Л.М. Гринберг д.м.н., проф. ГОУ ВПО УГМА Кафедра

Л.М. Гринберг д.м.н., проф. ГОУ ВПО УГМА Кафедра патологической анатомии Часть иллюстраций из атласа А. Коэн и соавт., из архива проф. Г.Г. Фрейнд и приложения к Robbins Pathology Патологическая анатомия сепсиса и системная воспалительная реакция

Основатели теории патологии сепсиса Г. Шотмюллер – роль инфекционного агента А.И.Абрикосов И.В. Давыдовский – гнойно-резорбтивная лихорадка А.П. Авцын А.В. Смольянников Д.С. Саркисов Н.К. Пермяков

Фундаментальные основы проблемы Теория первичного септического очага. Принцип измененной реактивности. Клинико-морфологические формы: - септицемия - септикопиемия - септический эндокардит - хрониосепсис ??? Теория раневого сепсиса и гнойно-резорбтивной лихорадки

К патогенезу сепсиса Местные изменения: -входные ворота; -первичный септический очаг – фокус гнойного воспаления в сочетании с флебитом и тромбофлебитом, чаще вблизи от входных ворот. Распространение из первичного очага: лимфогенное, гематогенное и пр. с формированием вторичных (метастатических) септических очагов. Выброс медиаторов (медиаторный хаос). Общие изменения: гипертермия, кожная сыпь, нейтрофиллез, повышение СОЭ и пр.

Варианты развития инфекционного процесса при воздействии медиаторов (Robbins Pathology)

Инъекционный сепсис. Входные ворота – тромбофлебит.

Стафиллококковый сепсис. Первичный септический очаг.

Сепсис. Первичный септический очаг и регионарный лимфаденит

Стафиллококковый сепсис. Колонии МО.

Сепсис.Очаговая пневмония.

Дискуссия начала 90-годов Н.К. Пермяков Сепсис – только септикопиемия. Критерий генерализации – метастатический гнойный очаг. Септицемия – в виде гнойно-резорбтивной лихорадки, либо – бактериальный шок. Арх. патологии., 1992, №1, с.9-13

Клиническая классификация сепсиса Согласительная Конференция ACCP/SCCM, Чикаго 1991 г. Синдром системной воспалительной реакции - Системная воспалительная реакция на повреждения Сепсис Инфекция 2 SIRS критерия Тяжелый сепсис Сепсис Гипоперфузия Органная дисфункция Септический шок Сепсис Гипотензия, не смотря на адекватное восполнение ОЦК + гипоперфузия Bone R.C. et al. 1992

Тяжелый сепсис - сепсис, при котором имеются признаки органно-системной недостаточности. (Значит, есть легкий сепсис?) Септический шок – качественно новое состояние, характеризующееся признаками полиорганной недостаточности, гипоперфузии и гипотонии. РДСВ, шоковая почка и пр. Эндотоксический шок – вариант септического шока, вызванного грам-отрицательными микроорганизмами, развивается в результате распада микробов, в том числе при антибактериальной терапии. Классификация АССР/SCCM

Классификация АССР/SCCM выделяет не формы и даже не стадии сепсиса, а степень тяжести процесса. предлагается различать ССВР, сепсис, тяжелый сепсис и септический шок.

Ситуация сегодня Имеются довольно существенные различия в трактовке основных положений проблемы сепсиса, включая дефиниции в отечественной и зарубежной литературе между клиницистами (прежде всего хирургами и реаниматологами) и патологоанатомами в России. НЕОБХОДИМ ПОИСК ПУТЕЙ К КОНСЕНСУСУ!!!

Представители договаривающихся сторон Гринберг Л.М. –д.м.н.,проф.,зав. кафедрой патологической анатомии Руднов В.А. – д.м.н., проф., зав. кафедрой реаниматологии и анестезиологии Уральская Государственная Медицинская Академия Арх. патологии., 2008, №4, с.

Дефиниции Сепсис - инфекционное, полиэтиологическое, генерализованное, ациклическое заболевание, либо осложнение, характеризующееся измененной реактивностью организма и развитием синдрома системной воспалительной реакции. Основываясь на клинической классификации ACCP/SCCM Сепсис – патологическое состояние, при котором имеется инфекционный очаг и системная воспалительная реакция.

Комментарии - этиология «Полиэтиологическое» - подразумевается бактериальная, либо грибковая этиология, либо – микст. Возможность вирусной этиологии сепсиса представляется, как минимум, сомнительной и требует дальнейшего изучения и осмысления. «Вирусный сепсис» - приведет к разрушению теории первичного септического очага. Бактериемия не всегда признак сепсиса. При сепсисе не всегда выявляется бактериемия. Патоморфоз инфекций – патоморфоз сепсиса.

Этиология сепсиса

Комментарии –структура диагноза -«Заболевание либо осложнение» - заболевание только в случаях т.н. криптогенного и ятрогенного сепсиса, чаще же сепсис в структуре диагноза является осл ожнением и развивается при генерализации процесса из местного очага инфекции, который, обычно, и является основным заболеванием. -Криптогенный сепсис (kryptos – греч., скрытый ) – не выявлены входные ворота и первичный септический очаг. -Ятрогенный сепсис – результат медицинских воздействий.

«Измененная реактивность» - это не всегда гиперреактивность и гиперчувствительность. При СПИДе – имеет место ареактивность, но может быть, и часто развивается, сепсис. Результат взаимоотношения макро- и микроорганизма, измененная реакция на внедрение и размножение инфекционного агента – основы реактологической теории Абрикосова-Давыдовского. И.В. Давыдовский – будущее принадлежит аутоинфекции (оппортунистические). Но не только аутоинфекция вызывает сепсис. Комментарии -реактивность

«Ациклическое» - только в случаях первичного сепсиса (криптогенный и ятрогенный). В рамках инфекционного заболевания (СЯ, чума, брюшной тиф и пр.) ацикличность проявляется только с момента начала сепсиса. По течению: молниеносный, острый, подострый (септический эндокардит), хронический ???. Клинические признаки могут быть общими и не абсолютно зависят от возбудителя. Комментарии – клиническое течение

Эпидемиологические особенности Сепсис не заразен – от больного сепсисом нельзя заразиться именно сепсисом, но можно той инфекцией, которая этот сепсис вызвала. Не воспроизводится в эксперименте – сегодня есть экспериментальные модели.

Синдром системной воспалительной реакции (ССВР) Клинический ответ на неспецифическое повреждение, проявляющийся 2 критериями: Температура 38°C или 36°C ЧСС 90 ударов/мин ЧД 20/мин или PaCO2<32 мм рт.ст. Количество лейкоцитов 12,000/мкл or 4,000/мкл или незрелых форм нейтрофилов >10% Синдром Системной воспалительной реакции

Синдром системной воспалительной реакции (ССВР) ССВР – патологический процесс в виде системной реакции организма на воздействие различных экстремальных раздражителей, в т.ч. (но не всегда!!!) инфекционного характера. клинико-лабораторные проявления хорошо изучены. патоморфологические признаки - васкулиты, интерстициальное воспаление, гиперплазия лимфоидной ткани и кроветворных органов и пр. степень корреляции изучена недостаточно.

ССВР, согласно классификации ACCP/SCCM, может быть начальной стадией развития сепсиса. ССВР такая стадия процесса, когда уже есть первичный очаг, но нет морфологических признаков генерализации. ССВР – аналог гнойно-резорбтивной лихорадки И.В. Давыдовского. ССВР является неотъемлемой составляющей частью любой формы сепсиса. Синдром системной воспалительной реакции (ССВР)

Классификация сепсиса - этиология Стафиллококк(грам +) – гноеродный. Синегнойная палочка. Стрептококковый - редко. Другие (грам-) МО – клебсиелла, протей, эшерихии и пр. Сибиреязвенный. Туберкулезный. Грибковый и пр.

Классификация сепсиса – входные ворота Хирургический (зона операции). Кожный (фурункул, карбункул и пр.). Пупочный. Маточный. Одонтогенный. Инъекционный – венозный. Пр.

Классификация сепсиса -клинико-морфологические формы - В отечественной патологии традиционно подразделение сепсиса на: септицемию, септикопиемию, септический эндокардит. - Хрониосепсис сегодня не выделяют. В англоязычной литературе термин “септицемия”, по существу, является синонимом сепсиса. термин “септикопиемия” в последние десятилетия не используется.

Септицемия- форма сепсиса без метастатических очагов, резко выражена интоксикация, гиперергия, быстрое злокачественное течение. Бактериемия + ССВР. Преобладают общие изменения – гипертермия, геморрагический синдром, гемолитическая желтуха. Морфологические признаки ССВР – васкулиты, лейкоцитоз и миелоидная гиперплазия пульпы селезенки, лимфатических узлов, костного мозга, интерстициальное воспаление (гепатит, нефрит, миокардит и пр.), тяжелая паренхиматозная дистрофия внутренних органов. Клинико-морфологические формы

Септический миокардит

Септический апостоматозный нефрит

Септический абсцедирующий гепатит

Септическая селезенка при генерализованном туберкулезе

Сепсис. Селезенка – септическая гиперплазия пульпы.

Сепсис –гнойный перикардит

Сепсис – интерстициальный миокардит

Септический нефрит

Клинико-морфологические формы Септикопиемия – форма сепсиса с выраженным гнойным процессом в воротах инфекции и во внутренних органах (гнойные метастатические очаги – абсцессы). Протекает менее бурно. Септикопиемия и сепсис с метастатическими очагами - не синонимы! Метастатические очаги могут быть не гнойными. Обычно есть гнойный очаг во входных воротах, септический тромбофлебит (венозный сепсис) и субплевральные абсцессы в легких. Острый септический эндокардит (чаще трехстворка). Септические инфаркты. Наркоманы – венозный инъекционный сепсис (септикопиемия)

Сепсис.Очаговая пневмония. Колонии МО.

Инфекционный септический эндокардит Инфекционное поражение преимущественно клапанного эндокарда. Несколько дней или недель. Бактериальное и грибковое. Первичный – на неизмененном клапане. Вторичный – на «порочном клапане». Острый язвенный, полипозно-язвенный в рамках сепсиса. Подострый.

Подострый септический эндокардит sepsis lenta – старое название, несколько месяцев. Чаще на измененном клапане. Первичный ПСЭ – болезнь Черногубова - 20%. Нет входных ворот. Признаки организации тромбов – грануляционная ткань. Осложняется инфарктами по большому кругу. Может сформироваться порок. Гломерулонефрит, артрит, васкулиты. Кровоизлияния в коже, слизистых оболочках. Пятна Лукина-Либмана – кровоизляния на конъюнктиве у внутреннего угла нижнего века. Узелки Ослера – узелковые утолщения на ладонной поверхности кистей.

Септический эндокардит аортального клапана

Полипозно-язвенный бактериальный эндокардит

ИФСЯ - сепсис. ВГЛУ и средостение – первичный септический очаг

ИФСЯ - сепсис. Поражения ЦНС. Геморрагический лептоменингит

Сепсис. ИФСЯ. Лимфоузел – аутофагия, апоптоз.

Сибиреязвенный сепсис - ВА в патологическом материале

Болезнь легионеров – пневмония (прозектор А.Г.Трифонова)

Болезнь легионеров. Септический шок. Миелоидная гиперплазия пульпы селезенки.

Болезнь легионеров. Септический шок. Серозно-геморрагический лептоменингит.

Генерализованная микобактериальная инфекция (MAIC) при СПИДе

Генерализованный туберкулез. Септический шок, ARDS,гиалиновые мембраны.

Сепсис в нозологической структуре (В.С.Савельев, Б.Р.Гельфанд, О.Д.Мишнев, А.И.Щеголев, «Арх. пат.»,2007.-№4) Сепсис как осложнение местных воспалительных процессов и хирургических вмешательств. Сепсис как самостоятельная нозологическая единица (криптогенный и ятрогенный). Сепсис как проявление (вариант течения инфекционного) заболевания. Сепсис как осложнение инфекционного заболевания.