L APPROPRIATEZZA DIAGNOSTICA IN RM OSTEOARTICOLARE CON PARTICOLARE

L’ APPROPRIATEZZA DIAGNOSTICA IN RM OSTEOARTICOLARE CON PARTICOLARE RIFERIMENTO AL GINOCCHIO: L’OPINIONE DEL RADIOLOGO Medolla, 18 febbraio 2012 Dott. ssa A. Grossi Dott C. Todde U. O. di RADIODIAGNOSTICA Ospedale Mirandola Direttore N. Guicciardi

CONSIDERAZIONI TECNICHE GENERALI NELL’ RM MUSCOLO-SCHELETRICO La RM è una tecnica eccellente per la valutazione dell’apparato muscolo-scheletrico ed è uno strumento diagnostico potente e versatile per arrivare ad una diagnosi definitiva di un’ampio spettro di patologie di tale apparato. Rispetto ad altre metodiche d’imaging la RM presenta la miglior combinazione di sensibilità e specificità nella diagnosi differenziale di multiple patologie - dei TESSUTI MOLLI CARTILAGINEE CAPSULO-LEGAMENTOSE OSSEE

CONSIDERAZIONI TECNICHE GENERALI NELL’ RM MUSCOLO-SCHELETRICO OBIETTIVO RM OA: ottenere immagini con elevata risoluzione spaziale che consentano di valutare la complessa anatomia dei tessuti esaminati mantenendo allo stesso tempo un alto rapporto segnale-rumore. Mediante: -TIPO DI APPARECCHIATURE : • magneti ad alto campo - sistemi chiusi • sistemi aperti • artroscan UNA PIU’ ALTA INTENSITA’ DI CAMPO MAGNETICO FORNISCE UNA MIGLIOR RISOLUZIONE DI CONTRASTO E SPAZIALE - Medico MG - Ortopedico - Fisiatra Siemens Magnetom Avantom 1. 5 T

CONSIDERAZIONI TECNICHE GENERALI NELL’ RM MUSCOLO-SCHELETRICA Mediante: - BOBINE/MICROBOBINE DEDICATE BISOGNA UTILIZZARE LA PIU’ PICCOLA BOBINA CAPACE DI RICOPRIRE IL VOLUME IN STUDIO - PROTOCOLLO D’ESAME: sequenze di impulsi (GE, TSE, 3 D, IR) piani di acquisizione (tra, sag, cor) pesature sequenze (T 1, T 2, DP, Fat Sat) - UTILIZZO DI MDC PARAMAGNETICO: endovascolare intrarticolare -Radiologo -Tecnico radiologo Generalmente eseguito senza mdc PER OTTIMIZZARE L’ESAME: SONO NECESSARI UN’ANAMNESI CORRETTA E UNO SPECIFICO QUESITO DIAGNOSTICO

METODICHE D’ IMAGING A DISPOSIZIONE DEL RADIOLOGO - RADIOLOGIA CONVENZIONALE ECOGRAFIA TC RM - MEDICINA NUCLEARE -

METODICHE D’ IMAGING: RX - Esame di I livello Deve rappresentare l’ inizio dell’ iter diagnostico nella patologia ossea (fratture e follow-up), neoplastica (matrice condroide) e patologia degenerativo-infiammatoria. PRO: CONTRO: REGOLA GENERALE: - MORFOLOGIA CAPI ARTICOLARI - RADIAZIONIZZANTI - STRUTTURA TRABECOLARE OSSO RM MS DOVREBBERO ESSERE -COMPONENTI GLI ESAMI DI MOLLI INTRA/ VALUTATI SEMPRE SULLA BASE DI UN ESAME PERIARTICOLARI - AMPIEZZA RIMA ARTICOLARE RADIOGRAFICO (menischi, IN ORTOSTASI) capsulo(RX tendini, strutture legamentose, cartilagine) - CALCIFICAZIONI/OSSIFICAZIONE TEX - PATOLOGIA MIDOLLARE DELL’OSSO MOLLI PERI-INTRA ARTICOLARI/CARTILAGINI (osteonecrosi, tumori, algodistrofie, (CONDROCALCINOSI) IN FASE TARDIVA osteocondriti) VISTE - MATRICE NEOPLASIE - BASSO COSTO/ALTA DISPONIBILITA’

METODICHE D’ IMAGING: US Esame di I livello nello studio dei TESSUTI MOLLI PERIARTICOLARI E PERISCHELETRICI (patologie tendinee, muscolari, vascolari neuropatie compressive). PRO: REGOLA GENERALE: -VERSAMENTI ARTICOLARI NEL RECESSO CONTRO: PATOLOGIA SOVRAROTULEO PER TRAUMATICA O --TESSUTI MOLLIBORSE SIEROSE INTRARTICOLARI DISTENSIONE DEGENERATIVA E’ CONSIGLIATO ESEGUIRE US DOPO ESAME RADIOGRAFRAFICO (legamenti, ESAME DINAMICO DI - ESECUZIONEmenischi, cartilagini) TENDINI -E MUSCOLI DI CA++ DELLE QUANTITA’ CALCIFICAZIONI TESSUTI MOLLI - CALCIFICAZIONI --STRUTTURE OSSEE DD LESIONE CISTICA E SOLIDA --OPERATORE DIPENDENTE VASCOLARIZZAZIONE TESSUTI MOLLI, MASSE NEOPLASTICHE E NON - BASSO COSTO/ ALTA DISPONIBILITA’ - GUIDA NELLE PROCEDURE INTERVENTISTICHE

METODICHE D’ IMAGING: TC Esame di II livello nella patologia ossea in particolare nella diagnosi delle fratture complesse (pluriframmentarie, articolari) e loro follow-up (valutazione ortopedica). PRO - VISUALIZZAZIONE SIMULTANEA DI OSSO E TESSUTI MOLLI PERIARTICOLARI E INTRARTICOLARI CONTRO: - RADIAZIONIZZANTI - FINE DETTAGLIO DELLA STRUTTURA - DISCRETO POTERE DI CONTRASTO TRABECOLARE DELL’OSSO (FRATTURE OCCULTE) NATURALE DELLE STRUTTURE ANATOMICHE IN STUDIO - IMAGING MULTIPLANARE (MPR/3 D) - CALCIFICAZIONI/OSSIFICAZIONI ANCHE MINUTE PERI-INTRAARTIOCLARI E DELL’ OSSO (MATRICE MASSE NEOPLASTICHE E NON) (CARTILAGINI, FIBROCARTILAGINI, LEGAMENTI, TENDINI) - DENSITA’ TESSUTI MOLLI/LESIONI OSSEE - ALTO COSTO - BUONA DISPONIBILITA’ - NON IN ORTOSTASI - GUIDA PROCEDURE INTERVENTISTICHE - EDEMA MIDOLLARE

METODICHE D’ IMAGING: RM Esame di II-III livello (dopo almeno aver eseguito Rx/(Eco) e valutazione ortopedica PRO: - VISUALIZZAZIONE SIMULTANEA DI OSSO E TESSUTI MOLLI - ELEVATO POTERE DI CONTRASTO NATURALE DELLE STRUTTURE ANATOMICHE CON RAPPRESENTAZIONE DIRETTA DI: Menischi (fibrocartilagine) Cartilagine ialina Legamenti Muscoli Tendini Osso subcondrale MEDIANTE L’USO DI SEQUENZE SPECIFICHE E MIRATE

METODICHE D’ IMAGING: RM PRO - IDENTIFICA L’OSSO COME CONTENENTE E CONTENUTO CON VISUALIZZAZIONE PRECOCE PATOLOGIA EDEMA MIDOLLARE SPONGIOSO Osteonecrosi Osteocondriti Distrofico Postraumatico Infiammatorio - IMAGING MULTIPLANARE - NO RADIAZIONIZZANTI - MDC NON IODATO

METODICHE D’ IMAGING: RM CONTRO: - DETTAGLIO TRABECOLARE DELL’ 0 SSO - PICCOLE CALCIFICAZIONI (sequenze GE) - ARTEFATTI DA MATERIALE FERROMAGNETICO NEL POSTOPERATORIO (polvere metallica, protesi, mds) - TEMPI LUNGHI (senza mdc: 30/ 40 min, con mdc (60/70 min) non eseguire più di un segmento in unica seduta - ALTO COSTO - ACCESSO LIMITATO (controindicazioni) - COLLABORAZIONE PAZIENTE (immobilità) Tali artefatti rapresentano la causa più frequente di degradazione dell’immagine. Dovuti a movimenti volontari, involontari e da respiro. - SOVRASTADIAZIONE DELLA PATOLOGIA TRAUMATICA IN FASE ACUTA Eseguire esame dopo 7/10 giorni per imbibizione dei tessuti molli subito dopo il trauma -PZ SUPINO

RM GINOCCHIO: INDICAZIONI ► Lesioni meniscali (mediale, laterale) ► Lesioni legamentose (LCA, LCP, LCL, LCM, rotuleo) ► Lesioni muscolari/tendinee (m. quadricipite) ► Lesioni ossee (edema della spongiosa, fratture da stress-occulte, osteonecrosi, sindrome da osteopenia transitoria) ► Lesioni osteocondrali (osteocondrite, osteocondrosi, condromalacia.

RM GINOCCHIO: INDICAZIONI ► Patologie congenite ► Patologie tumorali/pseudotumorali (sinovite villonodulare pigmentosa, condromatosi sinoviale, lipoma arborescente) ► Patologie cistiche (cisti sinoviali, gangli, cisti di baker) ► Patologie infiammatorie (bursiti, artriti, Hoffiti, osteomieliti, fasciti, epimiosite , celluliti, sinoviti) ► Patologie degenerative (artrosi, condrocalcinosi )

Appropriatezza nella diagnostica della gonalgia Dicembre 2008: Documento di sintesi del lavoro del panel multidisciplinare elaborato dall’AUSL di Modena atto a garantire l’APPROPRIATEZZA DELL’UTILIZZO DI INDAGINI DIAGNOSTICHE NELLA GONALGIA FAVORENDO L’ADESIONE A CRITERI DI PRIORITA’ nei pazienti di età superiore a 18 anni. In modo da favorire comportamenti omogenei tra medici richiedenti l’esame e la collaborazione tra chi richiede e chi esegue indagine diagnostiche. I criteri presentati non devono essere interpretati come regole inflessibili che condizionano l’autonomia decisionale o come riferimento medico-legale, MA COME SUPPORTO DECISIONALE PER OTTIMIZZARE L’ASSISTENZA AL PAZIENTE. Il documento inoltre precisa di evitare di apporre sulla richiesta esclusivamente termini come GONALGIA che ESPRIMENO UN SINTOMO E NON UN SOSPETTO CLINICO e come tale NON GIUSTIFICA UNA RICHIESTA DI DIAGNOSTICA RADIOLOGICA.

RM GINOCCHIO: INDICAZIONI ARTRO-RM ► Iniezione intrarticolare di mdc (diluizione di un chelante del gadolinio in soluzione fisiologica) ► Si utilizza per distendere la capsula articolare e contrastare le strutture inrtrarticolari. ► Richiesta ortopedica INDICAZIONI ► Casi dubbi con discordanza clinico-radiologica (grado osteocrondite, degenerazione-fissurazione meniscale) ► Menischi operati ( rifissurazione? /fibrosi postchirurgica)

Appropriatezza nella diagnostica della gonalgia: ALGORITMO DIAGNOSTICO Prima valutazione clinica nella gonalgia: ANAMNESI ED ESAME OBIETTIVO TRAUMA SI NO SOSPETTA FRATTURA ETA’ > 55 ANNI INVIO P. S. GONARTROSI RX STANDARD SUPINO SI RX STANDARD IN ORTOSTASI (priorità D) EVENTUALE VALUTAZIONE SPECIALISTICA ORTOPEDICA NO

EVENTUALE VALUTAZIONE SPECIALISTICA ORTOPEDICA DIAGNOSI SI NO TERAPIA CHIRURGICA ULTERIORE Lesione PER DIAGNOSTICA menisco. IMMAGINI PREOPERATORIA legamentosa RM (priorità D) SOSPETTO DIAGNOSTICO CONSERVATIVA Patologia flogisticoinfiammatoria (tendinite quadricipitale, zampa d’oca e rotuleo, borsite rotulea cisti di Baker). Patologia femororotulea (mallalineamento) Patologia cartilaginea Rx ortostasi (D) Rx standard (B) Clinica ed eventuale ecografia (priorità D) Rx assiale rotula (30 -60 -90°) (D) RM (D) (TC) (D) RM (B)

RM SPALLA Esame III livello (dopo Rx ed Ecografia ) INDICAZIONI Sindromi da conflitto: primario estrinseco (subacromiale/sottocoracoideo), secondario estrinseco, intrinseco. Patologia tendinea (cuffia dei rotatori e CLB) Tendinopatie (calcifiche e non: meglio visibili all’ Rx, (TC) ed ECO) Rottura parziale (intrasostanza , articolari, bursali) e complete Lesioni muscolari Sdr da denervazione (Sdr del quadrilatero e del Personage. Turner) Lesioni ossee (edema della spongiosa posttraumatico o non, fratture da stress, osteonecrosi, ) ed osteocondrali (osteocondrosi) Fratture (casi dubbi Rx/TC): fratture intraspongiose (RM) Patologie congenite Patologie tumorali/pseudotumorali (sinovite villonodulare pigmentosa, condromatosi sinoviale) Patologie cistiche (cisti sinoviali, gangli) Patologie infiammatorie (bursiti, artriti, , osteomieliti, fasciti, epimiosite , celluliti) Patologie degenerative (artrosi, deposito da cristalli di idrossiepatite )

RM SPALLA INDICAZIONI Casi dubbi con discordanza clinico-radiologica (fissure parziali) - Studio delle patologia capsulo-legamentose e labrali. - Studio dell’ instabilità (anteriore e posteriore). Microinstabilità con lesioni SLAP (SLAC): solo su richiesta ortopedica e completamento diagnostico dell’RM di base. -

RM CAVIGLIA Esame III livello: dopo Rx ed (Ecografia: solo con QUESITO e distretto SPECIFICO) INDICAZIONI Lesioni ossee (edema della spongiosa posttraumatico o non, fratture da stress e intraspongiose, osteonecrosi) Lesioni osteocondrali Patologie congenite (coalescenza tarsale) Lesioni e patologie muscolo-tendinee Lesioni e patologie legamentose (sindesmosi, legamento deltoideo, complesso del LC esterno) Patologie tumorali/pseudotumorali Patologie cistiche (cisti sinoviali, gangli) Patologie infiammatorie (sdr del seno del tarso, bursiti, artriti, osteomieliti, infiammazione dei tessuti molli, ) Patologie dell’aponevrosi plantare (fascite, fibromatosi, fissura acuta e cronica) Patologie degenerative (artrosi) Sdr da conflitto (AL, AM, PM, A, P). Sdr del tunnel del tarso Piede diabetico

RM CAVIGLIA Artro-RM - Lesioni osteocondrali (stadiazione) - Lesioni legamentose parziali

RM PIEDE INDICAZIONI - Metatarsalgie - Fratture da stress - Tendinopatie - Neuroma di Morton - Patologie neoplastiche - Patologie infiammatorie - Patologie della fascia plantare - Disfunzione sesamoidea - Infrazione di Freiberg - Frattura/dislocazione di Linsfrank - Piede diabetico

RM BACINO FRASE INTRODUTTIVA Indicazioni - Osteonecrosi - Osteopenia transitoria - Fratture occulte/da stress - Coxoartrosi - Sdr da conflitto femoro-acetabolare (Tipo CAM e tipo Pincer) - Condromatosi/osteocondromatosi sinoviale - Sinovite villonodulare pigmentosa /infiammatoria (reumatoide, settica) - Patologia muscolo-scheletrica (trocanteriti o sdr da dolore del trocantere maggiore o patologia degli adduttori dell’anca) borsiti, tendiniti e fissure - Snapping sdr (interna: borsite e tendinite dell’ileopsoas; esterna: fibrosi glutea) - Osteite pubica - Sdr del muscolo piriforme - Sacroileite

RM POLSO INDICAZIONI Patologia ossea: edema spongioso, contusioni, fratture occulte, necrosi avascolare (scafoidea e malattia di Kienbock del semilunare) Patologia legamentose, tendinee (flessori ed estensori) e della fibrocartilagine triangolare Instabilità carpale Neuropatie (mediano, radiale e ulnare: dopo EEM) Patologia infiammatoria: AR, gottosa, SVN, condromatosi Patologia tumorale

RM POLSO INDICAZIONI ARTRORM Lesioni della fibrocartilagine articolare (netto aumento della sensibilità e specificità diagnostica) Corpi liberi intrarticolri Integrità dei legamenti intrinseci Lesioni osteocondrali