was associated with reduced body weight and improved metabolic control

ДОКАЗАТЕЛЬНАЯ МЕДИЦИНА • • • Рандомизированное, контролируемое исследование 3. 0 мг Liraglutide в весе управления. Предпосылки: Ожирение является хроническим заболеванием с серьезными последствиями для здоровья, но потеря веса трудно поддерживать через вмешательство образ жизни в одиночку. Лираглутид, глюкагон-подобного пептида-1 аналогом, как было показано, имеет потенциальные преимущества для снижения веса при раз в день дозы 3, 0 мг, вводили подкожно. МЕТОДЫ: Мы провели 56 -недельный, двойной-слепой испытания с участием 3731 пациентов, которые не имеют диабет 2 типа, и кто имел индекс массы тела (ИМТ, вес в килограммах разделить на квадрат роста в метрах), по меньшей мере 30 или ИМТ, по крайней мере 27, если они обработанной или необработанной дислипидемии или гипертония. Мы рандомизированы пациенты в соотношении 2: 1, чтобы получить один раз в день подкожные инъекции лираглутидом в дозе 3, 0 мг (2487 пациентов) или плацебо (1244 пациентов); обе группы получили консультации по модификации образа жизни. В копримарный конечные точки были изменения в весе тела и пропорции пациентов теряют по меньшей мере 5% и более чем на 10% от их первоначальной массы тела. РЕЗУЛЬТАТЫ: Исходно среднее (± SD) возраст пациентов составил 45, 1 ± 12, 0 лет, средний вес был 106, 2 ± 21, 4 кг, а средняя ИМТ был 38, 3 ± 6, 4; в общей сложности 78, 5% пациентов были женщины и 61, 2% имели преддиабет. На неделе 56 пациентов в группе лираглутида потерял в среднем 8, 4 ± в 7, 3 кг массы тела, а те, в группе плацебо потеряла в среднем 2. 8 ± 6. 5 кг (разница -5. 6 кг; 95% доверительный интервал, -6. 0 -5. 1 до; P <0, 001, с последнего наблюдения, перенесенных вменения). В общей сложности 63, 2% пациентов в лираглутидом группы по сравнению с 27, 1% в группе плацебо погибли по меньшей мере 5% от их веса тела (P <0, 001), и 33, 1% и 10, 6%, соответственно, потерял более 10% их массы тела (P <0, 001). Наиболее часто сообщалось неблагоприятные события с лираглутидом были легкой или умеренной тошноту и диарею. Серьезные события произошли в 6, 2% пациентов в группе лираглутида и в 5, 0% пациентов в группе плацебо. ВЫВОДЫ: В этом исследовании, 3, 0 мг лираглутида, в качестве дополнения к диете и физическим упражнениям, было связано со снижением массы тела и улучшения метаболического контроля.