Курский государственный медицинский университет
Восприимчивость к грибковым инфекциям обусловлена: üАгрессивностью гриба üСостоянием иммунной системы человека (иммуносупрессия) üНейроэндокринными и метаболическими нарушениями üСостоянием кожи и слизистых оболочек üСопутствующими заболеваниями В патогенезе грибковых заболеваний играют роль: §Возраст §Условия труда, быта §Пол §Социальные, климатические факторы §Профессиональные факторы §Географические факторы
КЛАССИФИКАЦИЯ Кератомикозы üОтрубевидный лишай üЭритразма (условно) Дерматомикозы ØЭпидермофития паховая кистей и стоп ØРуброфития кистей, кистей и стоп, ногтей ØМикроспория ØТрихофития ØФавус Кандидозы Глубокие микозы v. Кожи v. Слизистых v оболочек v. Внутренних органов Генерализованный §Бластомикоз §Споротрихоз §Хромомикоз §Актиномикоз (условно)
Отрубевидный лишай ВОЗБУДИТЕЛЬ: Pityrosporum orbiculare seu Malassezia furfur • Встречается чаще у женщин • Болеют люди в возрасте 1450 лет • Заболевание чаще встречается у детей • Контагиоз-ность незначительная
ЛОКАЛИЗАЦИЯ ПРОЦЕССА ШГрудь ШСпина (межлопаточная область) ШШея ШПлечевой пояс ШВерхние конечности ШРеже – кожа лица, волосистая часть головы (чаще у детей), подмышечные впадины ШУ детей – возможен распространённый процесс с поражение волосистой части головы
èФолликулярная форма Субъективные признаки отсутствуют или возможен лёгкий зуд
Объективные признаки Пятна розовые, затем цвета – кофе с молоком и впоследствии белые На поверхности – скрытое отрубевидное шелушение Склонность к слиянию Воспалительная реакция отсутствует (как правило)
Отрубевидный лишай по типу витилиго
Лейкодерма (ложная) после инсоляции
Диагностика отрубевидного лишая: 1. Типичная клиническая картина 2. Пробы на «скрытое» шелушение - Симптом Бенье или «феномен стружки» , при поскабливании - Метод «йодной пробы» - участки поражения окрашиваются более интенсивно - В лучах лампы Вуда – тёмно-коричневое или красновато-жёлтое свечение 3. Микроскопия роговых чешуек – мицелий гриба 4. Культуральная диагностика
Этиотропное общее ЛЕЧЕНИЕ Патогенетическое Низорал 200 мг per os 1 р/д (взрослые – 2 -3 нед, дети 1 -2 нед) Этиотропное местное Коррекция гипергидроза Отшелушивающие и фунгицидные препараты Физиотерапия УФО
Эритразма Возбудителем заболевания является Corynebaclerium minutissimum. Коринебактерии находятся только в роговом слое эпидермиса. В патогенезе заболевания имеют значение индивидуальные особенности организма, повышенное потоотделение, влажность и высокая температура воздуха, изменение р. Н кожи в щелочную сторону, мацерация, трение. Очаги эритразмы представляют собой четко очерченные пятна округлой формы буровато красного или коричневого цвета с легким едва заметным шелушением. Эритразма часто располагается в бедренно мошоночных и подмышечных складках и реже в межъягодичной, в межпальцевых пространствах стоп или под молочными железами. Диагностика основана на клинической симптоматике и характерной локализации. Подтверждается микроскопическим исследованием. В лучах лампы Вуда коралловокрасный свет. Дифференциальная диагностика При паховой эпидермофитии наблюдаются валикообразные края, бордюр интернрованного эпидермиса по периферии очагов, пузырьки, воспалительные явления, зуд. От рубромикоза с локализацией в пахово бедерных складках эритразму отличает наличие сплошного края очага, тогда как при рубромикозе имеются прерывистый воспалительный валик очагов, как правило, поражение кожи стоп и ногтей, а также различной степени интенсивности зуд. От разноцветного лишая эритразма отличается локализацией и цветом очагов, а также характером свечения под люминесцентной лампой. При опрелости выражены островоспалительные явления и очертания очагов. Лечение: Спиртовые растворы анилиновых красителей, антибактериальные мази.
Эпидермофития паховая • Микоз, обусловлен Epidermophyton floccosum (inguinale). • Локализуясь в больших складках, гриб поражает чаще паховую область, может переходить на соприкасающиеся внутренние поверхности бедер, мошонку, межъягодичную и лобковую область. • Процесс обычно протекает с выраженными воспалительными явлениями, зудом. • Эритематозные очаги увеличиваются за счет периферического роста и слияния, приобретают фигурные очертания, центральная их часть постепенно бледнеет. • В периферической зоне имеется валик, состоящий из свежих и подсохших пузырьков или нежного бордюра из отслаивающегося эпидермиса. • Особенности локализации процесса приводят к потертостям и выраженной мацерации в складках. • Свечение в лучах лампы Вуда отсутствует • Лечение – антисептики, противогрибковые мази.
Эпидермофития стоп • • Возбудителем эпидермофитии стоп является Trichophyton mentagrophytes var. Interdigitale. Наиболее существенными патогенетическими факторами, являются: увеличенное потоотделение, плоскостопие, узкие межпальцевые промежутки, сдвиг р. Н химизма пота в щелочную фазу, обменные, эндокринные и вегетососудистые патологии. Эпидермофития ногтей проявляется поражением ногтя I пальца, а затем V пальца. Ноготь приобретает пятнистый желтовато серый цвет, тускнеет. Свободный край ногтя утолщается, деформируется, легко крошится. Ложе ногтя утолщается за счет подногтевого гиперкератоза. Возможна и атрофия ногтей (онихолизис) с отделением их от ложа ногтя. Ногти кистей при эпидермофитии стоп не поражаются.
Интертригинозная форма • Возникает наиболее часто. В IV и III межпальцевых складках • Возникают эрозии • Беспокоит зуд, затем возникает болезненность, усиливающаяся при ходьбе
Дисгидротическая эпидермофития стоп Процесс распространяется на кожу подпальцевых складок и свод стопы. На эритематозно-отёчном фоне – поверхностные везикулы ( «зёрна саго» ) Везикулы изолированные или сливаются в многокамерные пузыри Отличительной симптоматикой, характерной для дисгидротической эпидермофитии, является ее первичная локализация преимущественно на внутреннем своде стоп и межпальцевых складок.
Дисгидротическая эпидермофития стоп • Содержимое везикул вначале прозрачное • При присоединении пиогенной флоры – содержимое мутнеет • Везикулы вскрываются с образованием эрозий, окаймлённых отслаивающимся эпителием
• Поверхность эрозий покрывается гнойно-геморрагическими корками • Иногда возникают лимфангиты и лимфадениты • Ухудшается общее состояние
Сквамозная форма эпидермофитии стоп • Протекает сравнительно легко • Возможно развитие незначительной воспалительной реакции • Часто процесс начинается с III, IV межпальцевых складок
Рубромикоз Заболевание отличается хроническим рецидивирующим течением, значительной контагиозностью. Возбудитель — антропонозный гриб Trichophyton rubrum. • При рубромикозе стоп процесс начинается с поражения сразу всех или нескольких межпальцевых складок стоп. Характерно наличие легкой незначительной эритемы со скудным мелкопластинчатым или отрубевидным шелушением. Постепенно процесс распространяется на кожу подошв, на тыльную поверхность пальцев и стоп. Очаги пораженной кожи становятся сухими, застойно буроватой окраски с муковидным шелушением в складках и бороздках кожи. • Рубромикоз ногтей сочетается с поражением кистей, стоп или с генерализованным рубромикозом. Различают нормотрофический, гипертрофический и атрофический типы поражения ногтей. При нормотрофическом типе ноготь сохраняет блестящую lamina externa, поражен со свободного или бокового края с изменением окраски пораженной части ногтя в желтовато серый цвет. При гипертрофическом типе ноготь утолщен за счет подногтевого гиперкератоза, часто деформирован с тусклым серовато желтым или буровато коричневым оттенком с разрушением поверхностного блестящего слоя. Свободный край ногтя неровный, крошащийся, рыхлый. При атрофическом типе ноготь истончается вплоть до разрушения большей его части или до полного отделения от ложа по типу онихолизиса. Рубромикоз генерализованный. Основными факторами, способствующими генерализации инфекции, являются иммунодефицитные состояния, эндокринно висцеральная и вегетососудистая патология, длительное применение лекарственных средств и трофические изменения кожи. •
Сквамознокератотическая форма руброфитии • Роговой слой утолщён • Глубокие болезненные трещины • Шелушение а) муковидное б) кольцевидное в) крупнопластинчатое
Сквамознокератотическая форма
Сквамозно-кератотическая форма руброфитии
Интертригинозный рубромикоз: • Излюбленная начальная локализация наиболее тесные 3 -я и 4 -я межпальцевые складки на стопах. • Постепенно поражаются все межпальцевые складки, кожа подошвы, её боковые участки, тыл стопы.
• Набухание и мацерация рогового слоя • Поверхностные эрозии • Глубокие трещины • Субъективно: а) зуд б) жжение в) болезненность
Интертригинозная руброфития
Дисгидротическая руброфития • Образование пузырей многокамерных • Содержимое вначале прозрачное, затем становится мутным • Характерна толстая роговая покрышка везикул и пустул • При вскрытии: эрозии, мокнутие, образование гнойно -геморрагических корок
• Границы очагов чёткие • Воспалительные явления более выражены по периферии • По периферии воспалительный валик с везикуляцией, эрозиями • Эрозии окружены бахромкой отслоившегося эпителия
• Пузыри и пузырьки имеют более тонкую покрышку • Вскрываются быстрее • Реже возникают пиококковые осложнения • Очертания фигурные, местами прерывистые
• Очаги - эритематозно-отёчные • Процесс может переходить на боковые и тыльные поверхности стоп, на пальцы • По мере разрешения процесса чувство жжения и болезненности сменяется зудом
Дисгидротическая руброфития стоп
Три зоны в очагах руброфитии: 1. Центральная: отсутствие везикул, корок, кожа с ливидным оттенком 2. Средняя зона: эрозии с блестящей, мокнующей, ярко-красной поверхностью 3. Периферия: новые везикулы, эрозии. Эпидермис отслаивается в виде бахромки.
Гиперкератотическая руброфития
Дисгидротическая руброфития кистей
Микроспория Инфицирование происходит при прямом контакте детей с животными или с больным ребенком, а также через предметы, загрязненные грибами. Заболевание имеет две клинические разновидности: поверхностную (поражение гладкой кожи и волос) и инфильтративнонагноительную, Клиника На волосистой части головы заболевание отличается большим количеством очагов (1— 2 больших и множество мелких). • Отмечается сплошное обламывание волос на уровне 6— 8 мм. На обломках отчетливо контурируются скопления спор в виде чехликов, футляров или муфт. • Нагноительная глубокая микроспория (типа kerion) нередко сопровождается лихорадочным состоянием, недомоганием, увеличением регионарных лимфатических узлов. Поражение гладкой кожи имеет вид единичных эритематозно сквамозных очагов правильно округлых или овальных очертаний с четкими границами и валикообразно приподнятыми краями, на которых располагаются папуловезикулы, пустулы, серозно гнойные корки, чешуйки. Диагностика • По клинической симптоматике, микроскопии и по зеленой флюоресценции спор гриба в пораженных волосах под лучами лампы Вуда. При дифференцировании от трихофитии и фавуса обращают внимание на • высоко обломанные волосы, • наличие муфтообразных чехликов на них, • характерное асбестовидное шелушение, • результаты микроскопического, культурального и люминесцентного анализа.
Трихофития Микоз, поражающий гладкую кожу, волосы и ногти, объединяет поверхностную, хроническую и инфильтративно нагноительную формы. Инфицирование зоофильными грибами возможно от больного человека, но обычно оно происходит при контакте с больными животными у жителей сельской местности или у городских жителей, работающих с животными. При поражении волос они располагаются внутри волоса и поэтому называются endotrix. Поверхностная трихофития проявляется поражением гладкой кожи, волосистой части головы и реже — ногтей. На гладкой коже Очаги эритематозно сквамозного шелушения разной величины, правильно округлых или овальных очертаний с четкими, валикообразными приподнятыми краями, на которых расположены пузырьки, пустулы, подсохшие корочки. Пятна концентрически центробежно распространяются по периферии, сливаются, образуя крупные участки с поражением пушковых волос. Локализация очагов чаще на открытых местах — в области лица и шеи, но они могут быть на любом месте кожного покрова. Субъективно отмечается небольшой зуд. На коже волосистой части головы возникает единичный участок гиперемии или несколько эритематозных пятен с легким шелушением и незначительной отечной инфильтрацией, округлых или овальных очертаний. Возможно их слияние. Пораженные волосы обламываются низко, на расстоянии 2— 3 мм от поверхности кожи или на уровне кожи, образуя «черные точки» . Характерно наличие на участках болезни непораженных волос, маскирующих обломки. Ногти вовлекаются в процесс у 2— 3% больных, как правило, на руках. Ногтевые пластинки утолщаются, деформируются, приобретают серовато землистую окраску, становятся рыхлыми, крошащимися.
Хроническая трихофития. Возникает в детском возрасте. Этому способствует нерациональное лечение, вегетодистонии, иммунных нарушений, эндокринопатии. У мальчиков к половозрелому возрасту наступает спонтанное излечение. Инфильтративно-нагноительная трихофития волосистой части головы отличается глубоким бурным воспалением с образованием единичных инфильтративных узлов с застойно синюшной насыщенно гиперемированной кожей. В центральной части глубоких абсцессов с разрушенными фолликулами при легком сжатии из пораженных фолликулов выделяется гной. Внешне это напоминает выделение меда из сот, поэтому древнеримский врач Цельс называл это заболевание «kerion» (медовые соты). Вместе с гноем удаляются и волосы. Поэтому на месте поражения образуются втянутые атрофические рубцы, нередко спаянные с апоневрозом. Диагноз Распознавание поверхностной и инфильтративно нагноительной трихофитии несложно, так как она имеет характерные клинические симптомы. Для поверхностной трихофитии основными симптомами являются: низко обломанные волосы, большое число сохранившихся здоровых волос, склонность очагов к слиянию. Обнаружение спор гриба внутри волоса при микроскопическом исследовании подтверждает диагноз.
Фавус • Заболевают дети, страдающие желудочно кишечными, нервно эндокринными заболеваниями, перенесшие тяжелые инфекции. • Источником заражения являются больные или белье, одежда, другие предметы, которыми пользовался больной. • Заболевание вызывается антропофильным грибом — Trichophyton schonleinii, который находится внутри волоса в виде булавовидных спор, располагающихся цепочкой. • Инкубационный период неопределенный — от 2— 3 нед до 6— 12 мес. • Чаще всего у детей поражается волосистая часть головы, значительно реже — гладкая кожа и ногти, чрезвычайно редко — внутренние органы. В соответствии с первичными симптомами клинические проявления фавуса подразделяют на типичную скутулярную форму и атипичные — сквамозную (питириоидную) и импетигинозную. Патологические изменения ногтей у детей редки и чаще возникают у взрослых, обычно на кистях. Скутулы образуются в толще ногтевой пластинки. •
При скутулярной форме болезни основным элементом является скутула представляющий собой чистую культуру гриба в эпидермисе. (фавозный щиток), • Поражение волосистой части головы проявляется гиперемированными слегка отечными пятнами, на которых располагаются желтовато серые круглые образования с центральным западением и слегка шелушащиеся скутулы. • Волосы, пораженные грибом, тусклые, атрофичные, безжизненные, ломкие, похожие на волосы старых неухоженных париков. • Для скутулярной формы фавуса характерны специфический амбарный или мышиный запах, зависящий от присутствия в скутулах сопутствующих микроорганизмов, а также возникновение рубцовой атрофии на месте скутул. Импетигинозная форма фавуса проявляется возникновением вместо скутул фолликулярных пустул, подсыхающих с образованием желтых медовых корок. Пустулы разрешаются с образованием рубцовой атрофии. Сквамозная (питириоидная) форма фавуса характеризуется высыпанием эритематозных шелушащихся участков. Исходом в рубцовую атрофию заканчивается и сквамозная разновидность болезни. Диагностика • Основывается на обнаружении скутул и характерном виде пораженных волос, подтверждается микроскопическим и культуральным исследованиями. • В атипичных случаях распознавание болезни возможно на основании отсутствия остро воспалительных симптомов при импетигинозной форме, что позволяет отдифференцировать ее от пиодермии.
Классификация противогрибковых препаратов 1. Антибиотики 1. 1 Полиеновые антибиотики Леворин Амфотерицин В Амбизом (липосомальная форма амфотерицина В) Амфоглюкамин Микогептин Нистатин 1. 2 Тетраены: Натамицин (пимафуцин) 1. 3 Гризеофульвин (фульцин)
2. Препараты группы азолов 2. 1 Производные имидазола ØКлотримазол (канестен, антифунгол, йенамазол, кандибене) ØМиконазол (дактарин, гино-дактарин) ØИзоконазол (травоген, травокорт) ØБифоназол (микоспор) ØАмикозол ØКетоконазол (низорал, ороназол) ØСульконазол нитрат ( эксельдерм) ØОксиконазол 2. 2 Производные триазола Флуконазол (микосист, медофлюкон) Итраконазол (орунгал) Терконазол(фунгистат, теразол) Фторконазол
3. Пирамидиновые производные ØФлуцитозин (анкотил, 5 -фторцитозин) 4. Аллиламины ØТербинафин (ламизил) ØНафтифин (экзодерил) 5. Морфолины - Аморолфин (лоцерил) 6. Прочие 6. 1 Арены Хлорнитрофенол (нитрофунгин) Толнафтат (хинофунгин) 6. 2 Пиримидины - Циклопирокс (батрафен, дафнеджин); Флуороцитозин 6. 3 Препараты йода 6. 4 Анилиновые красители Метиленовый синий; Генциановый фиолетовый; Бриллиантовый зеленый; Фукорцин 6. 5 Тиокарбонаты - Толциклат (толмицен) 6. 6 Производные ундециленовой кислоты - Микосептин; Ундецин 6. 7 Натрия тетраборат (бура) Цинкундан;
7. Комбинированные препараты ªМикозолон (миконазол + мазипредон) ªМикоспор (бифоназол + мочевина) ªТравокорт (изоконазол + дифлукортолон) ªКлион-Д (миконазол + метронидазол) ªТержинан (нистатин + неомицин +тернидазол + преднизолон) ªМикосептин (ундециновая к-та + Zn ундициленат) ªПимафукорт (натамицин + неомицина сульфат + гидрокортизон) ªТридерм (бетаметазона дипропионат + гентамицин + клотримазол) ªФукорцин р-р (жидкость Кастеллани)
Механизм действия разных групп антимикотиков Аллиламины Оказывают высокоспецифичное подавляющее влияние на скваленэпоксидазу, т. е. подавляют синтез стеринов на ранней стадии Азолы воздействуют на этапе перехода ланостерина в эргостерол и жирные кислоты, что ведёт к нарушению проницаемости клеточной стенки, накоплению препарата в клетке, усилению фагоцитоза и в итоге к прекращению роста клетки гриба
Действие системных антимикотиков на биосинтез клеточной стенки грибов АЛЛИЛАМИНЫ Скуален эпоксидаза Скуален эпоксид АЗОЛЫ Ланостерол Цитохром Р 450 -зависимая 14 -диметилаза Эргостерол D. T. Roberts et al. , “Fungal Infection of the Nail”, 1998, p. 73
Полиеновые антибиотики воздействуют непосредственно на эргостерол. Морфолины Ингибируют 2 фермента, специфичных для процесса биосинтеза стеринов, в результате – истощение содержания эргостерола в клеточной стенке и накопление ингостерола и как следствие – снижение проницаемости мембраны и угнетение процессов метаболизма в клетке
Гризеофульвин и производные пиримидина Нарушают синтез ДНК и РНК в клетках грибов Циклопирокс Тормозит трансмембранный обмен
СПЕКТР АКТИВНОСТИ СИСТЕМНЫХ АНТИМИКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ Препараты Виды грибов Гризеофульвии Низорал Дифлюкан Орунгал Ламизил Дерматофиты +++ +++ Грибы рода Candida - ++ ++ Плесневые - + + ++ +/- Возбудители глубоких микозов - + +/- Примечание +++ очень высоко эффективен; ++ высокоэффективен + эффективен; +/- эффективен при повышении дозы; - не эффективен
ПУТИ ПОПАДАНИЯ ПРОТИВОГРИБКОВЫХ СРЕДСТВ В РОГОВОЙ СЛОЙ КОЖИ Антимикотическое средство Пассивная диффузия Экскреция потовыми железами Экскреция сальными железами Гризеофульвин + +++ + Низорал + ++ + Орунгал + + ++ Дифлюкан + ++ +/- Ламизил + - +++ Примечание +++ выделяется очень активно ++ выделяется активно + выделяется менее активно +/- выделяется слабо - не выделяется
Единственный эффективный подход к лечению микозов – этиотропная терапия Виды этиотропной терапии Комбинированная Системная Местная
Противогрибковые средства общего назначения Препарат Форма выпуска Режим дозирования Гризеофульвин Таблетки по 0, 125 г в упаковке по 20 шт Детям, больным микозами стоп, назначают по 16 мг/кг в сутки, взрослым с массой тела до 50 кг по 5 таблеток (0, 625 г), добавляя по 1 таблетке на каждые 10 кг, но не более 1 г (8 таблеток). Принимают с чайной ложкой растительного масла 3 раза в день. 2 недели при поражении волос. 1 й месяц ежедневно, следующий месяц через день и далее 2 раза в неделю до отрастания ногтей Низорал Таблетки по 0, 2 г в упаковке по 30 шт Детям с массой тела до 30 кг назначают по 50 100 мг/сут, с массой тела более 30 кг и взрослым 200 мг/сут. Таблетки запивают кислым соком. Принимают до отрастания ногтей (4 6 мес. ) под ежемесячным контролем состояния печени и почек Орунгал Желатиновые розово голубые капсулы по 0, 1 г в упаковке по 15 капсул Назначают по 2 капсулы (200 мг) утром и вечером, в день 4 капсулы (400 мг) в течение 1 нед. , перерыв 3 нед. При поражении кожи стоп необходимо 1 2 цикла, при онихомикозе кистей и дистальном онихомикозе стоп 3 цикла, при тотальном поражении многих ногтей 5 6 циклов
Противогрибковые средства общего назначения (продолжение) Препарат Форма выпуска Режим дозирования Дифлюкан Капсулы по 0, 05; 0, 15; 0, 2 г в упаковке по 1, 7 и 10 капсул Назначают по 150 мг 1 раз в неделю: при онихомикозе кистей в течение 8 10 нед. , при онихомикозе стоп в течение 20 36 нед Форкан Капсулы по 0, 05 и 0, 15 г в упаковке по 1, 7 и 10 капсул Назначают по 150 мг 1 раз в неделю: при поражении кожи в течение 8 нед, онихомикозе кистей 10 12 нед, при онихомикозе стоп 20 36 нед. Ламизил Таблетки по Назначают взрослым по 1 таблетке (250 мг) в день 0, 125 г и 0, 25 г, в ежедневно: при онихомикозе кистей в течение 6 8 нед, упаковке по 14 шт. при тотальном поражении многих ногтей от 3 до 6 мес, или 10 дневными курсами по 250 мг/сут ежедневно с 10 дневными перерыва ми, или по 250 мг/сут 1 мес ежедневно, следующий месяц по 250 мг/сут через день и далее по 250 мг/сут 1 раз в неделю до отрастания ногтей (4 6 мес. ).
Местные противогрибковые средства Препарат Торговое название Лекарственная форма Бифоназол Микоспор 1% крем, 1% раствор Изоконазол Травоген 1% крем Кетоконазол Низорал 2% крем Клотримазол Канестен, Йенамазол, Кандибене, Канизон, Лотримин Миконазол Эконазол Нафтифин Тербинафин Натамицин Хлоронитрофенол Дактарин 1% мазь, 1% раствор 1% крем, 1% раствор 2% крем, 1% раствор, 1% крем 2% крем Певарил, Экалин Экодакс 1% крем, 10% раствор 1% крем, 1% крем Экзодерил 1% крем, 1% раствор Ламизил 1% крем Пимафуцин 2% крем Нитрофунгин 1% раствор
МЕСТНЫЕ АНТИСЕПТИКИ • Спиртовой раствор йода • Спиртовые растворы анилиновых красителей • Спиртовые растворы органических кислот • Хинозол Их преимущество – дешевизна и доступность Также как и местные противогрибковые препараты их наносят на кожу стоп и межпальцевых складок 2 – 3 раза в день (до исчезновения клинических проявлений).
Готовые многокомпонентные препараты Торговое название Состав Лек. форма С противогрибковым и противовоспалительным действием Лотридерм Клотримазол, бетаметазон Крем Микозолон Миконазол, мазипредон Мазь Травокорт Изоконазол, дифлукортолон Крем I
С противогрибковым, антибактериальным и противовоспалительным действием Пимафукорт Натамицин, неомицин, гидрокортизон Тридерм Клотримазол, гентамицин, бетаметазон Крем, Мазь, Лосьон Крем, Мазь С противомикробным и противовоспалительным действием Дермозолон Клиохинол, преднизолон Мазь Лоринден С Клиохинол, флуметазон Мазь Синалар К Клиохинол, флуоцинолонацетонид Мазь II
Скачать презентацию Курский государственный медицинский университет Восприимчивость к грибковым
Микозы.ppt