Курский Государственный Медицинский Университет Кафедра ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ № 1 Курск - 2002
Приобретенные пороки сердца относятся к наиболее тяжелым и распространенным заболеваниям. Ими страдает примерно 0, 5— 1 % населения умеренного пояса, причем они составляют 20 -25 % всех органических заболеваний сердца и по частоте занимают третье место после ИБС и системной эссенциальной артериальной гипертензии.
При приобретенных пороках сердца, • изолированное поражение митрального клапана составляет 71, 5 %, • клапана аорты — 8, 8 %, • сочетанное поражение митрального и аортального клапанов — 12, 3%. Около 7, 4% составляют поражения трехстворчатого клапана в сочетании с другими пороками.
Нарушения кровообращения приобретенных пороках связаны с анатомическими изменениями клапанов сердца и эффективная помощь в далеко зашедших стадиях заболевания может быть обеспечена только хирургической коррекцией порока. Современное состояние сердечной хирургии открыло возможности эффективной помощи больным со всеми приобретенными пороками сердца только лишь при своевременном направлении их в кардиохирургическую клинику.
Это выдвигает совершенно новые требования к диагностике этих заболеваний. Поэтому каждый врач, сталкивающийся в своей практической работе с больными приобретенными пороками сердца, должен быть хорошо информирован не только в оценке результатов клинического обследования, но и о данных электрокардиографии, фонокардиографии, эхокардиографии, рентгенологического и других инструментальных исследований
Митральный стеноз представляет собой сужение левого предсердно-желудочкового отверстия, которое препятствует току крови из левого предсердия в желудочек во время диастолы желудочков. Эпидемиология. Частота митрального стеноза в различных странах значительно колеблется соответственно распространенности ревматизма. В нашей стране и странах Востока она значительно выше, чем в Западной Европе и США, — соответственно 50 -80 и 5 на 100000 населения. При этом, обращает на себя внимание то, что "чистый", или превалирующий, митральный стеноз составляет 83, 2% случаев митральных и 62, 4 % всех приобретенных пороков сердца; 2/3 больных с митральным стенозом — женщины.
5 пораженных на 100000 населения 50 -80 пораженных на 100000 населения
К этиологическим факторам приобретенного митрального стеноза относятся: 1) ревматизм; 2) кальциноз митрального кольца; 3) опухоли левого предсердия. Основной причиной является ревматизм. Более 95 % случаев МС возникают после ревматического эндокардита. Приобретенный митральный стеноз описан при дегенеративном поражении митрального клапана — кальцинозе его кольца. Сужение митрального отверстия изредка может быть обусловлено миксомой (опухолью на ножке) левого предсердия, а также вегетациями на створках клапана при инфекционном эндокардите. Очень редко стеноз является исходом эндокардита при системных заболеваниях соединительной ткани, в частности системной красной волчанке.
1. Уменьшение площади митрального отверстия за счет уплотнения створок 2. Повышение давления в левом предсердии 3. Гипертрофия и дилатация ЛП 4. Повышение давления в правом желудочке 5. Гипертрофия и дилатация ПЖ ПАТОГЕНЕЗ Соответственно развитию поражения сердца в процесс вовлекаются и другие органы и системы
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ЖАЛОБЫ одышка приступы удушья кровохарканье слабость и утомляемость перебои и сердцебиение сердечные отеки возможны головокружения и обмороки Практически вся клиника обуславливается: венозным застоем в легких; правожелудочковой недостаточностью; гипертрофией и дилатацией ЛП.
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ характерен внешний вид больного – «митральное лицо» ( «facies mitralis» ) – акроцианоз и румянец щек; • возможно обнаружение при осмотре пульсации слева от грудины в 3 -4 межреберье и в эпигастральной области
возможно обнаружение асимметрии пульса на правой и левой руке вследствие сдавления левой подключичной артерии гипертрофированным левым предсердием (pulsus differens, симптом Савельева – Попова) • при пальпации верхушечного толчка отмечается его ослабленность вследствие оттеснения ЛЖ кзади гипертрофированным ПЖ • также при этом можно обнаружить «кошачье мурлыканье» диастолическое дрожание
АУСКУЛЬТАТИВНАЯ КАРТИНА Характерные изменения можно выслушать при аускультации на верхушке сердца. Выявляется: 1. усиленный, хлопающий 1 тон; 2. щелчок открытия митрального клапана; 3. диастолический шум. Над легочной артерией, при выраженной легочной гипертензии, можно выслушать акцент 2 тона. • так аускультируется здоровое сердце на верхушке: • а так аускультируется сердце на верхушке при МИТРАЛЬНОМ СТЕНОЗЕ:
ФОНОКАРДИОГРАФИЯ Аускультативные данные подтверждаются данными ФКГ. На верхушке сердца выявляется: 1. пресистолический шум; 2. усиленный, хлопающий 1 тон; 3. щелчок открытия митрального клапана;
ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ 1. Выявление Р – mitrale – широкий и двугорбый зубец Р в отведениях I, II, a. VL, V 5 и V 6 вследствие гипертрофии ЛП; 2. Выявление гипертрофии ПЖ; q. R – в V 1 S > R в V 6 max R – в III отведении переходная зона в V 3
Рентгенологическое исследование При исследовании тени сердца в прямой проекции: • сердце в норме выбухание ушка левого предсердия (3 дуги сердца) • выбухание ствола легочной артерии (2 дуги сердца слева) • некоторое увеличение 2 дуги справа за счет гипертрофии ПЖ • смещение правого атриовазального угла кверху • уменьшение левого атриовазального угла ТАКАЯ КОНФИГУРАЦИЯ СЕРДЦА НАЗЫВАЕТСЯ МИТРАЛЬНОЙ
• так выглядит сердце с контрастированным пищеводом в правой косой проекции в НОРМЕ • так выглядит сердце с контрастированным пищеводом при МИТРАЛЬНОМ СТЕНОЗЕ отклоненный по дуге малого (<6 см) ТАКЖЕ ВЫЯВЛЯЮТСЯ радиуса ИЗМЕНЕНИЯ пищевод В БОКОВОЙ ПРОЕКЦИИ
ЭХОКАРДИОГРАФИЯ специфическое П-образное и параллельное движение створок митрального клапана при одномерном исследовании двухмерный режим: куполообразное выбухание створок митрального клапана в ЛЖ в диастолу резкое увеличение ЛП передняя створка задняя створка
Митральная недостаточность представляет собой регургитацию крови из левого желудочка в левое предсердие, во время систолы желудочков вследствие нарушения смыкания створок МК. «Чистая» митральная недостаточность встречается в 10 раз реже, чем митральный стеноз.
К этиологическим факторам приобретенного митральной недостаточности относятся: 1) ревматизм; 2) инфекционный эндокардит; 3) ИБС (напр. – некроз папиллярной мышцы); 4) травма; 5) системные заболевания соединительной ткани. Основной причиной является ревматизм. Ревматический эндокардит очень часто приводит к сморщиванию створок МИТРАЛЬНОГО клапана.
ПАТОГЕНЕЗ 1. Систола в норме. 2. Систола при недостаточности митрального клапана 3. Значительная дилатация и гипертрофия ЛП Ток крови 4. Переход избыточного количества крови во время диастолы в ЛЖ 5. Гипертрофия и дилатация ЛЖ Соответственно развитию поражения сердца в процесс вовлекаются и другие органы и системы
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ЖАЛОБЫ Возникают при декомпенсации порока, которая может наступить через длительное время • быстрая утомляемость при физической нагрузке • одышка • кровохарканье Практически вся клиника обуславливается: венозным застоем в легких; правожелудочковой недостаточностью; гипертрофией и дилатацией ЛП и ЛЖ.
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ характерных изменений при осмотре для МН нет. • возможно обнаружение при осмотре разлитого, смещенного влево и вниз верхушечного толчка • это будет подтверждаться и при пальпации
АУСКУЛЬТАТИВНАЯ КАРТИНА • Характерные изменения можно выслушать при аускультации на верхушке сердца. Выявляется: 1. ослабление 1 тона; 2. пансистолический шум; 3. 3 тон. • Над легочной артерией, при выраженной легочной гипертензии, можно выслушать акцент 2 тона. • так аускультируется здоровое сердце на верхушке: • а так аускультируется сердце на верхушке при МИТРАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ:
Комбинированные пороки митрального клапана дают следующую аускультативную картину при исследовании верхушки сердца: 1. резкое ослабление тонов 2. систолический шум 3. диастолический шум
ФОНОКАРДИОГРАФИЯ Аускультативные данные при митральной недостаточности подтверждаются данными ФКГ. На верхушке сердца выявляется: 1. ослабление 1 тона; 2. шум, длящийся всю систолу;
ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ 1. Выявление Р – mitrale – широкий и двугорбый зубец Р в отведениях I, II, a. VL, V 5 и V 6 вследствие гипертрофии ЛП; 2. Выявление гипертрофии ЛЖ; max R – в I отведении max S в V 1 ST ниже изолинии max R – в V 6
Частым осложнением митральных пороков является МЕРЦАТЕЛЬНАЯ АРИТМИЯ Наличие волн F Различные интервалы R-R Отсутствие на ЭКГ зубца Р
Рентгенологическое исследование При исследовании тени сердца в прямой проекции: • сердце в норме 1. ПРИЗНАКИ, которые характерны для митральной конфигурации сердца Это увеличение : • 3 -ей дуги сердца слева, • 2 -ой дуги справа, • и изменение двух атриовазальных углов 2. ПЛЮС выбухание ЛЖ (4 -ой дуги сердца слева)
ТАКЖЕ ВЫЯВЛЯЮТСЯ ИЗМЕНЕНИЯ В БОКОВОЙ ПРОЕКЦИИ ОТКЛОНЕНИЕ ПИЩЕВОДА ПО РАЗНЫМ РАДИУСАМ – • так выглядит сердце с ВАЖНЫЙ ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ КРИТЕРИЙ контрастированным пищеводом ПРИ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ МЕЖДУ при МИТРАЛЬНОЙ в правой косой проекции МИТРАЛЬНЫМИ ПОРОКАМИ НЕДОСТАТОЧНОСТИ в НОРМЕ отклоненный по дуге большого (>6 см) радиуса пищевод отклоненный по дуге мал. радиуса пищевод
ЭХОКАРДИОГРАФИЯ (двухмерный режим) увеличенный ЛЕВЫЙ ЖЕЛУДОЧЕК увеличенное ЛЕВОЕ ПРЕДСЕРДИЕ
СТЕНОЗ УСТЬЯ АОРТЫ – сужение выносящего тракта левого желудочка в области аортального клапана, препятствующее изгнанию крови из левого желудочка в систолу Эпидемиология. Данный порок составляет 15 – 20 % всех приобретенных пороков сердца. 80% больных составляют мужчины
К этиологическим факторам приобретенного аортального стеноза относятся: 1) ревматизм; 2) атеросклероз; 3) факторы, неустановленной этиологии. Основной причиной является ревматизм. 80 % случаев АОС возникают после ревматического эндокардита за счет сращения и утолщения створок АОК. Атеросклероз кольца аортального клапана встречается в 7 % случаев. Примерно в 10 % случаев - порок неустановленной этиологии. Редко стеноз является исходом эндокардита при системных заболеваниях соединительной ткани, но в данном случае будет меньшая выраженность изменений.
ПАТОГЕНЕЗ 1. Систола в норме. 2. Систола при стенозе выходного отверстия аорты 3. Прикладывание дополнительных усилий ЛЖ и удлинение систолы 4. Гипертрофия ЛЖ ток крови 5. В дальнейшем – дилатация ЛЖ 6. Гипертрофия и дилатация ЛП Соответственно развитию поражения сердца в процесс вовлекаются и другие органы и системы
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА • • • ЖАЛОБЫ загрудинные боли (гемодинамическая стенокардия) синкопе (потеря сознания) и головокружения одышка слабость и утомляемость сердечная астма, отек легких при резком снижении сократительной способности ЛЖ Практически вся клиника обуславливается: недостатком выброса крови в АОРТУ во время систолы застоем в малом круге кровообращения
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ характерен внешний вид больного – «аортальная бледность» ; • пульс – медленный, малый и платообразный; • верхушечный толчок смещен вниз и влево; • Пальпаторно – во 2 межреберье справа «систолическое дрожание
АУСКУЛЬТАТИВНАЯ КАРТИНА • Характерные изменения можно выслушать при аускультации сердца. Выявляется: 1. ослабление 1 тона, вплоть до исчезновения; 2. систолический шум, наиболее выраженный при аускультации в местах выслушивания аортального клапана, проводящийся на сонные артерии; 3. также может быть выявлено расщепление 2 тона. • такая аускультативная картина будет при АОС при аускультации во 2 межреберье справа. • а так аускультируется сердце на верхушке при АОС: • а так аускультируется сердце при АОС при полном отсутствии 1 тона во 2 точке аускультации:
ФОНОКАРДИОГРАФИЯ Аускультативные данные подтверждаются данными ФКГ. При постановке микрофона во 2 -ое межреберье справа выявляются наиболее типичные признаки: 1. ослабление 1 тона; 2. ромбовидный систолический шум;
ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ 1. Выявление гипертрофии ЛЖ; 2. Выявление частичной или полной блокады левой ножки пучка Гисса; max R – в I отведении уширенный комплекс QRS ST ниже max S в V 1 изолинии инверсия Т – как признак глубокий и перегрузки широкий r. S в V 1 3. Выявление гипертрофии ЛП; max R – в V 6 широкий расщепленный R в V 6
Рентгенологическое исследование При исследовании тени сердца в прямой проекции: • сердце в норме • выбухание дуги аорты (1 дуги сердца слева) • западение 2 и 3 дуг сердца слева – углубление «талии» • выбухание 4 дуги сердца слева за счет гипертрофии ЛЖ ТАКАЯ КОНФИГУРАЦИЯ СЕРДЦА НАЗЫВАЕТСЯ АОРТАЛЬНОЙ
ЭХОКАРДИОГРАФИЯ ДВУХМЕРНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ 1. увеличение полости ЛЖ 2. увеличение полости ЛП 3. резкий кальциноз клапана АОРТЫ
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНА – несмыкание створок аортального клапана, приводящее к регургитации крови из аорты в ЛЖ в диастолу Эпидемиология. Изолированная органическая недостаточность встречается в 14% случаев среди всех приобретенных пороков Данным пороком в 3, 6 – 10 раз чаще страдают мужчины
К этиологическим факторам приобретенного аортального стеноза относятся: 1) ревматизм; 2) инфекционный эндокардит; 3) расслоение аорты; 4) травма. Основной причиной хронического прцесса является ревматизм. 75 % случаев АОН возникают после ревматического эндокардита за счет сморщивания створок АОК. Инфекционный эндокардит самая частая причина острого процесса. К остальным причинам можно отнести большую группу врожденных и приобретенных патологий
ПАТОГЕНЕЗ 1. Диастола в норме. 2. Диастола при недостаточности клапана АО 3. Значительная дилатация ЛЖ после декомпенсации 4. Гипертрофия и дилатация ЛП ток крови Соответственно развитию поражения сердца в процесс вовлекаются и другие органы и системы
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ЖАЛОБЫ • • одышка слабость и утомляемость сердцебиение у 20% больных боли в сердце Практически вся клиника обуславливается: возвратом крови в сердце во время диастолы сдавлением слоев сердца избыточным объемом крови
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ • усиленная пульсация дуги аорты • пульсация сонных артерий; • пульсация зрачков, соответственно сокращению сердца; • подтверждение усиления пульсации дуги аорты при пальпации
важным симптомом является обнаружение пульса Корригена – быстрое нарастание и последующий резкий спад пульсовой волны • обнаруживается симптом КВИНКЕ – пульсирующее изменение цвета ногтевого ложа при надавливании
АУСКУЛЬТАТИВНАЯ КАРТИНА • Характерные изменения можно выслушать при аускультации сердца. Выявляется: 1. ослабление 1 тона; 2. диастолический шум, возникающий сразу после 2 тона; • так аускультируется сердце во 2 межреберье справа при АОРТАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ:
Комбинированные пороки аортального клапана дают интересную аускультативную картину при исследовании во 2 межреберье справа: 1. отсутствие тонов 2. систолический шум 3. диастолический шум
ФОНОКАРДИОГРАФИЯ Аускультативные данные подтверждаются данными ФКГ. При постановке микрофона во 2 -ое межреберье справа выявляются наиболее типичные признаки: 1. ослабление 1 тона; 2. диастолический шум, занимающий ВСЮ диастолу
ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ 1. Гипертрофия ЛЖ Частичная или полная блокада левой ножки пучка Гисса
Рентгенологическое исследование При исследовании тени сердца в прямой проекции: • сердце в норме ПРИ АОН НАБЛЮДАЕТСЯ АОРТАЛЬНАЯ КОНФИГУРАЦИЯ СЕРДЦА • выбухание дуги аорты (1 дуги сердца слева) • западение 2 и 3 дуг сердца слева – углубление «талии» • выбухание 4 дуги сердца слева за счет дилатации и гипертрофии ЛЖ
Скачать презентацию Курский Государственный Медицинский Университет Кафедра ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ
Пороки - курс.ppt