Курский Государственный Медицинский Университет. Кафедра травматологии и

Курский Государственный Медицинский Университет. Кафедра травматологии и ортопедии с курсом хирургии катастроф. Лекция № 9. Деформирующий артроз.

Определение. • Артроз — это дегенеративно-дистрофическое поражение сустава. • Деформирующий артроз — группа заболеваний суставов, имеющих различную этиологию, но единый патогенез с близкими морфологическими и клиническими результатами, исходом которых является дегенерация гиалинового хряща с дефибриляцией, трещинами, образованием язв, и полной потерей толщины суставной поверхности.

ДОА преимущественно развивается в суставах нижних конечностей (84, 3%). На первом месте по частоте поражения находится тазобедренный сустав (42, 7%), на втором – коленный (33, 3%), на третьем – плечевой (10, 8%).

Этиология. • Механический фактор (макро- и микротравматизация хряща, нарушение статики сустава) • Ангиотрофический фактор (нарушение микроциркуляции, венозный стаз) • Изменение метаболизма хрящевой ткани (уменьшение содержания сульфополисахаридов в синовиальной жидкости)

Факторы риска. • Неврогенные нарушения • Наследственность • Очаговая хроническая инфекция • Эндокринные сдвиги • Ожирение • Инволютивные изменения тканей

Патогенез. • Самыми первыми патологическими изменениями считаются гипергидратация и нарушения архитектоники сети коллагеновых волокон, что ведет к утрате амортизационных свойств хряща, размягчению (хондромаляции) и постепенной фрагментации его ткани. Нарушается метаболическая функция хондроцитов, повышается активность ферментов этих клеток, что приводит к усилению деструктивных процессов в матриксе хряща. Со временем неравномерно уменьшается толщина хряща, возникают глубокие вертикальные трещины и дефекты, достигающие субхондрального отдела кости. Фрагменты хрящевой ткани, образующиеся в дистрофически измененном хряще, попадая в полость сустава, фагоцитируются клетками синовиальной жидкости и оболочки, что ведет к реактивному синовиту.

Выделение протеолитических и других ферментов из фагоцитирующих клеток, а также активация таких медиаторов, как интерлейкин-I, вызывает усиление дистрофических и деструктивных изменений суставного хряща. Параллельно дегенеративным процессам отмечаются и явления регенерации тканей сустава. Дефекты хряща замещаются грануляционной тканью с последующей метаплазией ее в фиброзно-хрящевую и костную ткань, образуются остеофиты. В подлежащей кости отмечаются признаки пролиферации, приводящей к ее уплотнению (остеосклероз). В поздних стадиях патологического процесса хрящевая ткань в значительной мере утрачивается и суставными становятся поверхности непосредственно эпифизов костей. Изменениям подвергаются и другие ткани сустава: капсула (фиброз, гиалиноз, остеохондроматоз), сухожилия мышц (дистрофия, очаговое воспаление, фиброз) и сами мышцы (спазм, гипотрофия).

Действие этиологического фактора 1 стадия – альтерация межклеточного матрикса – размягчение и поверхностное разволокнение хряща 2 стадия – репаративный ответ хондроцитов – увеличение площади и глубины разволокнения 3 стадия – срыв компенсаторных реакций – трещины достигают уровня субхондральной кости, отрываются поверхностные слои хряща, истончение хряща

Стадии течения ДОА. • I стадия (компенсированный). Быстро , проходящее после первых движений чувство скованности или дискомфорта. Быстро Проходящее ограничение движении в суставе после длительного покоя. Ощущение ранней усталости и дискомфорта после физической нагрузки. Возможна болезненность в крайних положениях сустава. Болезненный негрубый и непостоянный хруст. • II стадия (субкомпенсированный). «Стартовые» боли в суставе, вновь возникающие после адекватной физической нагрузки. Скованность и ограничение движений в суставе после покоя, исчезающие после физических упражнений. Суставной хруст , который может сопровождаться неприятными ощущениями. Незначительный синовиит, не препятствующий движениям в суставе. Возможны незначительные изменения оси конечности и ограничение движений, не нарушающие существенно функцию конечности. • III стадия (декомпенсированный). «Стартовые боли» . Боль при движениях постоянная, но может быть различной интенсивности и носить волнообразный характер. Стойкое ограничение движений в суставе, существенно нарушающее функцию конечности, хромота. Региональная гипотрофия мышц. Деформация сустава за счёт параартикулярных уплотнений и костных разрастаний. Возможен синовиит. Возможен частичный или полный блок сустава, или периодические блокады. Биомеханическая ось конечности изменена и препятствует её функции. Укорочение конечности.

Стадии артроза. а- нормальный сустав б, в, г – деформирующий артроз І, ІІІ стадии.

Артроскопическая картина при деформирующем остеоартрозе I стадии

Артроскопическая картина при деформирующем остеоартрозе II стадии

Артроскопическая картина при деформирующем остеоартрозе III стадии

Клиника. • Возраст 40 -50 лет. • Чаще один сустав (возможно два и более). • Чаще поражение суставов нижних конечностей (тазобедренные, коленные). • Развитие постепенное без острого начала. • Постепенное развитие типичных контрактур в суставах (в тазобедренном - сгибательная и приводящая). • Прогрессирование деформации сустава. • Уменьшение объема движений. • Болевой синдром. • Крепитация, переходящая с прогрессированием в «хруст» .

Внешний вид коленных суставов при ДОА

Болевой синдром. • «Стартовые» боли. Возникают после сна, быстро проходят во время движения. • Постнагрузочные боли (эндостальные). Возникают после выполнения продолжительной и усиленной нагрузки. • Ночные боли. При прогрессировании заболевания возникают боли в ночное время. • Блоковые боли. Боль возникающая при движении в суставе, в связи с наличием в суставной полости «суставной мыши» (крупный хрящевой отломок).

Хруст • Безболезненный, определяемый тактильно; • Грубый, возможно с неприятными ощущениями; • Сопровождающийся болью.

Блокады • Отсутствуют; • Периодическая «блокадная боль» ; • Частичный блок или полная блокада.

Синовит • Не препятствующий движениям в суставе; • Препятствующий полному объему движений.

Деформация сустава • За счет отека и атрофии мышц; • За счет костно-хрящевых разрастаний.

Нестабильность сустава • Компенсированная; • Субкомпенсированная; • Декомпенсированная.

Рентгенологическая классификация ДОА по Келлгрену-Лоренцу Стадия Рентгенологические изменения 1 Выражены незначительно. Краевые заострения суставных поверхностей, незначительные остеофиты, сужение суставной щели. Выражены. Заметные остеофиты, сужение суставной щели, 2 субхондральный склероз, неровность суставной поверхности. Резко выражены. Значительные остеофиты, сужение суставной 3 щели, субхондральный остеосклероз. Изменение конгруэнтности суставных поверхностей, биомеханической оси сустава. Сопутствующий остеопороз. Возможен хондроматоз. Картина фиброзного анкилозирования. Крупные остеофиты, 4 субхондральный остеосклероз в сочетании с кистами или кистовидной перестройкой кости, выраженная инконгруентность и деформация суставных поверхностей, суставная щель не прослеживается частично или на всем протяжении, выраженное изменение биомеханической оси сустава.

В нашей стране распространена клинико- рентгенологическая классификация остеоартроза, разработанная Н. С. Косинской. I стадия – неравномерное сужение суставной щели, легкий остеосклероз. II стадия – появление краевых костных разрастаний (остеофитов), сужение суставной щели в 2 -3 раза, выраженный субхондральный склероз. III стадия – почти полное исчезновение суставной щели, обширные краевые костные разрастания, деформация сустава, склерозирование суставных поверхностей, субхондральный очаговый некроз в виде кистозных просветлений и полос.

Диагностика. • Изменение походки – хромота. • Уменьшение длины конечности. • Деформация конечности по оси (варусная, вальгусная). • Деформация пораженного сустава. • Контрактуры. • Уменьшение объема движений. • Региональная гипотрофия мышц. • Данные рентгенографии: - сужение суставной щели - остеофиты - остеопороз с субхондральным остеосклерозом.

Рентгенограмма правого тазобедренного сустава при деформирующем остеоартрозе а – I стадия; б – IIстадия; в – III стадия – суставная щель резко сужена, суставные поверхности склерозированы, подвывих бедра кверху, свободное костное тело в полости сустава

Рентгенограмма коленного сустава при деформирующем остеоартрозе

Рентгенограмма голеностопного сустава при деформирующем остеоартрозе

Рентгенограмма плечевого сустава при деформирующем остеоартрозе склероз остеофит обызвествление связок

Рентгенограмма левого тазобедренного сустава (прямая проекция) при диспластическом коксартрозе III степени

Рентгенограмма голеностопного сустава при постартрическом остеоартрозе (прямая проекция)

Рентгенограмма голеностопного сустава при постартрическом остеоартрозе (боковая проекция)

Формулировка клинического диагноза • Этиология • Название болезни • Локализация • Клиническая форма • Рентгенологическая стадия • Сопутствующие синдромы Пример: Посттравматический деформирующий остеоартроз правого коленного сустава, декомпенсированная форма, III стадия; синовит

Задачи консервативного лечения: • Уменьшение болевого синдрома; • Улучшение функции сустава; • Уменьшение признаков синовита; • Замедление прогрессирования заболевания.

Консервативное лечение Медикаментозное: Физиотерапевтическое: Ортопедические мероприятия: 1. Хондропротекторы 1. УВЧ, аппликации ( алфлутоп, озокерита; 1. Ортезы; нолтрекс ); 2. Лазеротерапия (для 2. Фиксация области 2. 2. улучшения прикрепления связок НПВС(диклофенак, процессов и сухожилий мовалис, нимесил ); метаболизма); пораженного сустава эластическим бинтом; 3. 3. Улучшение 3. Вибромассаж. микроциркуляции 3. В более запущенных субхондральных случаях артроза отделов и синовии используют опору: палки или костыли. 4. ( трентал, курантил )

Медикаментозное лечение • Применение НПВС. Индометацин (метиндол) в таблетках по 0. 025 г - по 1 таблетке 3 раза в день после еды. Метиндол-ретард - по 0. 075 г 1 -2 раза в день. Можно применять свечи. Ибупрофен (бруфен) в таблетках по 0. 2 г - по 1 -2 таблетки 2 - 3 раза в день. Сургам (тиопрофеновая кислота) - по 0. 3 г 2 раза в день. Напроксен - по 0. 25 г 2 -3 раза в день. Вольтарен (диклофенак-натрий, ортофен) - по 0. 025 г 3 раза в день. Пироксикам (роксикам) - по 0. 01 г 2 раза в день. При лечении НПВС следует помнить о возможности развития побочных действий и противопоказаниях к их назначению. • Внутрисуставное введение препаратов. Ингибиторы протеолиза, ПВП с гидрокортизоном, орготеин применяется для купирования выраженного вторичного синовита. • Аппликации на суставы болеутолящих и противовоспалительных мазей. Используются мази: индометациновая, бутадиеновая, вольтарен или диклофенак в виде геля, никофлекс (капсацин + этилникотинат + этиленгликольсалицилат + лавандовое масло), финалгон.

«Базисная терапия» . "Базисная терапия" преследует важнейшую цель - предотвратить дальнейшие дегенеративные изменения в суставном хряще, стабилизировать процесс. • Разгрузка пораженных суставов. Снижение нагрузки на измененный дегенеративным процессом сустав тормозит дальнейшее прогрессирование заболевания. В некоторых случаях целесообразно сменить профессию, если она связана с длительной ходьбой, стоянием на ногах, какими-либо • другими отрицательными воздействиями на суставной хрящ. • Нормализация массы тела. Масса тела у большинства больных увеличена и нормализация ее значительно снижает нагрузку на суставы, а следовательно, замедляет прогрессирование деструктивных изменений в хряще.

Улучшение метаболизма хряща и микроциркуляции в костной ткани. • Лечение хондропротекторами. Хондропротекторы - это лекарственные средства, улучшающие метаболизм хряща, замедляющие или предупреждающие его деструкцию, как правило, хондропротекторы содержат в своем составе биологически активные вещества хряща. Нормальный суставной хрящ состоит из хондроцитов, коллагеновых волокон и основного вещества, которое содержит протеогликаны (гликозаминогликаны), главным образом, хондроитинсульфаты. Румалон - внутримышечно через день по 1 мл, курс лечения - 25 инъекций. Курсы проводятся 2 раза в год. Артрон (хондроитинсульфат) - по механизму действия аналогичен румалону. Назначается внутримышечно по 1 мл через день, курс лечения - 25 инъекций, проводится 2 курса в год. Артепарон - вводится в/м по 1 мл 2 раза в неделю в течение 8 недель, затем 2 раза в месяц в течение 4 месяцев. Курс лечения - 25 -30 инъекций. Мукартрин- в/м по 2 мл через день 10 инъекций, затем 2 раза в неделю в течение 4 недель и 1 раз в неделю в течение 4 недель. Всего на курс лечения 25 -30 инъекций. Проводят 2 курса в год с интервалом 6 месяцев. Алфлутоп – вводится в/м, глубоко, по 1 мл ежедневно, в течение 20 дней; при вовлечении в процесс крупных суставов – внутрь сустава по 1 -2 мл 1 раз в 3 -4 дня, курс-5 -6 инъекций, затем в/м в течение 20 дней. Повторение курса через 6 мес.

Улучшение метаболизма хряща и микроциркуляции в костной ткани. • Внутрисуставное введение ингибиторов протеолитических ферментов. Ингибиторы протеаз подавляют протеолитические ферменты, вызывающие протеолиз и разрушение хряща, и тем самым тормозят дегенерацию хряща, сдерживают выход из него протеогликанов. Трасилол (контрикал) и гордокс - внугрисуставно вводится 25 000 ЕД. Курс лечения состоит из 2 -5 инъекций с интервалами 2 -3 дня. Повторяют 2 раза в год. • Применение искусственной синовиальной жидкости. Введение в сустав искусственной синовиальной жидкости приводит к улучшению конгруэнтности сустава и уменьшает повреждение хряща. Поливинилпирролидон (ПВП) - вводится в крупные суставы по 5 мл 15% раствора 1 раз в неделю вместе с 25 мл (1 мл) гидрокортизона ацетата. На курс 4 -6 инъекций. В меньшие суставы вводят дозы ПВП, в 1. 5 раза меньшие. • Метаболическая терапия. Рибоксин - внутрь в таблетках по 0. 4 г 3 раза в день в течение месяца. Фосфаден - внутрь по 0. 05 г 3 раза в день в течение 3 -4 недель или внутримышечно 2 -4 мл 2% раствора 2 -3 раза в день в течение 2 -4 недель.

Улучшение метаболизма хряща и микроциркуляции в костной ткани. • Анаболические стероидные препараты. Улучшают синтез протеинов в тканях, в том числе и в суставном, хряще, а также репаративные процессы в нем. Эти препараты показаны при остеоартрозе лицам, не имеющим избыточной массы тела. Ретаболил - внугримышечно 1 раз в 2 недели 2 -3 инъекции. Метандростенолон (неробол) - по 0. 005 г 2 -3 раза в день в течение месяца. • Улучшение микроциркуляции в субхондралъных отделах костей и в синовии. Курантил (дипиридамол) - по 0. 025 г, назначается по 2 таблетке 3 раза в день в течение 1 -2 месяцев. Трентал (агапурин) - назначается по 0. 1 г 3 раза в день. в течение 1 месяца. Теоникол (ксантинола никотинат) – 1 -2 таблетки (0. 15 -0. 3 г) 2 -3 раза в день в течение 2 месяцев. Принимают препарат после еды. • Антиоксидантная терапия. Витамин Е (токоферола ацетат) - по 1 -2 капсулы в день в течение месяца или внутримышечно по 1 -2 мл 10% раствора 1 раз в день в течение 20 дней. Орготеин (супероксиддисмутаза) - вводится внугрисуставно по 0. 004 г 1 раз в неделю в течение 6 недель. Эффект сохраняется 3 месяца.

Улучшение функции суставов. • Лечебная физкультура и массаж. Проведение ЛФК по щадящей методике уменьшает статическую и динамическую нагрузку на суставы, а движения, производимые при этом суставами, способствуют улучшению диффузии и питательных веществ из синовиальной жидкости в суставной хрящ. Массаж играет большую роль в восстановлении функции суставов, но он должен быть щадящим, особенно при наличии периартрита. Массаж регионарных мышц укрепляет эластичность тканей, улучшает венозное кровообращение, расслабляет мышечный спазм, снижает повышенную нервную возбудимость. • Санаторно-курортное лечение. На курортное лечение направляются больные ДОА I и II ст. без синовита или при нерезком его обострении. Показаны грязевые курорты с хлоридными, натриевыми и другими минеральными водами.

Показания к оперативному лечению: • неэффективность или кратковременный эффект повторных курсов консервативного лечения; • быстропрогрессирующее течение заболевания; • стойкий болевой синдром; • контрактура сустава в порочном положении.

Виды оперативных вмешательств: • Операции, улучшающие кровообращение в тканях больного сустава; • Разгружающие сустав; • Мобилизирующие и стабилизирующие сустав; • Реконструктивные и корригирующие операции.

Операции, улучшающие кровообращение в тканях больного сустава Схема операции тоннелизации шейки бедренной кости с введением мышечного трансплантата на ножке

Операции, разгружающие сустав Схема операции Фосса (1) и операции межвертельной нормализующей аутомиоостеопластики по А. Ф. Краснову и А. Н. Краснову (2)

Операции, мобилизующие сустав: • Артропластика ( не нашла широкого применения, т. к. быстро приводит к рецидиву болезни с болевым синдромом); • Эндопротезирование (недостаток – возможное отторжение имплантанта)

Эндопротез голеностопного сустава

Тотальное эндопротезирование плечевого сустава

Эндопротезы тазобедренного сустава А – Сиваша, Б – Чанли, В – Мюллера, Г – Мовшовича- Гаврюшенко- Холодаева.

Стабилизирующие операции (артродез) Схема операций артродеза тазобедренного сустава: а – Олби, б – Пути, в – Гесса, г – Конфорти, д – Чаклина.

Артродез голеностопного сустава а – по Кемпбеллу, б – по С. Д. Яковлеву. 1 – большеберцовая кость, 2 – медиальная лодыжка, 3 – таранная кость, 4 – костный ауто- или аллотрансплантат, введенный в предварительно созданный канал.

Артродез плечевого сустава а – по Гохту, б – по Мовшовичу

Реконструктивные и корригирующие операции Схема операции девальгизирующей чрезвертельной остеотомии по Паувелсу

Варизирующая остеотомия проксимального конца бедренной кости при коксартрозе Металлический фиксатор для остеосинтеза и схема его наложения.

Варизирующая остеотомия проксимального конца бедренной кости при коксартрозе Рентгенограмма тазобедренного сустава (прямая проекция) после варизирующей остеотомии

Схематическое изображение корригирующих остеотомий при гонартрозе Высокая вальгизирующая остеотомия (прямая и боковая проекции).

Схематическое изображение корригирующих остеотомий при гонартрозе Этапы операции антеромедиализации бугристости большеберцовой кости.

Варизирующая остеотомия с наложением шарнирно -дистракционного аппарата Волкова- Оганесяна Больная с деформацией правой нижней конечности при гонартрозе (genu varum): до операции.

Варизирующая остеотомия с наложением шарнирно- дистракционного аппарата Волкова- Оганесяна Больная с деформацией правой нижней конечности при гонартрозе (genu varum): после операции с наложенным аппаратом Волкова — Оганесяна.

Варизирующая остеотомия с наложением шарнирно- дистракционного аппарата Волкова- Оганесяна Больная с деформацией правой нижней конечности при гонартрозе (genu varum): в результате оперативного вмешательства деформация устранена.

Профилактика • своевременное выявление и адекватное лечение различного рода аномалий развития опорно-двигательного аппарата; • рациональное трудоустройство лиц с заболеваниями опорно-двигательного аппарата; • тщательный контроль за массой тела; • максимально возможное восстановительное лечение после травм суставов (обязательное удаление крови из полости сустава, пластика связочного аппарата и т. д. )