L/O/G/O Эндотрахеальный наркоз. 302 группа лечебного факультета Преподаватель: асс. кафедры к. м. н. Олейников И. Ю.
Основные вехи в развитии анестезиологии 1842 г. 1774 г. 1540 г. 1200 г. R. Lullius - впервые открыл эфир (эфир открывался еще 4 раза) Парацельс открытие обезболивающ их свойств эфира J. Pristley открыл способ добывания кислорода, который он называл "dephlogisticated air", открыл углекислый газ и закись азота Crawford. Long впервые применил эфирный наркоз
Основные вехи в развитии анестезиологии 1910 г. 1863 г. Клод Бернар - применение 1847 г. 14 февраля комбинирован ного наркоза Н. И. Пирогов применил 1846 г. 16 октября эфирный William T. G. Morton наркоз - публичная демонстрация эфирного наркоза Sir Ivan W. Magill разработал и ввел в практику методику эндотрахеальной интубации для общей ингаляционной анестезии. Также он сконструировал эндотрахеальные трубки и ларингоскоп, общий принцип устройства которых применяется и сегодня.
Наркоз. • Общее обезболивание, или наркоз, - состояние, характеризующееся временным (обратимым) выключением сознания, болевой чувствительности, рефлексов и расслаблением скелетных мышц, вызванное воздействием медикаментозных средств.
Теории наркоза Средства для наркоза угнетают синаптическую передачу возбуждения в ЦНС (Ч. Шеррингтон 1906). При этом нарушается передача афферентных импульсов, изменяются корково подкорковые взаимоотношения, функция промежуточного мозга, среднего мозга, спинного мозга и т. д. Возникающая дезинтеграция ЦНС и обуславливает развитие наркоза. Однако окончательный механизм действия средств для наркоза до конца не ясен, в связи с чем, в разные периоды были предложены различные теории: Коагуляционная Бернар 1875 Гипоксическая 30 -е годы ХХ в Липоидная Майер 1899 Окислительно Поверхностного восстановительная натяжения Траубе 1904 - 1913 Мембранная Адсорбционная Хобер 1907 Траубе (1904 – 1913) Ферворн 1912 Водных микрокристаллов Полинг 1961
Классификация. По факторам, влияющим на ЦНС Фармакодинамический Электронаркоз Гипнонаркоз
Классификация. По количеству используемых препаратов Мононаркоз Использование одного средства Смешанный наркоз Использование двух и более препаратов Комбинированный наркоз Использование нескольких видов наркоза По способу введения препаратов Неингаляционный Введение препаратов внутривенно Ингаляционный Введение препаратов через дыхательные пути Масочный Эндотрахеальный Эндобронхиальный
Неингаляционный наркоз Внутривенная анестезия Собственно внутривенный наркоз Атаралгезия Центральная анальгезия Нейролептаналгезия
Препараты. Кратковремен ного действия (продолжительность наркоза до 15 мин) пропанидид, пропофол, этомидат, кетамин. Средней продолжитель ности действия (продолжительность наркоза 20 — 30 мин) тиопенталнатрий, гексенал. Длительного действия (продолжительность наркоза 60 мин и более) натрия оксибутират.
Центральная анальгезия Достоинства: Недостатки: • терапевтическая широта; • глубокий обезболивающий эффект • меньшее влияние на механизмы регуляции гомеостаза • длительное послеоперационное обезболивание • отсутствие гистотоксического действия Замедленное восстановление мышечной активности и дыхания. По этой причине методы центральной анальгезии можно применять лишь в тех случаях, когда после операции будет обеспечена ИВЛ (!) При этом методе защита от операционной травмы обеспечена глубокой центральной анальгезией, достигаемой введением больших доз наркотических анальгетиков. Они нарушают деятельность структур, которые отвечают за проведение болевых импульсов и формирование реакции на боль. Без наступления наркоза исчезает болевая чувствительность, исключены соматические и вегетативные реакции на боль. Этот метод применяется по строгим показаниям и при наличии условий для интен сивного наблюдения за больным и проведения ИВЛ.
Нейролептаналгезия При этом методе адекватная защита от наносимой болевой травмы обеспечивается без использования наркотического вещества для наркоза. «Выключение» болевой чувствительности достигается рациональным сочетанием глубокой аналгезии и нейролепсии без выключения сознания, внутривенным введением сильного анальгетика фентанила и нейролептика дегидробензперидола (дроперидол). Характерными ее признаками являются психическая индифферентность, двигательный покой и нейровегетативное торможение.
Атаралгезия Разновидность нейролептаналгезии, в основе которой лежит достижение состоянии атараксии и выраженной аналгезии с помощью седативных препаратов и анальгетиков. Основой всех методик атаралгезии является сочетание психотропного средства и анальгетика. Используют седуксен, фентанил, дипидолор, пентазоцин, декстроморамид, трамал, нубаин, морадол. Существует много способов проведения атаралгезии, в том числе и в сочетании с местной анестезией на фоне спонтанного дыхания. Последний метод широко применяется у стоматологических больных в условиях стационара и поликлиники. Выключение сознания может быть достигнуто ингаляцией небольших доз закиси азота.
Осложнения в/в наркоза §Угнетение дыхательного центра при быстром введении §Угнетение сердечной дея тельности в случае передо зировки наркозного пре парата Синдром Мендельсона патологическое состояние, возникающее на фоне угнетения гортанно глоточного рефлекса. Заключаетя в попадании кислого желудочного содержимого в нижние дыхательные пути, в результате чего развивается воспалительная реакция, вызванная ожогом слизистой.
Масочный наркоз При этом виде наркоза анестетик в газообразном состоянии подается в дыхательные пути пациента через маску специальной конструкции. Пациент может дышать сам, или же газовая смесь подается под давлением. При проведении ингаляционного масочного наркоза необходимо заботиться о постоянной проходимости дыхательных путей. LOGO
Препараты диэтиловый эфир галотан метоксифлуран (пентран) энфлуран хлороформ (трихлорметан) изофлуран, десфлуран, севофлуран газообразные наркотические вещества: закись азота, циклопропан Масочный наркоз применяется: При непродолжительных операциях. При невозможности осуществить интубацию трахеи (анатомические особенности пациента, травмы). При введении в наркоз. Перед интубацией трахеи.
Недостатки масочного наркоза üТрудноуправляемость üМононаркоз üТрудно соблюдать концентрацию наркозного вещества в крови üНаличие мертвого пространства üНаличие фазы возбуждения üГромоздкая аппаратура üВзрывоопасность
Наркоз. В настоящее время наиболее надежным и универсальным способом является комбинированный эндотрахеальный наркоз. При этом происходит комбинация действия различных общих анестетиков, миорелаксантов и средств нейролептаналгезии. При этом способе наркотическая смесь поступает непосредственно в трахеобронхиаль ное дерево, минуя полость рта и верхние дыхательные пути Применяется при выполнении обширных, травматичных полостных операции, требующих миорелаксации
Преимущества эндотрахеального наркоза 1. Быстрое введение в наркоз 2. Отсутствие фазы возбуждения 3. Возможность оперировать на стадии III наркоза 4. Возможность четкого дозирования анестетиков вследствие отсутствия «мертвого пространства» . 5. Уменьшение расхода наркотических препаратов. 6. Снижение токсичности наркоза. 7. Легкая управляемость наркоза. 8. Предупреждение аспирационных осложнений. 9. Возможность санации трахеи и бронхов. 10. Надежная проходимость дыхательных путей.
Стадии наркоза Для эфирного наркоза выделяют 4 стадии, для эндотрахеального – 3, нет стадии возбуждения. 1 5 минут 3 8 минут ия тад я ни де уж Наступает после отключения подачи анестетика и характеризуетс я постепенным восстановлени ем рефлексов, тонуса мышц, чувствительно сти и сознания. с IV об пр Характеризуе тся потерей всех видов чувствительн ости, рефлексов снижением мышечного тонуса, умеренным замедлением пульса и артериальной гипотензией я я Характеризует ся речевым и двигательным возбуждением, повышением мышечного тонуса, пульса и АД на фоне спутанного сознания ди ди кая я та с та еска III с ргиче III с ургич у хир я я я ди та та ени II с бужд жд збу воз во ия ия ад ад зии I ст лге ана Постепенное угнетение сознания. Тактильная и температурная чувствительност ь, а также рефлексы сохранены, тонус мышц сохранен, но болевая чувствительност ь резко снижена. выделяют 4 уровня
Этапы наркоза Вводный наркоз Миорелакса ция Ларингоскопия и интубация трахеи Проводится с помощью барбитуратов, наркотических анальгетиков и нейролептиков. Обездвиживание и расслабление скелетной мускулатуры, кроме миокарда. Визуально исследуют гортань с помощью прямого или изогнутого ларингоскопа, после чего проводят интубацию. Подключение к наркозному аппарату, подача смеси. При восстановлении ясного сознания, нормального мышечного тонуса, силы в конечностях, адекватного дыхания, производят удаление интубационной трубки.
Вводный наркоз Барбитураты: • ГОМК, • тиопентал натрия, • гексенал, • метогекситал, • кетамин, • пропофол, • бензодиазепины (диазепам, флунитразепам, мидазолам). Наркотические анальгетики: • фентанил, • ремифентанил, • морфин, промедол. Нейролептики: • аминазин • левомепромазин • галоперидол • хлорпротиксен Проводится с помощью барбитуратов, наркотических анальгетиков и нейролептиков. В конце вводного наркоза может наступить угнетение дыхания, что требует начала ИВЛ с помощью маски.
Миорелаксация. Обездвиживание и расслабление скелетной мускулатуры, кроме миокарда. Релаксанты деполяризующие: • сукцинилхолин (листенон, дитилин) Релаксанты недеполяризующие: • тубокурарин атракуриум, панкурониум, пипекурониум, рокурониум, мивакуриум и т. д.
Ларингоскопия. Интубация трахеи. Методика. 1. Подобрать соответствующий размер трахеальной трубки, соответствующий размер и вид ларингоскопа, проверить его исправность, наличие света; смазать трахеальную трубку водным раствором анестетика, проверить манжетку. 2. Положить больного на спину с приподнятым затылком и запрокинутой головой в атлантоокципитальном сочленении для того, чтобы расположить клинок ларингоскопа и трахею по одной прямой линии; 3. Обеспечить подачу больному 100% кислорода как минимум в течение 2 мин (например, с помощью комплекта мешок клапан маска кислород); 4. Быстро открыть рот больного правой рукой (например, скрещенными пальцами); взять ларингоскоп в левую руку и ввести клинок в ротовую полость с правого угла рта, сместив его язык влево таким образом, чтобы можно было осмотреть полость рта, и следить, чтобы губы не попали между зубами и клинком ларингоскопа;
Ларингоскопия. Интубация трахеи. Методика. 5. Осторожно продвигая клинок ларингоскопа вперед по средней линии, осмотреть рот больного, язычок, глотку и надгортанник, одновременно поместив правую руку на лоб больного или на затылок, поддерживая его голову в запрокинутом положении; 6. Поднять надгортанник , подхватив край его клинком прямого ларингоскопа или отдавливая основание надгортанника кривым клинком. Осмотреть черпаловидные хрящи и вход в гортань и в заключении голосовые связки; 7. Для обнаружения голосовой щели рукоятку ларингоскопа необходимо подтянуть вверх под прямым углом к клинку.
Ларингоскопия. Интубация трахеи. Методика. 8. Правой рукой ввести трахеальную трубку через правый угол рта под контролем зрения. Нужно следить за прохождением дистального конца трубки и манжетки через голосовую щель. Трубку нужно провести таким образом, чтобы манжетка расположилась тотчас ниже голосовых связок; удалить клинок ларингоскопа; 9. Раздуть манжетку для достижения герметичности во время проведения последующей ИВЛ и профилактики аспирации; 10. Прослушать оба легких для исключения эндобронхиальной интубации (обычно правого бронха) и определить необходимость отсасывания содержимого. 11. Лейкопластырем или с помощью широкой повязки закрепить трубку на лице больного.
Методы для подтверждения правильной установки эндотрахеальной трубки Простейшие. Прямая визуализация (трубка проходит между голосовыми связками) Одинаковое дыхание с двух сторон грудной клетки при аускультации Отсутствие звуков в эпигастральной области Симметричное двустороннее увеличение объема грудной клетки на вдохе Запотевания из трубки Отсутствие содержимого желудка в трубке
Методы для подтверждения правильной установки эндотрахеальной трубки С использованием мониторинга Капногра фия Пульсоксигемометрия • Содержание СО 2 в конце выдоха (et. CO 2) и волны на экране капнографа • наличие пульсации на панели пульсоксиге мометра отсутствие падением насыщения гемоглобина кислородом
Подача кислородно закисной смеси. 1 2 3 • Трубку фиксируют в трахеи, между зубами вводится распорка (кляпик). • Конец трубки фиксируется липкой лентой вокруг зубной распорки и поперечно к коже лица с цель предупреждения выпадения трубки из трахеи или опускания в неё. • В заключение трубка с помощью переходников ( конекторов) соединяется с наркозным аппаратом подключают к наркозному аппарату подается кислородо закисная смесь.
Поддержание ЭТН • Период поддержания наркоза соответствует времени операции. При этом обеспечивается защита пациента от неблагоприятных факторов вмешательства и одновременно создаются наилучшие условия для работы хирурга. В этот период анестезиолог управляет компонентами общей анестезии и функциями организма, используя сочетания различных препаратов.
Критерии оценки глубины и адекватности анестезии Окраска и влажность слизистых оболочек и кожных покровов (симптом «белого пятна» ), состояние периферической микроциркуляции; Уровень сознания; Характер дыхания (мониторинг внешнего дыхания, капнография, газовый состав крови); Показатели гемодинамики (пульс и/или частота сердечных сокращений, артериальное давление, пульсоксиметрия, показатели центральной гемодинамики (по показаниям); Мышечный тонус; Термометрия; Почасовой диурез Глазные симптомы (корниальный, зрачковый);
Пробуждение. Экстубация. • Операция закончилась, пора будить пациента. Проводится ИВЛ до восстановления самостоятельного дыхания, после чего больного отключают от аппарата, он дышит сам через интубационную трубку При затянувшемся пробуждении иногда делается декураризация введение прозерина, который является антагонистом недеполяризующих миорелаксантов. Для профилактики таких побочных действий прозерина как брадикардия, повышенное выделение слюны и мокроты, перед прозерином вводится атропин. Стандартная методика: атропин 0, 1% 1, 0 ; прозерин 0, 05% 3, 0.
Осложнения. Травматические §выпадение и самоизвлечение трубок, § зондов, §дренажей, §катетеров, §дисконнекция жизнеобеспечиваю щей аппаратуры и систем • Поломки насосов, • респираторов, • разрывы шлангов, • дренажей, • зондов, и т. д. Утрата контроля над больным. Дефект техники и материалов Воспали тельные Повреждения: §зубов, § слизистых, § голосовых связок, §плевры, §легкого, ребер, грудины, §пищевода, желудка, §сосудов, §нервов, спинного мозга, §ожоги. §трахеобронхит, §пневмонии, §ларингиты, §плевриты, §абсцессы легких §послеоперационный ателектаз §нагноение мест пункций и т. д.
Осложнения. Реакции на медикаменты §продленное апноэ, § аллергические реакции, § агранулоцитоз, § ОПН, гепатит, язвы ЖКТ, §снижение зрения, слуха §рекураризация. Сердечно сосудистые §малый сердечный выброс, § резкое изменение тонуса сосудов, § нарушение возбудимости и проводимости миокарда §острый инфаркт миокарда. Гемотрансфузионные §шок §ОПН в результате трансфузии несовместимой крови Психоневрологические §снижение интеллектуальных и когнитивных функций, особенно у пожилых больных и при длительных оперативных вмешательствах.
L/O/G/O Спасибо за внимание! 302 леч. г. Иркутск, 2012 год.
Скачать презентацию L O G O Эндотрахеальный наркоз 302 группа лечебного факультета Преподаватель
302 группа Эндотрахеальный наркоз.ppt