L AIVOC au quotidien Dr P Le Roux

L’AIVOC au quotidien Dr P. Le Roux – J. F Mounier I. A. D. E – V. Tanguy I. A. D. E “La façon de donner vaut mieux que ce qu’on donne” - Corneille

AIVOC ANESTHESIE INTRAVEINEUSE A OBJECTIF DE CONCENTRATION « Modalité simple d’administration des agents anesthésiques intraveineux basée sur l’obtention et le contrôle d’une concentration cible au niveau du plasma ou du site-effet, concentration choisie par le clinicien et en relation avec l’effet recherché » En Anglais TCI : TARGET CONTROLLED INFUSION L’AIVOC permet une titration précise et une simplification de l’administration des agents anesthésiques

AIVOC

I. L’AIVOC. . . Dix ans déjà ! n 1996 : mise à disposition du DIPRIFUSOR TCI VIAL MASTER n 2007 : l’âge adulte

Le DIPRIFUSOR TCI VIAL MASTER

Le DIPRIFUSOR TCI VIAL MASTER Système AIVOC à éléments intégrés associant : n n Un dispositif de perfusion Un logiciel Un interface utilisateur Un dispositif de reconnaissance automatique de l’agent à administrer Le logiciel n’admet qu’un seul modèle pharmacocinétique pour le propofol

Les premiers pas 2000 -2006 n A Saint Brieuc n Le DIPRIFUSOR TCI est utilisé régulièrement : n n n en ORL en endoscopies digestives… au bloc et en dehors du bloc En Europe n L’AIVOC reste cantonné n n À des secteurs spécialisés et/ou À des équipes universitaires dans le cadre de la recherche n Utilisant des systèmes à éléments séparés n Des logiciels indépendants Ne disposant pas du marquage CE indispensable à leur diffusion

II – LA MATURITE 2007 Les nouveaux outils de perfusion n Les nouveaux modèles n Notions nouvelles de pharmacologie n L’apport du monitorage de la profondeur d’anesthésie n Le souci de l’environnement n

Les nouveaux outils de perfusion Les constructeurs d’équipements médicaux s’affranchissent de la tutelle d’ASTRA ZENEKA et proposent 2 systèmes intégrés n. ALARIS ASENA PK (Alaris Médical Systems) n. BASE PRIMEA (Fresenius)

Les nouveaux modèles Le logiciel AIVOC comporte désormais plusieurs modèles n Un deuxième modèle pour le Propofol n Des modèles validés pour les morphiniques

Les nouveaux modèles Qu’est qu’un modèle ? n Un modèle pharmacocinétique est la représentation mathématique du devenir d’une drogue dans l’organisme n Chaque modèle est différent, il porte le nom de celui qui l’a publié n Pour un même médicament il peut y avoir des modèles différents (exemple MARSH et SHNIDER pour le propofol)

Les nouveaux modèles Propofol MARSH SCHNIDER Remifentanil MINTO Sufentamil GEPTS A suivre…

Les nouveaux modèles MARSH Poids « Age » SHNIDER Poids ge +++ Sexe Taille Masse maigre Keo et volume de distribution sont différents dans chaque modèle

La concentration au site effet Le site d’action ou site-effet d’un anesthésique est le cerveau (SNC) L’affichage direct de la « concentration cible au niveau cérébral » permet d’obtenir à dose équivalente une action plus rapide et sans risque de surdosage

Concentration au site-effet 8 8 Cp or Ce (µg/ml) Cp or Ce appareils Les 1 er (µg/ml) 7 Cpt ciblaient une 6 concentration 5 plasmatique 4 7 Cpt 6 5 4 3 3 2 2 1 1 Time 0 0 0 200 400 600 PLASMACONC (Cp) EFFECT-SITE CONC (Ce) La seconde génération Time permet de cibler le site PLASMACONC (Cp) PLASMAeffet. CONC (Cp) 800 0 200 400 600 EFFECT-SITE CONC (Ce) EFFECT 800

DELAI D’ACTION n Le délai d’action est le temps entre l’injection du bolus et l’obtention de la concentration souhaitée au niveau du cerveau. n. Time To Peak Effect : TTPE n Ce délai conditionne l’ordre d’injection des produits de l’anesthésie

DELAI D’ACTION Produit TTPE PROPOFOL 100 sec Remifentanil < 90 sec Sufentanil 6 mn Le Remifentanil s’injecte après le Propofol Le Sufentanil s’injecte avant le Propofol

TEMPS DE DECROISSANCE n Le temps de décroissance est le temps mis à l’arrêt de la perfusion pour atteindre une concentration choisie qui est celle pour laquelle le réveil ou la reprise de ventilation spontanée est attendue n Le logiciel calcul en temps réel ce temps de décroissance en laissant la possibilité à l’utilisateur de choisir la valeur cible pour chaque patient

TEMPS DE DECROISSANCE Valeurs cibles pour le réveil ou la reprise de ventilation spontanée Propofol Sufentanil Remifentanil 0. 8 – 1. 5 g/ml 0. 1 – 0. 15 ng/ml 1 ng/ml Pour le Sufentanil, le temps de décroissance est élevé par rapport à la concentration cible habituellement utilisée. Il faut donc anticiper l’arrêt du système

Le monitorage de la profondeur d’anesthésie Malgré son coût, le monitorage de la profondeur d’anesthésie s’impose progressivement dans les blocs opératoires Validation des concentrations-cibles choisies par le clinicien Lutte contre la mémorisation per opératoire (? ) Meilleure titration des agents hypnotiques +++ en particulier chez les personnes âgées

Le souci de l’ environnement n Le protoxyde d’azote doit-il être abandonné ? (MAPAR 2006) n n Faible puissance Gaz à « Effet de Serre »

Le souci de l’environnement n L’utilisation des nouveaux halogénés doit-elle être restreinte ? n n n Pollution des salles d’opération Toxicité Complexité et coût du circuit fermé

Le souci de l’environnement MAIS ?

III. L’AIVOC : mise en route 1. 2. 3. 4. AIVOC en salle d’opération AIVOC et ergonomie Choix d’un système AIVOC Apprentissage

1 - AIVOC en Salle d’opération (1) n Un système par salle (l’idéal !)

1 - AIVOC en Salle d’opération (2) n. Configurer son poste de travail n. Par rapport à l’alimentation électrique n. Par rapport à la voie veineuse n. Par rapport à l’appareil d’anesthésie

2 - AIVOC et Intendance Il ne doit pas y avoir de problème d’approvisionnement en dispositifs à usage unique n Seringues n Tubulures et robinets n Ou mieux montages spécifiques n OCTOPUS

3 – Le choix d’un système ALARIS FRESENIUS

3 – Le choix d’un système ALARIS FRESENIUS Mêmes modèles pharmacocinétiques = mêmes résultats cliniques n Seringues indépendantes n Base + 2 seringues (ou+) n 2 prises électriques n 1 seule prise électrique n 1 niveau de manipulation n 2 niveaux de manipulation n Système léger n déplacement facile n discrétion… n Apprentissage rapide n Système bien individualisé n Informations riches : n Écran couleur n Nombreuses valeurs affichées n courbes

4 - L’apprentissage Un entraînement individuel préalable avec formateur (1/2 heure) n Des manipulations répétées n n n La mémorisation des choix simples (cf TCI CODE) Résultat : mise en route en cinq minutes

IV – LA PRATIQUE 1. 2. 3. 4. Le TCI CODE Hypnotique + morphiniques Trucs, astuces et gags Les contre-indications

1 - Le TCI - code Site-Effet 3 g/ml Remifentanil MINTO Site-Effet 4 ng/ml Sufentanil Site-Effet 0, 4 ng/ml Propofol SHNIDER GEPTS NB: En entretien, sans BIS, ne pas descendre pour le Propofol : - à une concentration site-effet < 2 adulte > 55 ans - à une concentration site-effet <3 adulte < 55 ans

LE PROPOFOL Hypnotique I. V. idéal ? : - qualité de réveil - effet anti-émétique - Mais douleur à l’injection Induction 3 Entretien 2 - 3 Réveil 0. 8 – 1. 5

Le Remifentanil n Le modèle de MINTO tient compte de l’âge, du poids, de la masse maigre : n Il faut éviter les posologies trop élevées n L’injection initiale après le PROPOFOL évite apnée précoce et rigidité thoracique Induction Entretien Réveil 4 4 1

LE SUFENTANIL Le modèle de GEPTS ne tient compte que du poids, attention au surdosage chez la personne âgée Le délai d’action très lent impose son injection avant le Propofol Un temps de décroissance très long impose une anticipation du réveil Induction Entretien Réveil 0. 4 0. 1 – 0. 15

Astuces et gags n Harmoniser les pratiques n Disposition des seringues n Concentrations identiques n Voie exclusive pour les drogues d’anesthésie n Ne pas modifier la concentration aux changements de seringues n Sauvegarder les données en fin d’intervention

Astuces et gags 1 – l’alimentation électrique…. À vérifier 2 – les robinets fermés…. À éviter 3 – les erreurs de concentration…. 4 – les erreurs de programmation

CONTRE-INDICATIONS L’induction à séquence rapide n L’Anesthésie pédiatrique n L’obésité morbide (? ) n Le choc hémorragique n

V - SAINT BRIEUC 2007 Trois DIPRIFUSOR TCI VIAL MASTER 2. Cinq Moniteurs « BIS » ASPECT MEDICAL 2 en 2004 3 en 2005 3. 12 seringues AIVOC pour 12 salles 1.

SAINT BRIEUC 2007 Acquisitions 2008 -2009 : 12 seringues supplémentaires Tous les secteurs d’anesthésie adulte adoptent progressivement le système AIVOC Le secteur de chirurgie digestive de Saint-Brieuc effectue 80 % de son activité en mode AIVOC

VI - LE FUTUR 1 – contrôle de l’anesthésie par ordinateur : AIVOC en boucle fermée 2 – l’interface 3 D associant morphiniques et hypnotiques 3 – le match AIVOC versus AIOC

CONCLUSION « N’ayez pas peur » Jean-Paul II