Л БЛ О ХО ХОБЛ как многокомпонентное заболевание

Мета-анализ, совокупная популяция > 4 млн. 100 тыс. человек во все мире РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ХОБЛ Всего в мире В Европе У городских жителей М: Ж Возраст ≥ 40 лет Возраст ≥ 65 лет Курильщики Экс-курильщики Никогда не курившие 7, 6% 7, 4% 10, 2% 9, 8% : 5, 6% 10% 14, 2% 15, 4% 10, 7% 4, 3% Eur Respir J Vol 28. pp 523– 532, 2006

ХОБЛ – ЕДИНСТВЕННОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ, СМЕРТНОСТЬ ОТ КОТОРОГО УВЕЛИЧИВАЕТСЯ ● Около 200, 000 – 300, 000 человек в Европе умирает каждый год от ХОБЛ ● К 2020 г. ХОБЛ станет третьей ведущей причиной смертей в мире, что составит 4, 7 млн летальных исходов/год ● Между 1968 и 1999 гг. , в США смертность от ХОБЛ среди мужчин увеличилась на 27%, среди женщин - на 382% ● Смертность от ХОБЛ среди женщин в настоящее время приблизилась к смертности от ХОБЛ среди мужчин ERS/ELF. European Lung White Book 2003 Murray & Lopez, Harvard University Press 1996 Kazerouni et al. J Women’s Health 2004

ХОБЛ – предотвращаемое и поддающееся лечению заболевание, сопровождающееся развитием ряда тяжелых внелегочных (системных) поражений. Его легочный компонент характеризуется не полностью обратимым ограничением бронхиальной проводимости. Оно имеет тенденцию к неуклонному прогрессированию и обычно является проявлением аномальной воспалительной реакции на воздействия воздушных поллютантов.

ПЕРВАЯ ПОЛОВИНА 20 ВЕКА: Великобритания – «хронический бронхит» . Фокус внимания: инфекция → воспалительные явления в бронхах. США – «эмфизема» . Фокус внимания: генетика / агрессивные ингаляционные воздействия (курение) → нарушения вентиляционной способности. СССР – «хроническая пневмония» . Фокус внимания: инфекция → воспалительные и деструктивные явления в дистальных отделах дыхательных путей.

ВТОРАЯ ПОЛОВИНА 20 ВЕКА: Слияние представлений в единое понятие: ХОБЛ Фокус внимания: генетика / агрессивные ингаляционные воздействия (курение) + инфекция → деструктивные явления в дистальных отделах дыхательных путей → прогрессирующее, не полностью обратимое нарушение бронхиальной проводимости Доминирование концепции ХОБЛ при рассмотрении экологически обусловленных хронических заболеваний, сопровождающихся бронхообструкцией

Кашель с мокротой (хронический бронхит) 1 2 5 3 Бронхообструкция Деструкция альвеол (эмфизема ) ХОБЛ 6 8 4 7 9 Бронхиальная гиперреактивность (астма)

… Системный компонент Мукоцилиар-ная дисфункция Воспаление дыхательных путей Бронхоспазм Взято из Agusti AGN. Respir Med 2005 Структурные изменения

ВЕДУЩАЯ РОЛЬ ВОСПАЛЕНИЯ В РАЗВИТИИ ХОБЛ ● Вдыхаемые раздражители (в основном табачный дым) вызывают воспаление и структурные изменения в легких, которые ведут к ХОБЛ, её симптомам и последствиям. ● Инфильтрация дыхательных путей клетками воспаления возникает как на ранней, так и на поздней стадии ХОБЛ 2 ● По мере прогрессирования заболевания, нарастает закупорка мелких дыхательных путей слизью2 ● Наличие воспаления в дыхательных путях пациентов с ХОБЛ является причиной для назначения фиксированных комбинаций ДДБА/ИГКС 1. ATS-ERS Task Force 2004 2. Hogg et al. , 2004

… Симптомы, функциональные нарушения и осложнения ХОБЛ – все эти проявления могут объясняться лежащим в основе заболевания воспалением, которое приводит к соответствующим морфологическим изменениям 1 Воспаление ↓Функция легких ↑Симптомы ↑Частоты обострений ↓Качество жизни ↑Заболеваемость ↑Смертность 1. GOLD 2005

… Системное воспаление – распространенное явление при ХОБЛ Клетки, участвующие в процессе воспаления, высвобождают медиаторы воспаления, обладающие деструктивными свойствами (например, ИЛ-8, ФНО ), которые играют роль в развитии: oксидативного стресса: дисфункция скелетной мускулатуры, апоптоз, истощение других сопутствующих заболеваний: рак, диабет, депрессия, анемия, сердечные заболевания патологической регенерации: остеопороз, атеросклероз 1. Agusti AG et al. Respir Med 2003 2. Rennard. Eu Respir Rev 2007

ВОСПАЛЕНИЕ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ У ПАЦИЕНТОВ С ХОБЛ ЛЕГКОГО ТЕЧЕНИЯ Дыхательные пути здорового человека Воспалительный процесс в дыхательных путях Hogg JC. Lancet 2004; 364: 709 -21

Структурные изменения • • • Метаплазия бокаловидных клеток Гипертрофия слизистых желез Гипертрофия гладких мышц Гиперплазия эпителия Фиброз Альвеолярная деструкция

Изменение структуры дыхательных мышц при ХОБЛ Норма ХОБЛ Saetta, 1998

Мукоцилиарная дисфункция • Ухудшение мукоцилиарного транспорта • Гиперсекреция слизи • Изменение состава бронхиального секрета с развитием мукостаза

ХОБЛ ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ ПРОГРЕССИРУЮЩИМ СНИЖЕНИЕМ ФУНКЦИИ ЛЕГКИХ ОФВ 1 (% от значения в возрасте 25) 100 Регулярно курящие или «пассивные курильщики» 75 50 25 0 Никогда не курившие или курильщики, не предрасположенные к ХОБЛ Бросили курить в 45 лет Инвалидизация Бросили курить в 65 лет Смерть 25 50 75 Возраст (лет) Fletcher & Peto, 1977

МЕХАНИЗМЫ НАРУШЕНИЯ ПРОХОДИМОСТИ ДП ПРИ ХОБЛ Дыхательные пути здорового человека Нарушения ДП при ХОБЛ Гиперсекреция слизи Просвет альвеолы с сохранными межальвеолярными перегородками Разрушение альвеолярных связей (эмфизема) Воспаление слизистых и перибронхиального пространства, с развитием фиброза и облитерирующего бронхиолита Barnes P. J. N Engl J Med 2000; 343: 269 -80

Окклюзия просвета ДП гликопротеинами и воспалительным экссудатом Фиброз Нарушение эластичности и межальвеолярных связей Утолщение стенок ДП Лимфоидные фоликулы Бокаловидные клетки

Системные проявления ХОБЛ • Потеря веса • Слабость и снижение массы скелетных мышц • Нарушения со стороны сердечно-сосудистой и нервной систем • Анемия • Депрессия • Остеопороз

ЭМФИЗЕМАТОЗНЫЙ «розовые пыхтелки» «синие с одышкой»

Симптомы Бронхитическая форма Эмфизематозная форма Соотношение основных симптомов Обструкция бронхов Гиперинфляция лёгких Цвет кожи и видимых слизистых Кашель Изменения на рентгенограмме Лёгочное сердце Кашель > одышки Одышкa > кашля Выражена Слабо выражена Диффузный синий Выражена Сильно выражена Розово-серый С гиперсекрецией мокроты Малопродуктивный Эмфизема лёгких В пожилом возрасте, более поздняя декомпенсация Нарушения газообменa Диффузный пневмосклероз В среднем и пожилом возрасте, более ранняя декомпенсация Часто выражена, вязкость kрови повышена Нехарактерна Тучные больные Признаки прогрессирующей ДН и ЗСН Pa. O 2 < 60, Pa. CO 2 > 50 Смерть В среднем возрасте В пожилом возрасте Полицитемия , эритроцитоз Кахексия Вес больного Функциональные нарушения Нехарактерны Часто имеется Снижение веса Уменьшение DLCO. Преобладание ДН Pa. O 2 < 60, Pa. CO 2 < 50

Стадия ОФВ 1/ ФЖЕЛ ОФВ 1 Симптомы I – ЛЁГКАЯ >80% Обычно, но не всегда хронический кашель и продукция мокроты II – СРЕДНЯЯ 50 -80% Обычно, но не всегда ↑ симптомов, одышка при нагрузке 30 -50% Обычно ↑ одышки, ↓ толерантности к нагрузке, ↑ частоты обострений, ↓↓ качества жизни III – ТЯЖЁЛАЯ IV – КРАЙНЕ ТЯЖЁЛАЯ <0, 7 <30% или <50* * При наличии симптомов декомпенсированной дыхательной недостаточности GOLD: (Updated 2009) – www. goldcopd. org

! ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ УСЛОВИЕ определяются по постбронходилатационному значению ОФВ 1 (после ингаляции 400 мкг сальбутамола) GOLD: (Updated 2009) – www. goldcopd. org

Крупномасштабное исследование NHANES III: «… Менее 50% пациентов, имеющих спирометрически подтвержденную бронхообструкцию имеют установленный врачом диагноз ХОБЛ…» Morb Mortal Wkly Rep CDC Surveill Summ 2002; 51: 1– 16 Распространенность ХБ – 3, 7%. В эту цифру включена распространенность ХОБЛ (отдельно не рассчитывалась). ІФП імені Ф. Г. Яновського АМН України // Порівняльні дані про розповсюдженість хвороб органів дихання / Київ – 2009 р.

Можно предположить, что около 16% людей в возрасте ≥ 40 лет могут иметь признаки бронхиальной обструкции 1 -4 13% населения Великобритании в возрасте >35 имеют признаки ХОЗЛ 5 У 80% из этих пациентов диагноз заболевания легких отсутствует В США, диагноз заболевания легких отсутствует у 63. 3% пациентов с подтвержденным снижением функции легких 6 1. Menezes AM et al. Lancet 2005; 2. Chapman KR et al. Eur Respir J 2006; 3. Lopez AD et al. Eur Respir J 2006; 4. Buist AS et al. J COPD 2005; 5. Shahab L. Thorax 2006; 6. Mannino DM et al. Arch Intern Med 2000

570 врачам общей практики были бесплатно выданы спирометры. Количество выполненных спирометрий за 9 месяцев: Lusuardi, CHEST 2006

Среди пациентов с крайне тяжелой одышкой (слишком сильная одышка, чтобы выйти из дома), 35, 8% охарактеризовали свое состояние как легкое или среднетяжелое … …то же касается и 60, 3% пациентов с крайне тяжелой одышкой (одышка после ходьбы на равнинной местности в течение нескольких минут) 1. S Rennard et al. Impact of COPD in North America and Europe in 2000: subjects' perspective of Confronting COPD International Survey

Неэффективность взаимодействия между пациентами и врачами может приводить к субоптимальному лечению ХОЗЛ: 1 У 51% пациентов за последние 12 месяцев не проводилось никаких изменений в режиме лечения Вне зависимости от наличия изменений в режиме лечения, большинство врачей считают симптомы своих пациентов «хорошо контролированными» Ввиду того, что ХОБЛ медленно прогрессирует, пациенты часто сами приспосабливают свой образ жизни с целью контроля симптомов, что приводит к: искаженному восприятию влияния болезни на их жизнь 1. Adelphi – Asthma/COPD DSP 5 2006

ВЫВОДЫ (ВОСПАЛЕНИЕ ПРИ ХОБЛ) ● Воспаление играет важную роль, начиная с ранних стадий и усиливается по мере прогрессирования заболевания ● Все наиболее важные клинические характеристики ХОБЛ связаны с воспалением: Ø Ø ускоренное снижение бронхиальной проходимости развитие обострений нарушение толерантности к физической нагрузке преждевременная летальность

ВЫВОДЫ (ВОСПАЛЕНИЕ ПРИ ХОБЛ) • Основные элементы воспаления присутствуют в ткани лёгких, не зависимо от участка, подвергнутого гистопатологическому исследованию; • Воспаление имеет важное значение для течения ХОБЛ и модифицируется при назначении эффективной терапии; • Из-за патологической природы воспаления ИГК не рекомендованы для применения в виде монотерапии