Курс лекций по ЭНМГ для врачей ПП

Курс лекций по ЭНМГ для врачей ПП Игольчатая ЭМГ Лекция 5 проф. Кафедры БТС д. м. н. Команцев Владимир Николаевич

Игольчатая ЭМГ, или локальная электромиография, – метод изучения электрической активности мышц, использующий для регистрации биопотенциалов игольчатый электрод, погруженный в мышцу

Режимы регистрации игольчатой ЭМГ 1. Активность введения 2. Спонтанная активность 3. Регистрация ПДЕ 4. Регистрация ЭМГ паттерна

Активность введения Спонтанная активность 1. потенциалы фибрилляций, 2. положительные острые волны, 3. миотонические разряды, 4. сложные повторяющиеся разряды, или псевдомиотонические разряды 5. потенциалы фасцикуляций

Активность введения a, b – усиление активности при полимиозите, c, d – у здоровых испытуемых, e, f – снижение активности при фиброзе. В норме амплитуда активности введения составляет 100 -150 мк. В с постепенным нарастанием в начале и убыванием в конце. Активность введения длится около 0. 5 секунды и прекращается сразу после окончания движения иглы

Длительность положительных острых волн составляет от 1. 5 до 70 мс Спонтанная активность (среднее значение 11. 0± 10. 6 мс), амплитуда - от 10 до 1800 мк. В (среднее значение 131± 163 мк. В), частота ‑ от 1 до 30 колеб/с. Потенциалы фибрилляций и ПОВ Фибрилляции имеют длительность 1 -5 мс, амплитуду 100 -200 мк. В и достаточно ритмичную частоту разрядов 1 -30 колеб/с, при усилении и прослушиваниии напоминают звук мнущегося целлофана

Миотонические разряды регистрируются только при провокации: движении иглы, после произвольного напряжения мышцы, перкуссии, причем перемещение иглы чаще вызывает разряд положительных острых волн, а произвольное сокращение провоцирует разряд негативных спайков. Частота разрядов - 20 -100 колеб/с, амплитуда 10 -1000 мк. В, а длительность разряда может составлять от 0. 1 с до 10 с

Сложные повторяющиеся разряды Частота может составлять от 5 до 100 колебаний в секунду, амплитуда потенциалов составляет 50 - 1000 мк. В. Звук напоминает звук пулеметной стрельбы. Сложные повторяющиеся разряды ритмичны, возникают и прекращаются внезапно. Длительность пачки чаще составляет меньше секунды - 50 -100 мс Сложные повторяющиеся разряды (По J. Kimura, 1989). a, b, c – сложные повторяющиеся разряды одно- и двухпиковых негативных спайков, d, e, f – сложные повторяющиеся разряды групп негативных острых волн

Потенциалы фасцикуляций повторяются аритмично с низкой частотой, в среднем через 3. 5 секунды. Потенциалы фасцикуляций (По J. Kimura, 1989). a, b, c – полифазные длительные потенциалы фасцикуляций, d, e, f – дуплет потенциалов фасцикуляций.

Потенциал двигательной единицы (ПДЕ) – это временная и пространственная суммация активности потенциалов мышечных волокон, принадлежащих одной двигательной единице.

Схема основных параметров потенциала двигательной единицы АВ – общая длительность ПДЕ, БГ – длительность спайковой части (основного компонента) ПДЕ, АБ – длительность предспайковой части ПДЕ, ГВ – длительность постспайковой части ПДЕ, ВН – время нарастания первично-негативного пика ПДЕ, 1 -2 – амплитуда ПДЕ, 1, 2, 7 – фазы ПДЕ, 3, 4, 5, 6 – турны основного компонента

Параметры ПДЕ в норме и патологии У здоровых испытуемых усредненное значение длительности ПДЕ должно укладываться в диапазон от ‑ 13% до +13% от табличных средних показателей (Б. М. Гехт и соавт. , 1997). У здоровых людей из 20 зарегистрированных может быть не более 1 ПДЕ, выходящей за +-30% диапазон. В норме, применительно ко всем скелетным мышцам, амплитуда ПДЕ составляет от 100 -300 мк. В до 1 м. В и, как правило, не превышает 1000 мк. В, а амплитуда 95% ПДЕ не превышает 750 мк. В. Частота разрядов – 5 -10 в 1 с. Показатель Параметры в норме Параметры при патологии Длительность 5 -15 мс <5 мс, >15 мс Амплитуда До 1000 мк. В >1000 мк. В Число фаз 2 -4 фазы фаз 5 Число турнов 2 -5 турнов 6 Число полифазных 5%-15% >15% ПДЕ

Методика игольчатой ЭМГ • Выявление неврогенного и миогенного характера поражения мышц. • Исследование от 2 до 5 мышц у одного пациента • Оценка наличия спонтанной активности (потенциалов фибрилляций и положительных острых волн), выявляемой как при невральном, так и миогенном типе поражения • Оценка длительности и амплитуды ПДЕ в режиме легкого произвольного напряжения мышц. • Оценка интерференционного паттерна

Параметры ПДЕ в норме и патологии Миогенное Неврогенное Норма поражение Длитель- 5 -15 мс ность ПДЕ Амплитуда 400 -1000 ПДЕ мк. В Фазность 2 -4 ПДЕ

Задачи проведения игольчатой ЭМГ 1. Выявление локализации поражения, 2. Определение выраженности и распространенности поражения мышц, 3. Поиск денервационной активности мышц, 4. Выявление наличия и степени выраженности реиннервационного процесса, 5. Определение характера поражения нервно- мышечного аппарата (нейрогенного, миопатического, аксонального, демиелинизирующего), 6. Оценка динамики патологического процесса.

1. Определение локализации поражения • Аксоны периферических моторных волокон : начальные проявления аксональной ПНП (ШМТ) – дифференциация между ПНП и нормой (ДРП - М-ответ N). • Нейрональное поражение: невропатия седалищного нерва (Paravert. N) – полиомиелит (Paravert. ДРП).

2. Выраженность и распространенность поражения мышц • Наличие мышечной ткани в атрофичных мышцах (Последствия спинно-мозговой грыжи) • Наличие остаточной проводимости нерва (Нейропатия лицевого нерва с неполным-полным поражением)

3. Выявление признаков денервации мышц • В дифференциальной диагностике аксонотмезиса (ПФ+) и нейрапраксии (ПФ-) в сроках от 2 до 4 недель после травмы нерва, когда нет проявлений компенсаторной реиннервации.

4. Наличие и степень выраженности реиннервационного процесса • Выявление начальных проявлений реиннервации при травмах нервов

5. Определение характера поражения нервно-мышечного аппарата • Дифференциация между спинальной амиотрофией (нейрогенные изменения ПДЕ) и миопатией (миопатические изменения ПДЕ)

6. Оценка динамики патологического процесса • Выраженность денервационной активности при полимиозите, мышечной дистрофии • Нарастание стадии ДРП (спинальная амиотрофия)

Факторы, влияющие на объем ИЭМГ исследования • Возраст пациента, • Тяжесть состояния пациента • Отношение пациента к обследованию • Задача, поставленная клиницистом, • Данные ПЭМГ и ЭНГ, • Вид патологии, включая нозологии для дифференциальной диагностики, • Распространенность поражения.

Приоритетность исследования мышц игольчатой ЭМГ • Мышцы со средней степенью поражения, затем выраженной и легкой. • Пораженных, затем интактных. • Указанных клиницистом для исследования, затем дополнительных. • Значимо измененных, затем предположительных измененных по данным ПЭМГ.

Условия успешного проведения игольчатой ЭМГ • 1) соблюдение санитарно- эпидемиологических правил, • 2) при необходимости фиксация исследуемых сегментов конечностей, • 3) правильное введение и манипулирование игольчатым электродом при регистрации спонтанной активности, ПДЕ, интерференционного паттерна, • 4) содействие пациента.

Мышцы с большой подвижностью (m. genioglossus)

Денервационная активность в период произвольной активации мышцы

Денервационная активность мышцы

Особенности методики регистрации ПДЕ Регистрация ПДЕ у концевой пластинки а – активность ПДЕ в двигательной точке, б – активность ПДЕ в удалении от двигательной точки.

Методы накопления ПДЕ 1. Метод ручного накопления ПДЕ, 2. Полуавтоматический 3. Автоматический метод накопления ПДЕ.

Паттерн ПДЕ в норме и патологии Миогенн ое поражен ие Норма Нейроген ное поражени е

Анализ спонтанной активности • «+1» – преходящие, но воспроизводимые потенциалы положительных острых волн после движения иглы (провокации). Редкие воспроизводимые потенциалы фибрилляций, регистрируемые в покое по крайней мере в 2 точках мышцы. • «+2» – редкие спонтанные потенциалы фибрилляций или положительных острых волн, регистрируемые в покое в более чем в 2 точках мышцы. • «+3» – наличие спонтанных потенциалов фибрилляций или положительных острых волн в любой точке мышцы.

Паттерны интерференционной ЭМГ 1. Полная интерференция. 2. Редуцированная интерференция (редуцированная ЭМГ). 3. Дискретная активность (дискретная ЭМГ) 4. Паттерн одиночной двигательной единицы.

Полная интерференция

Редуцированная ЭМГ

Дискретная ЭМГ

Паттерн одиночной двигательной единицы

Частотно-амплитудный анализ интерференционной локальной ЭМГ а – переднероговое поражение при полиомиелите, К_т/а > 1, 0. b – здоровые испытуемые, К_т/а = 1, 0. c - первично-мышечное поражение при миодистрофии, К_т/а < 1, 0

Позиции заключения по игольчатой ЭМГ 1) локализация поражения, 2) характер поражения, 3) степень поражения, 4) активность процесса 5) динамика процесса, 6) наличие функциональных расстройств движения