КУРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ

КУРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ НЕОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА

Положение иглы при различных инъекциях а — внутрикожной; б — подкожной; в — внутримышечной; г — внутривенной.

Внутрикожная инъекция n обработайте место инъекции спиртом, делая мазки в одном направлении; n натяните кожу в месте инъекции; n введите в кожу только конец иглы, держа ее срезом вверх, почти параллельно коже; n перенесите на поршень левую руку и, надавливая на поршень, введите лекарственное средство; n извлеките иглу, прижав место инъекции стерильной ватой, смоченной спиртом.

Внутрикожная инъекция

Подкожная инъекция n обработайте кожу в месте инъекции последовательно двумя ватными тампонами со спиртом: вначале большую зону, затем — непосредственно место инъекции; n левой рукой возьмите кожу в месте инъекции в складку; n введите иглу под кожу в основание кожной складки под углом 45 °С к коже срезом вверх на глубину 15 мм (2/з длины иглы). Указательный палец придерживает канюлю иглы; n перенесите левую руку на поршень и введите лекарственное средство. Постарайтесь не перекладывать шприц из руки в руку; n извлеките иглу, продолжая придерживать ее за канюлю. Место вкола прижмите стерильной ватой, смоченной спиртом; n проведите легкий массаж места инъекции, не отнимая ваты от кожи.

Подкожная инъекция

Внутримышечная инъекция n обработайте ватой, смоченной спиртом, вначале большую площадь верхненаружного квадранта, затем непосредственно место инъекции; n возьмите шприц в правую руку: V палец на канюле иглы, остальные охватывают цилиндр шприца (рукоятка поршня свободна!); n растяните кожу в области инъекции левой рукой; n держа шприц перпендикулярно коже, введите иглу в мышцу, на глубину 50 мм; n перенесите левую руку на поршень и введите лекарственное средство. Прежде чем ввести подогретый масляный раствор, потяните поршень вверх: убедитесь, что в шприц не поступает кровь, и только после этого вводите раствор; n извлеките иглу, как обычно. Сделайте легкий массаж места инъекции, не отнимая вату от поверхности кожи.

Внутримышечная инъекция

Подготовка к внутривенной инъекции

Внутривенная инъекция

Внутривенная инъекция

Кровопускание n наложите жгут на среднюю треть плеча; n обработайте область локтевого сгиба последовательно двумя ватными шариками, смоченными спиртом, и найдите наиболее наполненную вену (больной сжимает и разжимает кулак); n натяните кожу локтевого сгиба левой рукой и фиксируйте вену. n пунктируйте вену так же, как для внутривенной инъекции: иглу держите за канюлю срезом вверх параллельно коже рядом с намеченной веной. Под иглу, чтобы не испачкать руку больного кровью, можно подложить стерильную салфетку; n подставьте к канюле иглы пробирку (если берете кровь для анализа) или подсоедините к ней соединительную трубку, опустив ее свободный конец во флакон (если производите кровопускание). Наберите (выпустите) нужное количество крови; n снимите жгут, предложите больному разжать кулак; n извлеките иглу, прикрыв место пункции ватой, смоченной спиртом.

Кровопускание n Запомните! n Пункция вены для взятия крови на исследование и для кровопускания производится без шприца, только иглой. n Жгут снимают по окончании процедуры, перед извлече нием иглы.

Последовательность подготовки системы для внутривенного капельного вливания.

Внутривенное капельное вливание. Справа показана фиксация иглы лейкопластырем.

Внутриартериальное введение n Позволяет создать в области, которая кровоснабжается данной артерией, высокие концентрации вещества (противоопухолевые средства, рентгеноконтрастные препараты, что позволяет точно определить локализацию опухоли, тромба, сужения сосудов, аневризмы. n ПРОВОДИТСЯ ТОЛЬКО ВРАЧОМ!

Введение ЛС субарахноидально, субдурально, субокципитально n ЛС, плохо проникающие через гематоэнцефалический барьер, могут быть введены под оболочку мозга (некоторые антибиотики при инфекционном поражении тканей и оболочек мозга). Субарахноидально вводят местные анестетики для получения спиномозговой анестезии. n ПРОВОДЯТСЯ ТОЛЬКО ВРАЧОМ!

Осложнения инъекций 1. Инфильтрат – наиболее частое осложнение после пк и вм инъекций. Возникает если инъекция выполнена тупой иглой, короткой иглой (для вм). Характеризуется образованием уплотнения в месте инъекции. 2. Абсцесс – гнойное воспаление мягких тканей с образованием полости, заполненной гноем и отграниченной от окружающих тканей пиогенной мембраной. Лечение чаще хирургическое. 3. Поломка иглы во время инъекции – при резком сокращении мышц во время вм инъекции (стоя).

Осложнения инъекций 4. Медикаментозная эмболия – при инъекциях масляных растворов пк или вм. 5. Воздушная эмболия – при вв инъекциях. 6. Ошибочное введение ЛС – немедленно ввести в место инъекции и вокруг него 0, 9% раствор Na. Cl (50 80 мл). 7. Повреждение нервных стволов – при вм и вв инъекциях. 8. Тромбофлебит – воспаление вены с образованием в ней тромба.

Осложнения инъекций 9. Некроз тканей – при неудачной венепункции или ошибочном введении под кожу значительного количества сильного раздражающего средства. 10. Гематома – кровоизлияние под кожу (появляется багровое пятно). 11. Аллергические реакции

ПРОКОЛ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА Пункцию плечевого сустава при наличии соответствующих показаний можно производить как с передней поверхности, так и с задней. Для того чтобы сделать прокол сустава спереди, прощупывают клювовидный отросток лопатки и непосредственно под ним делают вкол; иглу продвигают кзади, между клювовидным отростком и головкой плечевой кости на глубину 3— 4 см. Прокол плечевого сустава сзади проводят через точку, расположенную ниже заднего края верхушки акромиального отростка, в ямке, образованной задним краем дельтовидной мышцы и нижним краем m. supraspinatus. Иглу проводят кпереди по направлению к клювовидному отростку на глубину 4— 5.

Прокол плечевого сустава

Прокол локтевого сустава n Руку сгибают в локтевом суставе под прямым углом. Вкол иглы производят сзади между латеральным краем olecranon и нижним краем epicondylus lateralis humeri, непосредственно над головкой лучевой кости. Верхний заворот сустава пунктируют над верхушкой olecranon, продвигая иглу вниз и кпереди. Прокол сустава по медиальному краю olecranon не применяют из за опасности повредить локтевой нерв.

Прокол локтевого сустава

Прокол лучезапястного сустава n Так как суставная капсула с ладонной поверхности отделена от кожи дву мя слоями сухожилий сгибателей, то более доступным местом для пункции является тыльно лучевая поверхность. Вкол производят на тыльной поверхности области сустава в точке пересечения линии, соединяющей шиловидные отростки лучевой и локтевой костей, с линией, являющейся продолжением второй метакарпальной кости, что соответствует промежут ку между сухожилиями m. extensor pollicis longus и m. extensor indicis.

Прокол лучезапястного сустава

Прокол тазобедренного сустава n Пункцию тазобедренного сустава можно осуществить с передней и боковой поверхности. n Для определения точки вкола пользуются установленной схемой проекции сустава. Для этого проводят прямую линию от большого вертела к середине пупартовой связки. Середина этой линии соответствует головке бедра. В установленной таким способом точке делают вкол иглы, которую проводят перпендикулярно плоскости бедра на глубину 4— 5 см, пока она не достигнет шейки бедра. Затем иглу поворачивают несколько кнутри и, продвигая ее вглубь, проникают в полость сустава. n Пункцию верхнего отдела сустава можно произвести также над верхушкой большого вертела, проводя иглу перпендикулярно длинной оси бедра. По мере проникновения в ткани игла упирается в шейку бедра. Придав игле слегка краниальное направление (вверх), попадают в сустав.

Прокол тазобедренного сустава

Прокол коленного сустава n Прокол верхнего заворота коленного сустава (resessus suprapatellaris) производят чаще у латерального края основания надколенника; иглу продвигают перпендикулярно оси бедра под сухожильное растяжение четырехглавой мышцы на глубину 3— 4 см. Из этой же точки можно осуществить и пункцию самого сустава. Для этого иглу направляют вниз кнутри между задней поверхностью надколенника и передней поверх ностью нижнего эпифиза бедра. Прокол сустава также можно осуществить на уровне середины надколенника с наружной или внутрен ней стороны.

Прокол коленного сустава

Пункция плевральной полости n Пункцию (прокол) плевры производят для уточнения диагноза, а также для удаления жидкого содержимого из полости плевры. n Показания. Экссудативные и гнойные плевриты, гемоторакс. n При свободном выпоте в плевральном мешке пункцию производят в наиболее низкой точке полости или ниже уровня жидкости, установленной физикальным и рентгенологическим исследованием. Прокол плевры делают обычно в центре перкуторного притупления, чаще в седьмом — восьмом межреберье по задней подмышечной или лопаточной линии. Диагностическую пункцию выполняют при помощи толстой иглы длиной 6— 8 см; для удаления содержимого из плевральной полости применяют специальный троакар. n Больного усаживают на перевязочный стол; туловище его должно быть согнуто, а рука на стороне прокола приподнята.

Ошибки возможные при пункции плевральной полости n а — игла прошла в полость плевры над выпотом; б — игла прошла в спайку между листками плевры реберно диафрагмального синуса; в — игла прошла над выпотом в ткань легкого; е — игла прошла через нижний отдел реберно диафрагмального синуса в брюшную полость.

МЕЖРЕБЕРНЫЙ ДРЕНАЖ ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ ПО БЮЛАУ n Показания. Хроническая эмпиема плевры. n Обезболивание. Местная анестезия. n Техника операции. Перед операцией делают диагностический прокол плевры. В намеченном для дренажа месте вдоль межреберья производят разрез кожи длиной 1— 2 см. Через этот разрез вращательными движениями сквозь мягкие ткани межреберья проводят троакар диаметром 0, 6— 0, 8 см. Стилет троакара извлекают и вместо него в просвет трубки троакара вводят резиновый дренаж соответствующего диаметра на глубину 2— 3 см. Наружный конец дренажа закрывают зажимом Кохера. Дренаж фиксируют левой рукой, а правой извлекают трубку троакара из полости плевры. Затем накладывают второй зажим Кохера на резиновый дренаж у поверхности кожи; снимают первый зажим Кохера и удаляют трубку троакара. Дренажную трубку фиксируют к коже лейкопластырем и привязывают тесьмой вокруг туловища. Свободный конец дренажа соединяют стеклянной канюлей с резиновой трубкой длиной около 1 м.

n Чтобы создать для оттока гноя из полости плевры сифонный подводный дренаж по Бюлау, конец резиновой трубки погружают в сосуд с дезинфицирующим раствором, установленный ниже уровня грудной клетки больного. Кроме того, чтобы предотвратить присасывание воздуха или жидкости из сосуда в плевральную полость больного при вдохе, на резиновую трубку надевают палец от резиновой перчатки, рассеченный на конце. n С целью создания отрицательного давления в полости плевры, расправ ления легкого и более надежного оттока гноя может быть использован аппарат Пертеса — Гартерта, состоящий из системы 3 бутылей. n Предварительно всю систему трубок заполняют каким либо антисептическим раствором. Свободный конец трубки опускают в сосуд с дезинфицирующим раствором.

Дренирование и аспирация содержимого плевральной полости. n а — приемник для плевральной жидкости; n б — сосуд с жидкостью, из которого оттекает вода по трубке в сосуд; n в — благодаря оттоку воды из сосуда б в сосуде а создается вакуум.

Проколосердечной сорочки n Показания. Пункция перикарда производится с диагностической или лечебной целью, преимущественно при острых выпотных перикардитах. Положение больного на спине или полусидячее. n Техника операции по Ларрею. Сначала определяют точку, соответствующую месту прикрепления хряща VII ребра к грудине слева. В этой точке анестезируют кожу введением 1 % раствора новокаина. Тонким троакаром или толстой иглой делают прокол на глубину 1 — 1, 5 см в перпендикулярном к грудине направлении. Затем иглу наклоняют книзу, располагая почти параллельно грудине, и продвигают ее постепенно кверху на глубину 2— 3 см. Таким образом игла проникает в передне нижний отдел околосердечной сорочки; ощущение пульсации свидетельствует о близости кончика иглы к сердцу. Шприцем извлекают экссудат из околосердечной сорочки. По окончании отсасывания иглу извлекают. Место прокола заклеивают пластырем или коллодием.

Проколосердечной сорочки

Поясничный прокол n Прокол субарахноидального пространства чаще всего осуществляют в поясничном отделе позвоночного канала. n Поясничный прокол был предложен Квинке (1891) и широко применяется в практике с лечебной и диагностической целью. n Показания: взятие спинномозговой жидкости для исследования (кровь, белок, цитоз и др. ) и для уменьшения внутричерепного давления при травмах и явлениях отека мозга; введение лекарственных веществ (антибиотики, противостолбнячная сыворотка) и анестезирующих растворов при спинномозговом обезболивании; введение воздуха в субарахноидальное пространство с целью пневмоэнцефалографии. n Прокол субарахноидального пространства допустим в любом отделе позвоночника, но наименее безопасным местом для этого являются проме жутки между. III и IV или IV и V поясничными позвонками. n Положение больного сидячее на операционном или перевязочном столе; под ноги подставлена табуретка; локти помещены на бедра, спина сильно выгнута кзади. n При необходимости сделать пункцию в лежачем положении больного укладывают на бок с согнутыми ногами (бедра приведены к животу) и прижатым к груди подбородком. n Для поясничного прокола применяют специальную длинную тонкую иглу с мандреном, имеющим скос на конце. n Обезболивание. Местная анестезия 10— 12 мл 0, 5% раствора новокаина.

Поясничный прокол

Прокол (пункция) живота n Целью операции является эвакуация асцитической жидкости при водянке брюшной полости. Прокол производят по срединной линии живота. Точку для прокола избирают на середине расстояния между пупком и лобком. Мочевой пузырь должен быть предварительно опорожнен. Больного усаживают на операционный или перевязочный стол. n Операционное поле обрабатывают спиртом и йодом; кожу и глубокие слои стенки живота анестезируют 0, 5% раствором новокаина. Кожу на месте пункции надрезают кончиком скальпеля. Прокол производят троакаром. Хирург берет инструмент в правую руку, левой смещает кожу и, приставив троакар перпендикулярно к поверхности живота, прокалывает брюшную стенку. Когда троакар прошел через стенку живота, вынимают стилет и направляют струю жидкости в таз. Чтобы избежать быстрого падения внутрибрюшного давления во время извлечения жидкости, что может повести к коллапсу, наружное отверстие троакара периодически закрывают. Кроме того, помощник по мере истечения асцитической жидкости стягивает живот полотенцем.

Надлобковая капиллярная пункция n Показания: применяется для эвакуации мочи из мочевого пузыря при невозможности или наличии противопоказаний к катетеризации, при травме уретры, ожогах наружных половых органов, а также для получения мочи с целью клини ческого и бактериологического исследования. n Противопоказаниями являются малая вместимость пузыря, острые цистит и парацистит, тампонада мочевого пузыря кровяными сгустками, наличие новообразований мочевого пузыря, большие рубцы и паховые грыжи, обезображивающие брюшную стенку с возможным смещением мочевого пузыря (во избежание повреждения брюшины и кишечника). Пункция мочевого пузыря может быть технически трудной и небезопасной у лиц с выраженным ожирением.

Надлобковая капиллярная пункция мочевого пузыря

Троакарная эпицистостомия n Используется преимущественно в виде надлобкового ее варианта. Предложено большое количество всевозможных устройств для осуществления данного метода вре менного или постоянного отведения мочи. По принципу применения все троакары можно подразделить на 2 типа: 1) троакары, через тубус которых после прокола мочевого пузыря вводится в его полость дренажная трубка, а тубус удаляется троакары, в которых дренажная трубка находится поверх колющего мандрена стилета и остается в мочевом пузыре после прокола и удаления последнего. n Показания к троакарной эпицистостомии в последние годы по ме ре накопления опыта неуклонно расширяются. Троакарную эпицистостомию следует выполнять при острой или хронической задержке мочи, когда отсутствуют показания к ревизии мочевого пузыря, причем она может быть методом выбора как для длительного дренирования пузыря, так и в виде временного отведения мочи в процессе подготовки к радикальному хирургическому вмешательству. n Противопоказания для троакарной эпицистостомии те же, что и для капиллярной пункции. n Подготовка к операции, положение больного на операционном столе, степень наполнения мочевого пузыря мочой или дезинфицирующим раствором по уретральному катетеру такие же, как и при выполнении капиллярной надлобковой пункции.

Схема этапов троакарной эпицистостомии n а — положение троакара после вкола; б — извлечение мандрено; в — введение дренажной трубки и удаление тубуса троакара; г — трубка установлена и зафиксирована к коже.