Курский государственный медицинский университет Кафедра внутренних болезней ФПО Зав. кафедрой: проф. , д. м. н. Н. Н. Прибылова История болезни Ю-й Натальи Вячеславовны, 24 лет Подготовила: клинический ординатор Мясникова Т. Ю. Курск 2012
Жалобы На одышку смешанного характера, возникающую при ходьбе, незначительной физической нагрузке, при подъеме по лестнице на 2 -й этаж, усиливающуюся в положении лежа; учащенное сердцебиение, колющие боли в области сердца при физической нагрузке, кратковременные, проходящие самостоятельно в состоянии покоя; периодически возникающее онемение, покалывание, судороги в левой руке; общую слабость.
История болезни Считает себя больной с детства, когда во время обычной физической нагрузки стала отмечать выраженную одышку, общую слабость, но детально не обследовалась и не лечилась, от занятий физ. культурой не была освобождена. С 16 -ти лет стали беспокоить колющие боли в области сердца при обычной физической нагрузке, онемение левой руки, но за медицинской помощью не обращалась. Во время беременности (2007 г. ) чувствовала себя удовлетворительно. После родов отмечает ухудшение состояния: усилилась одышка, появились эпизоды сердцебиений, стали чаще беспокоить боли в области сердца колющего характера, кратковременные, возникающие при ходьбе, умеренной физической нагрузке, купирующиеся самостоятельно в покое. Обратилась за мед. помощью к терапевту в поликлинику по месту жительства, было выполнено УЗИ сердца, ЭКГ, но, со слов больной, патологии выявлено не было (медицинской документации не предоставлено). В последующий период времени боли в сердце, одышка сохранялись, но больная не обследовалась и не лечилась. В октябре 2011 г. без видимой причины появились генерализованные высыпания в области предплечий, бедер, на животе, спине, не сопровождающиеся зудом и повышением температуры тела. Обратилась в поликлинику по месту жительства, где при аускультации были выявлены шумы в сердце, была консультирована кардиологом, дерматологом, ревматологом с диагнозом: Аортально-митральный порок сердца неуточненного генеза. Васкулит. В связи с неясной этиологии «шумов» в сердце больной было выполнено Эхо. КГ, по результатам которого была выявлена триада Фалло, легочная гипертензия (систолическое давление в легочной артерии 80 мм рт. ст. ).
Для уточнения диагноза была госпитализирована в отделение плановой кардиологии КОКБ, где находилась на стац. лечении с 30. 12. 11 по 19. 01. 12. После детального обследования, был выставлен диагноз: Аномалия развития сосудов: правосторонняя аорта, облитерация левого плечеголовного ствола. Незначительный стеноз клапана легочной артерии (без легочной гипертензии). Пролапс передней митральной створки I степени. Относительная недостаточность трикуспидального клапана с регургитацией IV степени. ХСН I. II ФК. Гемморагический васкулит, кожный вариант, стадия ремиссии. Получала лечение: дексаметазон, преднизолон, кетотифен, кларидол, тавегил. Амбулаторно эпизодически принимала магнерот, эринит, состояние – без положительной динамики. В апреле 2012 г. в г. Курске была консультирована к. м. н. Гламазда С. В. –кардиохирургом ФГБУ федерального научного центра трансплантологии и искусственных органов им. академика В. И. Шумакова – диагноз: Первичная легочная гипертензия. Синдром Айерза. Было рекомендовано начать лечение Виагрой 12, 5 мг. В течение последних 2 -х месяцев состояние больной ухудшилось: снизилась толерантность к физическим нагрузкам, усилилась одышка, колющие боли в области серца, приступы сердцебиений, амбулаторно лечение виагрой не проводилось, эпизодически принимала корвалол – без эффекта. В настоящий момент госпитализирована в кардиологическое отделение КОКБ с целью уточнения диагноза и определения дальнейшей тактики ведения.
История жизни Из перенесенных заболеваний отмечает частые ОРЗ, коклюш в детстве, геморрагический васкулит, хронический гастрит. Операций, травм не было. Туберкулез, сахарный диабет, венерические заболевания, вирусный гепатит у себя и родственников отрицает. Аллергоанамнез не отягощен. Гемотрансфузий не было. Одна беременность, одни роды (2007 г. ). Мensis регулярные, через 28 дней, по 5 дней, умеренно болезненные. Не курит. Алкоголем не злоупотребляет. Наследственность не отягощена.
Объективное исследование Общий осмотр Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение тела активное. Телосложение нормастеническое. Рост см, вес кг. ИМТ=23. Акроцианоз. Тургор кожи сохранен. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Отеков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, при пальпации безболезненны. Искривления, деформации, укорочения, удлинения костей нет. Суставы нормальной конфигурации, активные и пассивные движения в полном объеме. Пальпация паравертебральных зон и перкуссия остистых отростков поясничного отдела позвоночника слегка болезненна. Щитовидная железа не пальпируется. Врожденные стигматы: приросщенная мочка уха.
Дыхательная система Форма грудной клетки нормастеническая, деформации, асимметрий нет, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Одышки нет. ЧДД= 18 в мин. Дыхание достаточной глубины. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична. Голосовое дрожание не изменено над поверхностью обоих легких. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких ясный легочный звук. Нижние границы легких в пределах нормы. Подвижность легочного края правого легкого- 8 см, левого легкого- 8 см. При аускультации дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Бронхофония не изменена.
Сердечно-сосудистая система При осмотре - акроцианоз. Верхушечный толчок в V межреберье по левой срединно-ключичной линии, нормальной силы и высоты. Сердечный толчок не определяется. Границы относительной сердечной тупости: левая в V м/р по левой срединно-ключичной линии, правая в IV м/р на 1 см от правого края грудины, верхняя на уровне III ребра. Тоны сердца: ритм правильный, акцент II тона на легочной артерии. Систолический шум во всех точках аускультации, проводится на сосуды шеи, в межлопаточное пространство. Систолический шум под мечевидным отростком, усиливающийся на вдохе (шум Ривелло -Корвало). ЧСС=72 в мин. Пульс на правой руке удовлетворительного наполнения и напряжения, на левой – резко ослаблен. Ps=72 в мин. Дефицита пульса нет. Пульс на aa. dorsalis pedis удовлетворительного наполнения и напряжения с обеих сторон. АД на правой руке -100/70 мм рт. ст.
Пищеварительная система Язык чистый, влажный. Живот обычной формы и величины. Участвует в акте дыхания. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Нижняя граница желудка на 3 см выше пупка. Нижний край печени- у края реберной дуги, при пальпации безболезненный. Размеры печени по Курлову 9 - 8 - 7 см. Селезенка не пальпируется. Перкуторно размеры 4*6 см.
Мочевыделительная система Дизурических явлений нет. Покраснения, отечности в поясничной области нет. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Система органов чувств без патологии.
Общий анализ крови (19. 07. 12) Hb- 151 г/л Эритроциты- 4, 7*10¹²/л Цп- 0, 9 Лейкоциты- 8*10⁹/л п- 4% с- 72% э- 1% л- 19% м- 5% СОЭ- 5 мм/ч
Общий анализ мочи (19. 07. 12) Цвет- желтый Прозрачность- мутная Относит. плотность- 1010 Реакция- кислая Белок- 0 г/л Эпителий- единич. в п/зр Лейкоциты- 1 -2 в п/зр
Биохимический анализ крови (19. 07. 12) Глюкоза крови- 5, 0 ммоль/л Общий холестерин- 4, 84 ммоль/л Билирубин- 16, 1 - 2, 3 - 13, 8 мкмоль/л Хлор – 104 ммоль/л Калий – 3, 9 ммоль/л Натрий- 140 ммоль/л Ас. Т – 25, 8 МЕ Ал. Т – 13, 9 МЕ ЛДГ – 398 СРБ – отрицат.
ЭКГ (17. 07. 12) Заключение: регулярный синусовый ритм. Р- «pulmonale» . Гипертрофия преимущественно правого желудочка с признаками его перегрузки.
Рентгенография ОГК (10. 07. 12) Легочные поля прозрачные, корни тяжистые. Контуры диафрагмы четкие, синусы свободные. Тень сердца увеличена влево. Выбухает ушко левого предсердия.
УЗИ почек (05. 01. 12) Заключение: нефроптоз справа. Вероятно, удвоение левой почки.
Эхо. КГ (23. 07. 12) Диаметр аорты- СВ-2, 8, восходящий отдел-2, 6, в зоне перешейка – 1, 9, нисходящий отдел – 2, 4. Стенки аорты не изменены Створки аортального клапана не изменены Раскрытие- 1, 9 Размеры левого предсердия-2, 9 Пролабирование ПМС на 6 мм. КДР ЛЖ- 3, 4 КСР- 1, 5 ФВ ЛЖ- 87% ТМЖП- 0, 8 см ТЗСЛЖ – 0, 8 см Движение МЖП правильное КДР ПЖ- 3, 9 ТПСПЖ- 0, 9 см Размер правого предсердия- 5, 4*4, 0 Градиент на клапане ЛА – 18 мм рт. ст. Градиент на ТК- 46 мм рт. ст. Ствол ЛА – 3, 5 см, створки ЛК, ТК в доступных местах уплотнены по краю Регургитация на ТК (++++) Среднее давление в ЛА- 10, 0 мм рт. ст.
Заключение: Признаки незначительного стеноза клапана легочной артерии, незначительное уплотнение створок ТК и ЛК. Регургитация на ТК (++++). Гипертрофия миокарда правого желудочка. Пролабирование ПМС I ст.
Заключение: признаки незначительного стеноза клапана легочной артерии. Незначительное уплотнение створок клапана ЛА и ТК. Гипертрофия миокарда правого желудочка. Дилатация правых камер сердца. Пролабирование ПМС I степени. Незначительный выпот в полости перикарда. Необходимо исключить аномалии развития сосудов
УЗИ аорты и сосудов шеи (12. 01. 12) Аномалия отхождения ветвей сосудов от дуги аорты. Справа – отсутствие брахиоцефального ствола, общая сонная и подключичная артерия удвоена и входят в позвоночный канал – одна в С 5, вторая в С-6 и «сливаются» . Левая позвоночная артерия – ретроградный кровоток. В подключичной артерии – коллатеральный кровоток. Устье лоцировать не удается.
Правая общая сонная артерия Правая подключичная артрия Брахиоцефальный ствол Левая общая сонная артерия Левая подключичная артрия Дуга аорты Восходящий отдел аорты Нисходящий отдел аорты
КТ сосудов грудной клетки и шеи (18. 01. 12) Визуализируется правосторонняя аорта, огибающая правый главный бронх (диаметр восходящего отдела 24 мм, дуги 23 мм, нисходящего 28 мм), стенки её не утолщены, без патологических образований в просвете. От аорты последовательно отходят левая ОСА, правая подключичная артерия и аномальный неконтрастируемый плечеголовной ствол протяженностью до 30 мм, делящийся на левую подключичную и позвоночную артерии. Отмечается сеть анастомозов в левой надключичной и паравертебральной области, по ходу позвоночных артерий. Заключение: Аномалия развития сосудов: правосторонняя аорта, облитерация левого плечеголовного ствола.
Клинический диагноз: Первичная легочная гипертензия. Синдром Айерза. Аномалия развития сосудов: правосторонняя аорта, облитерация левого плечеголовного ствола. Незначительный стеноз клапана легочной артерии. Пролапс передней митральной створки I степени. Относительная недостаточность трикуспидального клапана с регургитацией IV степени. ХСН II А. II ФК. Аномалия развития почек: удвоение чашечнолоханочной системы слева. Гемморагический васкулит, кожный вариант, стадия ремиссии.
Лечение 1. Виагра 12, 5 мг 1 раз/сут.
Скачать презентацию Курский государственный медицинский университет Кафедра внутренних болезней ФПО
Обход.ppt