L HEMORRAGIE MENINGEE EN URGENCE S Sénamaud M E

L’HEMORRAGIE MENINGEE EN URGENCE S. Sénamaud, M. E. Petitjean, T. Saint-Val, C. Pellerin, Ph Dabadie Département des Urgences Adultes CHU Pellegrin, Bordeaux

URGENCE DIAGNOSTIQUE ET THERAPEUTIQUE * 5 à 10 % des Accidents Vasculaires Cérébraux * Anévrysme intracrânien (54 % des HM) * Artère communicante antérieure (40%) * Mortalité initiale (20 à 25 %) * Morbidité initiale (50 %) King. Neurosurg Clin North Am, 1994 ; 5 : 767 -787 Mayberg. Circulation, 1994 ; 90 : 2592 -2601

ELEMENTS DU PRONOSTIC * Immédiat : saignement initial * Secondaire : récidive hémorragique hydrocéphalie ischémie cér Prévention sans retard King. Neurosurg Clin North Am, 1994 ; 5 : 767 -787 Chaly. Neurolog Res, 1994 ; 16 : 12 -17

PRISE EN CHARGE MEDICO CHIRURGICALE SPECIALISEE * Chirurgie des malformations * Neuroradiologie diagnostique et interventionnelle * Traitement de l'hydrocéphalie * Traitement médical

DIAGNOSTIC CLINIQUE * Céphalée (90 %) brutale, violente, durable Leblanc. Can Med Assoc J, 1984 ; 131 : 1235 -1236 * Crises convulsives (4 à 20 %) Hart. Neurosurgery, 1981 ; 8 : 417 -421 * Perte de conscience brève, confusion, coma * Signes neurologiques en foyer * Signes d'accompagnement : HTA, TC, raideur de nuque Risque : méconnaissance diagnostique

DIAGNOSTIC TOMODENSITOMETRIQUE * TDM sans injection de produit de contraste * Positive dans les 24 premières heures (90 % cas) Kassel. J Neurosurg, 1990 ; 73 : 18 -36 * Analyse : importance localisation Weir. Can J neurol Sci, 1977 ; 4 : 99 -105 Fisher. Neurosurgery, 1980 ; 6 : 1 -9

PONCTION LOMBAIRE * TDM négative * Forte suspicion clinique * LCR xanthochronique ou sang incoagulable * C. I. : coma, déficit, troubles de l'hémostase

ANGIOGRAPHIE * Recherche une malformation vasculaire * Explore les 4 axes artériels * Malade préparé * Avant le 4ème jour ou après le 10ème jour * Conditionne la stratégie chirurgicale ou endovasculaire

ARBRE DECISIONNEL DIAGNOSTIQUE Céphalée brutale TDM Normal HSA PL si clinique évocatrice Artériographie Normale Pas d'artériographie Hémorragique Artériographie

EVALUATION DE LA GRAVITE * Etat de conscience : échelle de Glasgow (GCS) * Déficit neurologique * Etat respiratoire * Etat cardiovasculaire * Gradation clinique : pronostique et stratégique Drake. J Neurosurg, 1988 ; 68 : 985 -986 tomodensitométrique Fisher. Neurosurgery, 1980 ; 6 : 1 -9

Echelle de la World Federation of Neurological Surgeons (WFNS) Grade WFNS Score GCS Déficit Moteur I 15 absent II 14 -13 absent III 14 -13 présent IV 12 -7 présent ou absent V 6 -3 présent ou absent Drake. J Neurosurg, 1988 ; 68 : 985 -986

EXAMENS COMPLEMENTAIRES * Biologie : hyperleucocytose * Electrocardiogramme * Radiographie pulmonaire * Doppler transcrânien (DTC) Aaslid. J Neurosurg, 1984 ; 60 : 37 -41

PRISE EN CHARGE MEDICALE * Traitement des céphalées de l'HTA de l'hypovolémie de l'hyponatrémie * Prévention des convulsions de l'ischémie cérébrale retardée

LE PATIENT COMATEUX * GCS < 8 * Réanimation respiratoire : intubation ventilation contrôlée * Réanimation cardiocirculatoire : remplissage vasculaire amines pressives * Anesthésie : morphiniques, benzodiazépines * Monitorage de la PIC et de la PPC * Drainage ventriculaire externe (DVE)

TRANSFERTS DES PATIENTS * Obligatoire en Centre Spécialisé Kassel. Stroke, 1985 ; 16 : 587 -590 * Le délai de transfert affecte le pronostic Kassel. J Neurosurg, 1990 ; 73 : 18 -36 * Recommandé en SMUR

TRAITEMENT DES CEPHALEES * Obligatoire par voie intra-veineuse * Propacetamol (PRODAFALGAN®) * Kétoprofène (PROFENID®) * Nalbuphine (NUBAIN®) * Buprénorphine (TEMGESIC®) En association si nécessaire

TRAITEMENT DE L'HYPOVOLEMIE * Diminue le risque d'ischémie cérébrale * Objectifs recherchés : hypervolémie des 1 ers jours hémodilution * Mesure de la PVC ou cathétérisme droit * Remplissage vasculaire (HEA - ALBUMINE) 10 à 20 ml/kg/j * Réhydratation (cristalloïdes isotoniques) 50 ml/kg/j * Respect d'une glycémie normale

TRAITEMENT DE L'HYPONATREMIE * Modérée : 125 à 135 m. Mol L-1 (20 % des cas) * Diminution de l'osmolalité * Cause : sécrétion inappropriée d'hormone antidiuéritque natiurèse abondante * Prévention : contrôle de la natrémie * Traitement : des hyponatrémies < 120 m. Mol restriction hydrique ou apports d'eau et de sel Castel. 1991

PREVENTION DES CONVULSIONS * Pas de traitement systématique Hart. Neurosurgery, 1981 ; 8 : 417 -421 * Recommandé face à des facteurs de risque - antécédent de crise - hématome intracérébral - infarctus cérébral - anévrysme sylvien * Clonazépam (RIVOTRIL®) * Valproate de sodium (DEPAKINE®) * Diphénylhydantoïne (DILANTIN®)

PREVENTION DES COMPLICATIONS * Signes cliniques : modification de la conscience, du déficit * Evoquée en fonction du moment d'apparition après le primo saignement * TDM : -positive : resaignement, hydrocéphalie - négative : vasospasme évoqué, vérifié DTC, angiographie

PRISE EN CHARGE DES COMPLICATIONS A LA PHASE INITIALE Resaignement * Prévention : repos au lit, contrôle de la PAS, traitement chirurgical * Contrôle de la PIC * Intervention chirurgicale de sauvetage Hydrocéphalie * DVE * Attention à ladiminution brutale de la PIC Lemarchand. SFAR 1994 : 345 -366

PREVENTION DE L'ISCHEMIE CEREBRALE * Ajustement de la volémie Castel. 1991 * Nimodipine (Nimotop®) - forme orale - diminue l'incidence de l'infarctus cérébral - dans 34 % des cas Pickard. Br Med J, 1989 ; 298 : 636 -642 - intraveineuse

PRESCRIPTION DE LA NIMODIPINE * Contrôle de la volémie, de la pression artérielle (remplissage + amines pressives) * Le plus tôt possible * 15 /kg/h (1 mg/h) débit continu pendant 2 heures * 2 mg/h traitement d'entretien * Relai per os * Traitement pendant 21 jours

CONCLUSION * Objectif principal : conduire le patient au traitement définitif * Prise en charge médico-chirurgicale : filière de soins spécialisés

PROTOCOLE MEPJ Identité : Poids : Date : Heure HSA : Prescripteur : Hydratation 50 ml/kg/24 h : 50% SG 5% + 1 g HC 1/500 ml, 50% SS 9‰ Compensation des pertes digestives : SS 9‰ + 2 g KC 1/500 ml toutes les huit heures Liquide céphalo-rachidien : SS 9‰ toutes les 24 heures Température : 500 ml SS 9‰ par degré > 37°c toutes les 24 heures

THERAPEUTIQUE Antalgiques Prodafalgan ® ± profenid ® ± nubain ®* Rivotril ® Posologie : Depakine ® : 10 mg/kg 3 fois par jour Exacyl ® : 1 g IVD toutes les 4 heures Antipyretique : prodafalgan 2 g en 30 min puis 1 gr toutes les 4 heures Nimodipine® : après remplissage systématique (a) 1 mg/h pendant 2 heures puis 2 mg/h si PAM > 70 mm Hg Si PAM < 70 cf remplissage (b) Sédation : benzodiazepines ± morphiniques * à évaluer en fonction de la vigilance

Remplissage a) systématiquement : 500 ml d'HEA en 2 h maximum b) objectif : maintenir PAM > 70 mm Hg Si PAM < 70 mm Hg I) PVC < 10 cm H 2 O et nimodipine à 1 mg/h : HEA 500 ml supp. puis albumine 4 % 500 ml II) PVC < 10 cm et nimodipine à 2 mg/h : diminuer le débit à 1 mg/h. Si PAM < 70 15 min après : -> I III) PVC > 10 et nimodipine à 1 mg/h : adrénaline 1 mg/48 ml à 2 ml/h. Augmenter d'1 ml toutes les 3 min pour obtenir PAM à 70 IV) PVC > 10 et nimodipine à 2 mg/h : diminuer le débit à 1 mg/h. Si PAM < 70 15 min après : -> III