Курс лекций ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Эпидемиология инфекционных заболеваний — это важнейшая составная часть общей науки (заметим, что по сути многие процессы, которые не относят к инфекционным, являются таковыми). Поэтому необходимо не только исследовать биологическую сущность взаимодействия популяций паразита и хозяина, но также профессионально на современном уровне использовать популяционные методы. Именно при популяционных исследованиях возможно установить конкретную значимость социального и природного факторов. биологического,
Определение периода заражения ИП min ИП max Дата заболевания Период заражения
95 % - ные интервалы для различных по размеру выборок Точные 95% доверительные интервалы по Фишеру Показатель превалентнос ти (на 100)=10 N=3000 2, 11 – 26, 53 6, 85 – 13, 97 8, 95 – 11, 13
95 % - ные интервалы для различных по размеру выборок Превалентность (на 100) 30 25 20 15 10 5 0 N=300 Размер выборки N=3000
Данные для расчета плотности инцидентности А 4 Б 1 5 В 5 Г 1 4 Д Е 6 Ж З 7 И К 1 0 Л 9 1 0 сроки экспозиции к фактору сроки заболевания
Основные компоненты динамики заболеваемости В П П П Т Однонаправленные изменения/тенденции (Т) Периодические подъемы заболеваемости (П) Случайные колебания/вспышки (В)
Пример изображения помесячной динамики 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1 5 9 1 5 9 1 5 9 291777 303448212741202345111534111540691032519202471733781523. 342565 243132272521193025 1322 11320196118265 1 35 5 119124113 8 242241 2532284130151925189 2019012325 31299 4 1927465281 6 0294 283530 26531926701724451125359 1123 30. 5 15 9 29 20 4 7 25
Два варианта построения типовой сезонной кривой по медианам по среднеаоифметическому к. де рь . но яб ок т т. се н г. ав ль ию нь ию ма й . ап р ма рт ев. ф ян в. 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0
Примерный вид фоновой картограммы
Примерный вид точечной картограммы
Формирование гипотез о возможных факторах риска Учитывая, что в популяционных исследованиях достоверные данные можно получить только при сравнительных испытаниях, в практику введены логические приемы, с помощью которых формируются гипотезы: прием различия; прием сходства; прием сопутствующих изменений; прием аналогии; прием остатков;
Схема приема сходства Обстоятельства (ситуация) А Обстоятельства (ситуация) В, которые существенно отличаются от обстоятельств А (по каким либо природным, социальным, демографическим и другим признакам или по их совокупности) Инцидентность значительна или очевидна и вызывает опасения (+) Наличие некоего фактора X
Заболеваемость скарлатиной и псевдотуберкулезом по датам регистрации 80 70 Проведение семинара 60 50 40 30 20 10 0 февраль скарлатина март псевдотуберкулез
Динамика заболеваемости псевдотуберкулезом 70 60 50 40 30 20 10 0 февраль март
Схема когортного ПРОСПЕКТИВНОГО исследования НАСТОЯЩЕЕ БУДУЩЕЕ Исход (заболевание) имеется Экспонированы к действию фактора Исход (заболевание) отсутствует Популяция риска Сбор данных Исход (заболевание) имеется Воздействие фактора отсутствует Исход (заболевание) отсутствует
Схема когортного РЕТРОСПЕКТИВНОГО исследования ПРОШЛОЕ НАСТОЯЩЕЕ Исход (заболевание) имеется Экспонированы к действию фактора Исход (заболевание) отсутствует Популяция риска Сбор данных Исход (заболевание) имеется Воздействие фактора отсутствует Исход (заболевание) отсутствует
Схема исследования «случайконтроль» Экспонированны к действию фактора Исход (заболевания) имеется «СЛУЧАЙ» Воздействие фактора отсутствует время Сбор данных Экспонированны к действию фактора «КОНТРОЛЬ» Воздействие фактора отсутствует Исход (заболевание) отсутствует ПОПУЛЯЦИЯ РИСКА
Пирамида доказательств Мета анализ Рандомизированные контролируемые испытания Аналитические исследования (когортные, «случай контроль» ) Описательные исследования Мнения экспертов
Зависимость характера инфекционного процесса брюшного тифа от инфицирующей дозы вирулентного штамма Quaies (по R. B. Hornick и соавт. , (1970) Инфицирующая доза Общее число добровольцев Число заболевших абс. (%) 109 42 40(95) 108 9 8(89) 107 32 16(50) 105 116 32(28) 103 14 0( )
Зависимость характера инфекционного процесса брюшного тифа от вирулентности возбудителя (инфицирующая доза 107) (пo R. В. Hornick и соавт. , 1970) Вирулентность Всего возбудителя добровольцев Заболели Перенесли Не инфекцию инфицировались Штаммы с Vi антигеном 47 24(51%) 19(40%) 4(9%) Штаммы без Vi антигена 39 10(26%) 16(41%) 13(33%)
Характеристика паразитов Паразиты Патогенные Условно патогенные Факультативные Непатогенные Облигатные
Частота развития ГСИ (в %) в зависимости от возраста у пациентов травматологического стационара 16 25 лет 26 40 лет 22% 41 60 лет 60 и старше всего 17% 12% 28% 21%
Характеристика восприимчивости человека Макроорганизм Видовая восприимчивость Видовая не чувствительность к постороннему живому агенту Не специфические факторы защиты Иммунитет активный Индивидуальные различия эффективности определяются генотипом фенотипом пассивный
Механизм передачи 1 3 2 1 – фаза выведения возбудителя из зараженного организма; 2 – фаза пребывания возбудителя во внешней среде; 3 – фаза внедрения возбудителя в восприимчивый организм
Эволюционно сформировавшиеся системы соответствия основной локализации возбудителя в организме и механизма передачи Локализация в организме Наружные покровы (кожа, некоторые открытые слизистые оболочки — конъюнктива, наружные отделы половых органов) Механизм передачи Контактный (прямой и непрямой контакт) Дыхательные пути Воздушно капельный Желудочно кишечный тракт Фекально оральный Кровеносная система (кровь, эндотелий кровеносных сосудов) Трансмиссивный (векторный) — за счет эктопаразитов членистоногих
СОСТАВНЫЕ ЧАСТИ (ВНУТРЕННЯЯ СТРУКТУРА) ЭПИДЕМИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА 1. «Цепь» 2. «Веер» 3. Совмещение вариантов 1 и 2
Звенья эпидемического процесса Механизм передачи Источник инфекции Восприимчивый организм
Категории источников инфекции МАНИФЕСТНЫЕ ФОРМЫ ИНФЕКЦИИ (болезнь разной степени выраженности) НОСИТЕЛИ (бессимптомная форма)
Примерная схема таблицы для кишечных инфекций, заполняемой на основе обследования очагов (в отдельности для каждой нозоформы)
1 я неделя Данные по дням 1 , 2 , 3, дням 1 4, 5, 6 , 7 4, 5, 6 Приобретение продуктов: ■ в магазине ■ на рынке ■ собственного изготовления Предприятия изготовители использованной молочной продукции (название, №): ■ молоко ■ сметана ■ ……. . Другие продукты, которые могут иметь эпидемическое значение (мясные, при псевдотуберкулезе — фрукты и т. д. ) Характер водоснабжения: ■ водопровод ■ колодец ■ открытый водоем ■ случайный водоисточник Данные (если они имеются) микробиологического исследования воды в зоне возникших заболеваний Купание (какой водоем) Место возникновения заболевания (дом, № ДОУ, № дома ребенка, детского дома, интерната, № школы и т. д. ) Соблюдение требований санитарно гигиенического режима (в особенности приготовлении пищи) — целесообразно использовать условные обозначения Первый случай заболевания, второй, третий и т. д в очаге (можно использовать условные обозначения) Всего Аналогичны 2 4 я Всего за 4 недели
Примерная схема таблицы для воздушно капельных инфекций, заполняемой на основе эпидемиологического обследования очагов Аналогичны 2 Всего за 4 4 я недели 1 я неделя Данные по дням 1, 2, 3, 4, 5, 6 , 7 Место возникновения заболевания (дом, № ДОУ, дома ребенка, детского дома, школы и т. д. ) Сроки изоляции (госпитализации) из ДОУ, школы и т. д. после возникновения заболевания (число дней) Первый (второй, третий и т. д. ) случай в очаге При наличии специфической профилактики соблюдение больным прививочного календаря (вакцинация, ревакцинация) —да/нет Наличие среди общавшихся восприимчивых людей (ранее не болел, не привит, привит с нарушением регламента вакцинации и ревакцинации) — да/нет Всего
Информация необходимая для ретроспективного анализа Ø подробная общая учетная документация об инфекционных заболеваниях, включая ту, которая не могла быть использована при оперативном анализе; Ø данные демографической характеристики населения, Ø данные о социальных и природных факторах, о их возможных изменениях (например, о различиях в отдельные годы уровня среднелетней температуры воздуха); Ø данные о санитарно гигиенической характеристике системы водоснабжения, питания, жилищ, детских учреждений и т. п. ; Ø данные о соблюдении законодательства о специфической профилактике.
Ретроспективный анализ состоит из 4 последовательно реализуемых частей (этапов): Составление программы анализа с учетом специфики нозоформы. Группировка собранного материала в таблицы (заполнение таблиц) и затем наглядное оформление данных таблиц в виде диаграмм, графиков, картограмм и т. д. в соответствии с разработанной про граммой Описательный этап для констатации фактов (общая характеристика эпидемического процесса в статике и в динамике — во времени и в пространстве; заболеваемость разных групп населения также в ста тике и в динамике). Аналитический этап (собственно анализ для выявления причин но следственных связей).
Многолетняя динамика заболеваемости (инцидентности) в возрастном аспекте Возрастные группы Годы Заболевшие 20. . Абс 0 2 года Инцидентность (на 100 тыс данной возр группы) Абс 3 6 лет Инцидентность (на 100 тыс данной возр группы) Абс 7 14 лет Инцидентность (на 100 тыс. данной возр группы) Абс 15 19 лет Инцидентность (на 100 тыс данной возр группы) Абс 20 пет и старше Инцидентность (на 100 тыс данной возр группы) Абс Всего Инцидентность (на 100 тыс данной возр группы) 20. .
Многолетняя динамика инцидентности в различных группах (на 100 тыс. населения соответствующей группы)
Возрастные группы 20. . Полное домашнее воспитание 0 2 года Посещающие ДОУ Проживающие в домах ребенка Полное домашнее воспитание 3 6 лет Посещающие ДОУ Проживающие в домах ребенка, детских домах Школьники 7 14 лет Дети школ интернатов или других закрытых учреждений Школьники Дети школ интернатов или других закрытых учреждений 15 19 лет Учащиеся средних специальных учебных заведений, вузов В том числе учащиеся 1 го курса, проживающие в общежитии Рабочие, служащие Учащиеся средних специальных учебных заведений, вузов Работники пищевых предприятий 20 лет и старше Годы Социальная группа Медицинские работники Другие рабочие и служащие Работающие в сфере сельского хозяйства (животноводства) Неработающие (пенсионеры и т д) 20. .
Процент охвата прививками (вакцинация и ревакцинации) Годы 20. . Вакцинация 1 я ревакцинация 2 я ревакцинация ………………… Взрослые 20. .
Данные выборочной иммунологической проверки качества проводимой специфической профилактики % лиц с защитными титрами или среднегеометрический титр 20. . Население возраста вакцинации Население возраста 1 й ревакцинации Население возраста 2 й ревакцинации Население возраста ревакцинации Взрослые 20. .
Количественная характеристика очагов Очаги с числом случаев 1 Среди населения в целом В семьях В ДОУ В домах ребенка В детских домах В школах интернатах и других закрытых учебных заведениях В детских летних оздоровительных учреждениях В общежитиях средних специальных и высших учебных заведений На предприятиях 2 4 5 10 Более 10 Всего очагов
Среднее число случаев в очаге = Удельный вес числа случаев = в множественных очагах Среднее число случаев = в множественных очагах Удельный вес числа множественных очагов = Общее число случаев Общее число очагов Число случаев в множественных очагах Общее число случаев X 100% Общее число случаев в множественных очагах Общее число множественных очагов Число множественных очагов Общее число очагов X 100%
Экстенсивные показатели групп риска среди больных СПИДом 120% 100% 80% 60% 40% 20% рл а нд ы ия гл ни де ан я ве ш нд ля ин ци ия рг ф ф кс ем бу рг ф ра нц ия ия лю ит ал я ги ль бе ис па ни я 0% наркоманы реципиенты крови больные гемофилией другие категории наркоманы/гомосексуалисты/бисексуалы
1. 2. 3. Доминирующим возбудителем оказывается шигелла Зонне. Многолетняя динамика заболеваемости дизентерией отражает ди намику заболеваемости дизентерией Зонне (по видимому, бакте риологически не подтвержденная, так называемая клиническая, дизентерия в значительной степени также является дизентерией Зонне). Заболеваемость дизентерией Флекснера имела сравнительно с дру гими годами высокие показатели только дважды — в 1963 г. и 1973 г. , причем первый относительный подъем совпал с высокой заболеваемостью дизентерией Зонне.
Помесячное распределение заболеваний дезентерией Зонне декабрь ноябрь октябрь январь 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 февраль март апрель сентябрь май ангуст июнь июль
Помесячное распределение заболеваний дезентерией Флекснера декабрь ноябрь октябрь январь 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 февраль март апрель сентябрь май ангуст июнь июль
Очаговая заболеваемость в домашних условиях Число Число одиночных заболеван множествен заболева Годы заболева очагов ний очагов ий в них ных очагов ний в них 1971 1371 1295 1237 58 134 1972 2349 2128 2053 128 296 1973 1205 1145 1100 45 105
Очаговая заболеваемость в детских учреждениях Число Число одиночных заболеваний множествен заболеваний в Годы заболеваний очагов в них ных очагов них 1971 724 167 47 47 120 677 1972 919 602 512 90 407 1973 499 326 293 33 206
Показатели, характеризующие очаговость в домашних условиях и в детских учреждениях Годы Среднее число Удельный вес случаев в числа случаев в Среднее число множественных случаев в очагах множественных очагов, % очагах, % Детские Домашние учрежде условия ния ния 1971 1, 06 4, 36 2, 31 5, 64 9, 77 93, 51 4, 48 71, 86 1972 1, 1 1, 53 2, 31 4, 52 12, 6 44, 29 6, 06 14, 95 1973 1, 05 1, 53 2, 33 6, 24 8, 71 41, 28 3, 93 10, 12
Относительное число случаев заболеваний, возникших во множественных очагах (% к общему числу заболеваний в соответствующем месяце) янв. февр. март апр. май 1971 6, 0 19, 1 6, 4 8, 2 1972 9, 7 18, 1 3, 3 0 15, 0 5, 4 1973 3, 2 14, 1 3, 1 4, 3 июнь июль 2, 1 2, 8 авг. сент. окт. ноябрь дек. 4, 9 15, 3 14, 5 11, 0 7, 1 12, 7 15, 6 16, 2 16, 9 15, 0 4, 3 12, 5 8 3 4, 4 6, 7 26, 0 5, 2 3, 5
Структура эпидемического процесса Эпидемиологический надзор Оперативный эпидемиологический анализ Постоянная (непрерывная) оценка изменений эпидемической ситуации с учетом пострадавших групп населения, мест (территории) и времени развития эпидемического процесса Эпидемическое обследование очагов и обобщение (систематизация) данных, собранных в очагах Определение причин развития вспышек Разработка противоэпидемическ их мероприятий Ретроспективный эпидемиологическ ий анализ Определение групп риска (заболеваемость, иногда носительство) в том числе в динамике Определение мест (территорий) риска, в том числе в динамике Определение времени риска (при циклическом течении эпидемического процесса – определение уровня, степени риска в опасный период) Определение причин развития эпидемического процесса (определение факторов риска), в том числе оценка эффективности профилактических и противоэпидемических мероприятий Предложения по корректировке плана профилактических и противоэпидемических мероприятий прогноз Планирование профилактических и противоэпидемических мероприятий
Профилактические мероприятия Антропонозы Зоонозы Сапронозы Источник инфекции Санитарная охрана границ и территории РФ Постоянное наблюдение за наиболее уязвимыми группами населения (группами риска) с использованием иммунологических и аллергических проб, флюорографии, микробиологических, паразитологических Эпизоотологическое Микробиологический исследований и т. д. (дети, особенно ослабленные, наблюдение в контроль за внешней люди ряда профессий) природных очагах средой стационаров Обследование на носительство лиц Профилактические для установления определенных профессий при оформлении на Ветеринарные контаминированност работу (пищевики, работники детских учреждений и мероприятия, в и др. ) при наличии соответствующего особенности в свободноживущими законодательства животноводческих Диспансерное наблюдение за переболевшими микроорганизмами хозяйствах и при опасности хронизации инфекционного (легионеллез, птицефабриках процесса, санационная работа среди них псевдомоноз и др. ) Дератизация Обследование на носительство детей, поступающих в детское учреждение, при наличии соответствующего законодательства Санитарно просветительская работа среди лиц ряда профессий и переболевших
Пути передачи Восприимчивый организм Общесанитарные Санитарно ветеринарные Стерилизация и мероприятия в отношении мероприятия дезинфекция в стационарах ■ водоснабжения, Профилактическая Режим асептики и ■ питания, дезинфекция и антисептики, в том числе ■ системы удаления дезинсекция при родовспоможении нечистот, в животноводческих Контроль за соблюдением ■ содержания хозяйствах и технологического режима территории, на птицефабриках при производстве ■ банно прачечного Использование защитной консервированных изделий обслуживания, одежды, репеллентов при из рыбных, мясных и ■ личной гигиены выходе в природные очаги овощных продуктов Стерилизация в стационарах {профилактика ботулизма) Режим работы асептики и антисептики Профилактическая дезинфекция и дезинсекция Плановые прививки Прививки лиц определенных Плановые прививки Прививки при угрозе заноса профессий {ветеринары, (столбняк) возбудителей инфекционных зоотехники, работники заболеваний животноводческих хозяйств и Неспецифические меры т д ) укрепления здоровья Прививки населения, { «закаливание» и др ) проживающего в активном Санитарно просветительская природном очаге работа Прививки лиц определенных профессий, которые могут оказаться в природном очаге (геологи, военнослужащие и т д )
Противоэпидемические мероприятия Восприимчив ый организм Пути передачи Источник инфекции Антропонозы Зоонозы Сапронозы Изоляция и госпитализация Изоляция, лечение (иногда Изоляция и лечение больных уничтожение) животных, ценных больных Активное выявление больных в хозяйственном отношении Микробиологический манифестными формами, носителей Уничтожение больных контроль за объектами (опрос, клинический осмотр, животных, не относящихся к внешней среды микробиологические и другие ценным в хозяйственном стационаров для выбора лабораторные исследования и т. д. ) отношении объектов и методов Обсервационные и карантинные Дератизация, в том числе, при дезинфекции мероприятия в очаге возможности, в природном очаге Стерилизация, текущая Усиление общесанитарных Усиление мероприятий (а отношении питания, водоснабжения удаления нечистот и т. д. ) Текущая и заключительная дезинфекция Возможная санитарная обработка (паразитарные тифы) санитарно ветеринарных мероприятий Текущая и заключительная дезинфекция Использование защитной одежды и репеллентов в природном очаге Вакцинация групп риска Экстренная профилактика (химио , Пассивная иммунизация лиц, фаго , антибиотикопрофилактика, подвергшихся нападению пассивная иммунизация) эктопаразита — переносчика Вакцинация по эпидемическим возбудителя (клещевой показаниям энцефалит) и заключительная дезинфекция в стационаре и других объектах. Усиление режима асептики и антисептики Вакцинация по эпидемическим показаниям (столбняк)
Дезинфекция — система знаний и практическая деятельность, направлен ная на удаление и уничтожение возбудителей инфекционных болезней во внешней среде, их переносчиков (членистоногих) и грызунов. Термин «дезинфекция» имеет два значения: во первых — это уничто жение возбудителя во внешней среде, во вторых, термин является соби рательным, в котором подразумевается совмещение трех функций: 1) собственно дезинфекция, т. е. уничтожение возбудителя во внеш ней среде; 2) уничтожение членистоногих (насекомые, клещи), которые участву ют в передаче возбудителя при трансмиссивных (кровяных) инфек циях или сами вызывают патологию (чесоточный клещ); этот раз дел имеет название дезинсекция; 3) борьба с грызунами, которые при некоторых нозоформах являются источниками инфекции; этот раздел носит название дератизация.
Основные направления дезинфекционных мероприятий при различных группах инфекционных болезней Группы инфекций Дезинфекционные мероприятия Кишечные инфекции с фекально Дезинфекция многочисленных факторов передачи (вода, оральным механизмом передачи пищевые продукты – овощи, фрукты и др. , посуда, кухонный инвентарь, выделения больных и др. ). Дезинсекция редко (уничтожение мух) Инфекция дыхательных путей с воздушно капельным механизмом передачи Дезинфекция предметов обихода в некоторых очагах (туберкулез) Кровяные инфекции с трансмиссивным механизмом передачи Дезинсекция. Инфекция наружных покровов с контактным механизмом передачи Дезинсекция предметов обихода в очагах чесотки. Дезинфекция предметов обихода (белье, мягкая мебель, ванна и др. ) при некоторых бактериальных (стафилококк и др. ) и грибковых (эпидермофитии и др. ) заболеваниях. Зоонозы, при которых источником Дератизация. инфекции являются грызуны. Госпитальные инфекции с Дезинфекция различного уровня. Стерилизация. искусственными путями передачи.
Методы дезинфекции Ø механические, Ø физические, паровые; пароформалиновые; горяче воздушные; газовые. Ø химические.
Дезинсекция — уничтожение насекомых и клещей, являющихся переносчи ками возбудителей инфекционных и паразитарных заболеваний, а также других членистоногих, которые доставляют человеку беспокойство и неу добства. Методы дезинсекции Ø механические; Ø физические; Ø химические; Ø биологические; Ø комбинированные.
В организм членистоногих инсектициды могут проникать различны ми путями. В зависимости от путей и способов проникновения инсектициды подразделяются на следующие группы: Контактные — которые проникают в организм членистоногих через наружные покровы (кутикулу) в результате непосредственного контак та членистоногого (всего тела или его частей) с инсектицидом. Ø Кишечные — которые проникают в тело членистоногого при поступле нии в организм с пищей или водой. Ø Фумиганты — проникают через дыхательную систему. Ø Системные — способные уничтожать кровососущего членистоногого (вши, блохи, комары, клещи, др. ) путем одно или многократного кон такта с прокормителем, получающим определенную дозу губительного для членистоногого препарата. Ø
Дератизация — система профилактических и истреби тельных мероприятий, направленных на уничтожение или снижение числа грызунов, опасных в эпидемическом отношении и приносящих экономиче ский ущерб. Методы дератизации Ø механические; Ø химические; Ø биологические.
Схема фекально-орального механизма передачи Пищевые продукты Руки Фекалии Почва Вода Мухи Предметы обихода (посуда, игрушки и др. ) Рот
Схема классификации бактерий рода Shigella Вид Количество сероваров Количество подсероваров S. Dysenteriae 12 S. Flexneri 8 10 S. Boydii 18 S. Sonnei
Результаты заражения добровольцев различными дозами вирулентных штаммов Shigella Flexneri 2 а (Du Pont К, 1972) Число лиц, у которых клеток добровольце заболевших, абс. возбудитель выделялся возбудителя в (%) из испражнений, абс. (%) 105 24 14(58) 15(63) 104 88 52(59) 66 (75) 5000 49 28 (57) 33 (67) 180 36 9(25) 6(17)
Удельный вес шигеллезов в структуре ОКИ установленной этиологии в РФ в 2003 году Ротавирусны е Г/Э, 10. 1 Эшерихиозы, иерсиниоз, 0. 700000001 6. 7 кампилобактериоз, 0. 1 др. ОКИ УЭ, 34. 1 Сальмонеллезы, 19. 6 шигелезы , 27. 8
1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 Динамика заболеваемости шигеллезами в РФ в 1983 -2003 гг. 400 350 300 250 200 150 100 50 0
Заболеваемость шигеллезами Зонне и Флекснера в РФ (1998 -2003) 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1998 1999 2000 Шигеллез Зонне 2001 2002 Шигеллез Флекснера 2003
Сезонность брюшного тифа в г. Пскове (Р. Х. Яфаев, Г. Ф. Вараксина) декабрь январь 50 40 февраль 30 ноябрь март 20 10 октябрь 0 апрель сентябрь май август июнь июль
Полиомиелит в России в 19712002 гг. 160 Абс. Число больных 140 120 100 80 60 40 20 19 71 19 73 19 75 19 77 19 79 19 81 19 83 19 85 19 87 19 89 19 91 19 93 19 95 19 97 19 99 20 01 0 Примечание: пунктиром обозначена вспышка полиомиелита в Чеченской республике.
Возбудители энтеровирусных инфекций Группы вирусов Вирусы Коксаки А 1 22, 24 Вирусы Коксаки В 1 6 Групповая принадлежность в соответствии с современной классификацией Вирус Коксаки А 23 является вирусом ECHO 9 — Вирус ECHO 10 является реовирусом 1. Вирус ECHO 28 является риновирусом Вирусы ECHO 1 9, 11 27, 1 А 29 34 Вирус ECHO 34 является вариантом вируса Коксаки А 24 Эьтеровирусы 68 72 Энтеровирус 72 является вирусом гепатита А
Заболеваемость серозным менингитом в СПб В 1993 -2002 гг. (по данным ЦГСЭН Санкт Петербурга) На 100 тыс. населения 25 20 15 10 5 0 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 взрослые дети
В РФ с фекально-оральным механизмом передачи особенно распро странены следующие виды гельминтов; круглые черви (класс нематод) — аскариды, острицы, власоглав, токсокары, трихинеллы, анкилостомиды; Ø ленточные черви (класс цестод) — лентец широкий, свиной и бы чий цепни, карликовый цепень, эхинококк, альвеококк; Ø плоские черви (класс трематод) — описторхис, фасциола, лараго нимус, клонорхис. Ø
Конечные факторы передачи возбудителей основных кишечных гельминтозов человека Тип гельминтозов Нозоформы Основные факторы передачи инвазии Описторхоз, дифиллоботриоз, клонорхоз, метагонимоз Рыба и продукты ее переработки Парагонимоз Раки, крабы и продукты их переработки Трихинеллез, тениаринхоз, Мясо и мясопродукты Биогельминтозы тениоз Руки, пищевые продукты, Эхинококкоз, альвеококкоз вода, предметы окружающей обстановки Геогельминтозы Аскаридоз, трихоцефаллез, Почва, руки, пищевые токсокароз продукты, редко вода Контагиозные гельминтозы Энтеробиоз, гименолепидоз, цистицеркоз Руки, пищевые продукты, вода, предметы окружающей обстановки
Гельминтоз Гельминтозам свойственна эндемичность. На территории России и стран СНГ имеется несколько эндемичных районов, где наиболее часто встречаются определенные гельминты: Ø Ø Ø описторхоз — Тюменская, Томская области и другие районы За падной Сибири, Поволжье, Казахстан, Приднестровье, т. е. бас сейны Оби, Иртыша, Волги, Камы, Днепра; парагонимоз, клонорхоз — бассейн Амура, Приморский край; дифиллоботриоз — Поволжье, районы бассейнов северных рек; цестодозы — Дагестан, Читинская область; эхинококкоз, альвеококкоз — Краснодарский и Ставропольский края, Волгоградская, Ростовская области, Татария, Башкирия, Саха (Якутия), Алтай; трихинеллез — северные, центральные и восточные области Рос сии.
Дополнительные методы эпидемического надзора иммунофлюоресцентный — определение антигенов возбудителя в слизи с задней стенки глотки; Ø латексной агглютинации — определение антигенов коклюшной палочки в слизи с задней стенки глотки; Ø иммуноферментного анализа (ИФА) — определение антигенов В. pertussis в слизи зева; Ø молекулярный метод — ПЦР (полимеразная цепная реакция) — позволяющий определить минимальное количество возбудителя, в том числе в поздние сроки и на фоне антибактериальной тера пии. Ø
Основные положения противоэпидемических мероприятий: обязательная изоляция больных стрептококковой инфекцией и подозрительных на нее (госпитализация по клиническим и эпи демическим показаниям обязательна); Ø выписка больных скарлатиной после клинического выздоровле ния, но не ранее 10 дней от начала заболевания; Ø допуск в коллективы реконвалесцентов детей из групп риска че рез 12 дней после клинического выздоровления и перевод на этот срок на другую работу реконвалесцентов скарлатины из числа взрослых, работающих в учреждениях риска (детские учрежде ния, больницы, молочные кухни и т. п. ); Ø к больным ангинами из очага скарлатины отношение аналогич ное с таковым к больным скарлатиной; Ø
Ø Ø Ø диспансерное наблюдение за переболевшими скарлатиной и ан гиной проводится в течение 1 мес. после выписки из стационара; карантин в детском дошкольном учреждении сроком на 7 дней с момента изоляции последнего больного скарлатиной; при выяв лении скарлатины в школе карантинные мероприятия не прово дятся; наблюдение за соприкасавшимися, особенно лиц ближайшего окружения; изоляция лиц из числа подозрительных на заболевание стрепто кокковой инфекцией; дети с хроническими тонзиллитами подлежат санации томицидом (фильтрат культуральной жидкости стрептококка, бактери цидное вещество, повышающее неспецифическую резистент ность организма); текущей дезинфекции в очагах скарлатины подлежат: посуда, иг рушки и предметы личной гигиены. Заключительная дезинфек ция в очагах стрептококковой инфекции не проводится.
Структура группы острых респираторных инфекций Острые респираторные инфекции Грипп: • А • В • С Вирусные инфекции: • Парагриппозные инфекции • RS инфекция • Коронавирусные инфекции • Риновирусные инфекции • Аденовирусные инфекции и др. Микоплазмоз Бактериальные инфекции (возбудители болезни — чаще всего постоянные обитатели слизистой оболочки дыхательных путей); ■ Пневмококки ■ Б. Инфлюенции ■ Нейссерии ■ Клебсиеллы ■ Стафилококки и др.
Номенклатура вирусов гриппа А Гемагглютинин (H) Нейраминидаза (N) Номенклатура 1980 г. Старое обозначение Н 1 Н 2 НЗ Н 4 Нб Н 6 Н 7 Н 8 Н 9 НЮ Н 11 Н 12 НО, Н 1, Hsw 1 Н 2 НЗ, Heq 2, Hav 7 Hav 4 Hav 5 Hav 6 Heq 1, Hav 1 Hav 8 Hav 9 Hav 2 Hav 3 Hav 10 N 1 N 2 N 3 N 4 N 5 N 6 N 7 N 8 N 9 N 1 N 2 Nav 2, Nav 3 Nav 4 Nav 5 Nav 1 Neq 2 Nav 6
Целью национальной программы является ликвидация кори в России к 2007 г. и сертификация территорий, свободных от этой инфекции, к 2010 г. Мероприятия, предусмотренные национальной программой, плани руется осуществить в три этапа: ü Первый этап (2002— 2004 гг. ) — достижение повсеместной стабилиза ции показателей заболеваемости корью на спорадическом уровне на всех территориях России. ü Второй этап (2005— 2007 гг. ) — создание условий для предупреждения возникновения случаев кори и полного искоренения коревой инфек ции в России. ü Третий этап (2008— 2010 гг. ) — сертификация территорий, свободных от кори.
Основными принципами ликвидации кори являются: Øдостижение высокого (не менее 95— 98%) уровня охвата населе ния прививками иммуногенной живой коревой вакциной; Øэффективный эпидемиологический надзор за корью, предусмат ривающий олное и активное полное п выявление всех случаев кори и их лабораторное подтверждение, а также своевременное принятие управленческих решений и контроль их выполнения.
В России серо логическиймониторинг по кори осуществляют в четырех возрастных группах: 3 4 лет (оценка качества проведенной вакцинации); 9— 10 лет (оценка иммунитета после двух прививок); 15 17 лет (защищенность лиц в средних и высших учебных заве дениях, что важно при формировании новых коллективов); 23— 25 лет (защищенность от кори лиц детородного возраста).
Обязательными мероприятиями проведении эпидемиологическо го надзора за корью являются: Øвнедрение стандартного определения «случая кори» с целью по вышения оперативности противоэпидемических мероприятий; Øразработка и внедрение дополнительных форм и схем эпидемио логического анализа; Øанализ клинических проявлений коревой инфекции (учет раз личных форм и тяжести течения заболеваний, частоты возник новения осложнений); Øпроведение выборочных серологических обследований с целью оценки коллективного иммунитета и принятие оперативных ре шений по его коррекции; Øразработка и внедрение критериев оценки эффективности про филактических и противоэпидемических мероприятий.
Критерии эффективности управления эпидемическим процессом: Øтенденция снижения уровня заболеваемости и сведение его до спорадического уровня; Øизменение возрастной структуры заболеваемости на фоне обще го снижения заболеваемости; Øудлинение межэпидемического периода заболеваемости и сезон ного распределения случаев заболевания; Øснижение показателей очаговости; Øохват вакцинацией в возрасте 12 мес и ревакцинацией в возрасте 6 лет должен быть не менее 95% от числа подлежащих иммуниза ции; Øчисло серонегативных при плановом обследовании различных индикаторных групп населения не должно превышать 7%.
Эпидемический паротит характеризуется общей интоксикацией (сла бость, недомогание, лихорадка) и одним или несколькими из следующих синдромов и симптомов: болезненное увеличение (распухание) одной или нескольких слюнных желез (одностороннее или двухстороннее) или резкие боли в эпигастральной области, тошнота, многократная рвота, напряженные мышцы живота, симптомы раздражения брюшины (панкреатит); Ø у мужчин — сильные боли в области мошонки (чаще с одной сто роны), иррадиирующие в нижние отделы живота, увеличение размеров яичка (орхит); Ø у женщин — болезненность в подвздошной области (чаще с од ной стороны) — оофорит; Ø лихорадка до 39° С и выше, озноб, сильная головная боль, рвота, ригидность затылочных мышц, симптом Кернига и/или симптом Брудзинского — серозный менингит. Ø
В динамике заболеваемости эпидемическим паротитом в России мож но выделить три периода : первый — до вакцинации и первые годы после ее введения, сред ний показатель заболеваемости (за 30 лет до 1984 г. ) 412, 8 на 100 тыс. населения; Ø второй — годы отчетливого проявления эффекта массовой имму низации, заболеваемость, по сравнению с первым периодом, снизилась в 4, 7 раза (среднемноголетний показатель с 1984 по 1996 г. — 88, 5 на 100 тыс. населения); Ø третий — последние годы, когда заболеваемость эпидемическим паротитом несколько возросла и только в 2000— 2003 гг. уровень ее значительно снизился. Ø
Вирусы семейства Herpesviridae и заболевания, которые они вызывают
Вирус семейства Herpesviridae Заболевания, ассоциированные с первичной инфекцией Заболевания, связанные с активацией латентной инфекции Вирус простого герпеса типа 1 Первичный герпес с преимущественным поражением кожи лица, красной каймы губ, слизистой оболочки полости рта, конъюнктивы, кожи верхних конечностей; менингоэнцефалит, неонатальный герпес, внутриутробный герпес Рецидивирующий герпес лица, верхних конечностей, глаз, рецидивирующий менингоэнцефалит Вирус простого герпеса типа 2 Первичный герпес с преимущественным поражением кожи и слизистых оболочек гениталий, кожи ягодиц, нижних конечностей; менингоэнцефалит, неонатальный герпес, внутриутробный герпес Рецидивирующий герпес гениталий, ягодиц, бедер, миелит, энцефелит Вирус варицелла зостер Ветряная оспа Опоясывающий лишай Вирус Эпштейна Барр Инфекционный мононуклеоз, В лимфопролиферативные заболевания Лимфома Беркита, назофарингеальная карцинома Цитомегаловирус Первичная ЦМВ инфекция, врожденная Хроническая ЦМВ инфекция у иммунокомпетентных лиц, острая ЦМВ (ЦМВ) ЦМВ инфекция у иммунодефицитных лиц (при ВИЧ инфекции, трансплантации) ретинит, колит, энцефалит Герпесвирус человека типа 6 Экзантема новорожденных Системное заболевание при пересадке органов Герпесвирус человека типа 6 Экзантема новорожденных Синдром хронической усталости Герпесвирус человека типа 6 Не известно Саркома Капоши
Периоды течения ветряной оспы имеющие Поражение эпидемическое значение конъюнктив ы и/или верхних дыхательн ых путей Первичная вирусемия Репликация вируса в регионарных лимфоузлах. Вторичная вирусемия Образование корочек (до 1 – 2 недель) Репликация вируса в печени, селезенке и других органах Появление сыпи Продром Инкубационный период 0 5 10 Течение заболевания (дни) Период заразительности 15 20
Краснуха – острое заболевание, характеризующееся в типичной манифестной форме всеми перечисленными ниже проявлениями: Ø непродолжительная мелкая пятнисто папулезная сыпь, преиму щественно на разгибательных поверхностях конечностей, спине и ягодицах; Ø незначительный подъем температуры; Ø отсутствие интоксикации; Ø лимфаденопатия, увеличение заднешейных и заушных лимфоузлов Ø редко — арталгия
Факторы риска развития краснушной инфекции: иммунологическая незащищенность; Ø тесный и длительный контакт с больными краснухой в организо ванных коллективах с низкой иммунной прослойкой (ДОУ, школы, стационары, казармы и т. д. ). Ø
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИНФЕКЦИЙ С КОНТАКТНЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ
Прерывание естественных путей передачи обеспечивается следующими мероприятиями: соблюдение правил личной гигиены; Ø исключение случайных половых связей; Ø индивидуализация всех предметов личной гигиены (расчески, мочалки, зубные щетки и др. ); Ø предупреждение микротравм в быту. Ø
Прерывание искусственных путей передачи обеспечивается следующими мероприятиями: Ø Ø Ø применение одноразовых инструментов при манипуляциях, связанных с повреждением кожных покровов и слизистых обо лочек; дезинфекция и стерилизация медицинского инструментария; использование перчаток при выполнении процедур, сопряжен ных с риском заражения; грамотное использование дезинфектантов; введение эпидемиологически безопасных алгоритмов проведе ния различных манипуляций; строгое соблюдение гигиены рук и др.
Клинико-иммунологическая классификация ВИЧ-инфекции, разработанная CDC. Лабораторные категории: абсолютное количество и процентное содержание С 04 лимфоцитов Клиническая характеристика С В А спид Бессимптомная Манифестная форма, но ни А, ассоциированн форма, ые ни С первичная ВИЧ заболевания или ПГЛ* (состояния) Абс. число CD 4 Т лимфоцитов, клеток/мкл Доля, % Более 500 Более 29% А 1 В 1 С 1 200 499 14 18% А 2 В 2 С 2 Менее 200 (индикатор СПИДа) Менее 14% A 3 вз сз
Клинико-иммунологическая классификация ВИЧ-инфекции, разработанная ВОЗ Лабораторные данные Клиническая группа Количество CD 4 лимфоцитов, клеток/мкл Общее количество лимфоцито в, клеток/мкл 1 2 3 4 А >500 >2000 А 1 А 2 A 3 А 4 В 200 499 1000 1999 В 1 В 2 В 3 В 4 С <200 < 1000 С 1 С 2 С 3
Распределение зараженных ВИЧ биосубстратов человека по степени инфекциозности Заражающих ед. в 1 мл биологической жидкости Примечание Кровь До 3000 Высоко инфекциозна Семенная жидкость 10 50 Инфекциозне Вагинальный секрет 1 Инфекциозен Грудное молоко 1 Инфекциозно Слезы <1 Не приводят к заражению Слюна < 1 Не приводит к заражению Пот <1 Не приводит к заражению Биосубстраты
География HIV-1 в зависимости от пути передачи и субтипа возбудителя Пути передачи Район Африка южнее Сахары Гетеросексуальный Юго Восточная Азия Индия Северная Америка Гемоконтактный и гомосексуальный Субтипы А В С D Е + — + + + — — + — — — Западная Европа — + — — — Индия — + — _ —
Контингент населения Люди, живущие с ВИЧ инфекцией/СПИД (на конец 2002 г. ) Число случаев Более 40 млн Зарегистрировано случаев СПИДа (с начала эпидемии 1981 г. 2 млн 784 тыс по 2002 г) 317 Кумулятивное число случаев смерти от ВИЧ инфекции/СПИД (с начале эпидемии 1981 г. до конца 2002 г. ) 22 млн Ежегодно в мире заражается ВИЧ 5 млн
Биологические свойства и эпидемиологическая характеристика вирусов с контактным механизмом передачи Вирусы Семейство В Гепаднавирус С Флавивирус D Вироид G Флавивирус Род Orthohepadnavirus Hepacivirus Floating Genus Hepacivirus Размер (нм) и его колебания Геном Генотипы 42 40 48 ДНК 7 генотипов Способность к мутации Устойчивость 50 36 30 75 28 39 РНК Встречается 6 генотипов 3 генотипа 25 20 30 РНК 5 генотипов Выражена ? Недостаточно Высокая Средняя Низкая изучена Канцерогенность Выражена Наличие вируса в крови и секретах +++ ++ +++ Продолжительно сть вирусемии Длительная или хроническая
Определение маркеров HBVинфекции Маркеры HBV инфекции Стадия инфекции Острая(ранняя) Острая разрешающаяся (ранняя реконвалесценция) Хроническая активная (высокая инфекционность) Хроническая неактивная (низкая инфекционность) Излечение (благополучно завершившаяся инфекция) Успешная вакцинация HBs. Ag HBe. Ag Ig. M anti HBc Ig. G DNA anti HBc (ДНК) anti HBe antl HBs + + + — — + + — ± — + + — — + — ± ± — — — +
Ø Ø Ø Ø Профилактические мероприятия в стационарах предусматривают: сбор дополнительного эпидемиологического анамнеза у боль ных, поступающих в отделения риска, из групп риска; внимание к микросимптомам основного заболевания, которые могут маскировать симптомы ВГВ; барьерное обследование поступающих пациентов из групп риска на маркеры вируса ГВ и активность аланинаминотрансферазы (Ал AT); проявление эпидемиологической настороженности при трактов ке и оценке клинических и лабораторных показателей (результа тов обследования); обследование медицинского персонала отделений риска приеме на работу и с периодичностью 1 раз в 6 мес во время дис пансеризации; вакцинацию больных из групп риска и медицинского персонала против гепатита В; ограничение трансфузий крови и продуктов только жизненными показаниями; обязательный контроль крови и ее продуктов на наличие основ ного маркера вируса и ее карантинизация; запрещение переливания крови из одного флакона разным реци пиентам; заготовку собственной крови перед плановыми операциями; обработку эритроцитов; проверку гомотрансплантатов на маркеры вируса; дезинфекцию, тщательную механическую очистку и стерилиза цию медицинского инструментария многократного пользования с контролем с помощью пробы на скрытую кровь; соблюдение технологии режимов дезинфекции других изделий медицинского назначения; использование инструментов, систем для переливания разового пользования; использование гигиенического взятия крови для анализов крови; профилактику профессиональных заражений медицинского пер сонала (соблюдение техники безопасности во
Схема строения вируса гепатита D (HDV)
Сифилис формы сифилиса Формы, при которых больной заразен для окружающих: Ø Первичный сифилис (syphilis Iprimaria), при котором через 2— 6 нед по сле инфицирования на месте инокуляции развивается первичный аф фект (твердый шанкр), увеличиваются регионарные лимфатические узлы, и серозная жидкость из очагов поражения содержит трепонемы. Больной является заразным весь данный период. Ø Вторичный сифилис (syphilis IIsecundaria), обусловленный гематоген ным распространением возбудителей из первичного очага, проявляю щийся полиморфными высыпаниями (розеолы, папулы, пустулы) на коже и слизистых оболочках. Больной заразен при всех формах вторич ного сифилиса. Заразны элементы сыпи и любой физический контакт (сексуальный или несексуальный) с поврежденной кожей или слизи стыми оболочками больного. Ø Третичный сифилис (syphilis III tertiaria), характеризуется деструктив ными поражениями внутренних органов и нервной системы с возник новением в них специфических образований — гумм. Особенностью третичного периода сифилиса является малая заразительность больно го для окружающих. Эта стадия считается незаразной для половых партнеров больного и окружающих в быту, но может быть опасна для медицинских работников (хирурги, патологоанатомы и др. ), так как в гуммах обычно содержится небольшое количество трепонем. Ø Врожденный сифилис (syphilis congenita) — сифилис, при котором зара жение произошло от больной матери в период внутриутробного разви тия.
Врожденный сифилис согласно принятой классификации ВОЗ (1980 г. ) разделяют на: Ø Ранний врожденный сифилис {syphilis congenita praecox) — врожденный сифилис у плода и у детей младше 2 лет, проявляющийся сифилитиче ской пузырчаткой, диффузной папулезной инфильтрацией кожи, по ражением слизистых оболочек, внутренних органов, глаз. Ø Поздний врожденный сифилис (syphilis congenita tarda) — врожденный си филис у детей старше 2 лет, проя&чяющийся триадой Гетчинсона, а также поражением кожи, внутренних органов и костей по типу третич ного сифилиса. Ø Скрытый врожденный сифилис (syphilis congenita lacens) — врожденный сифилис, при котором клинические проявления отсутствуют и лабора торные показатели Ø
Сифилис. Эпидемиологический надзор. Особое значение в предупреждении и снижении заболеваемости сифили сом придается эпидемиологическому надзору. В систему надзора входят: Ø Ø Ø ранняя диагностика, регистрация и учет всех форм сифилиса; динамическое слежение за уровнем заболеваемости в различных группах населения и систематический пересмотр «групп риска» среди населения, подлежащих скринингу; проведение периодических профилактических медицинских осмотров среди декретированных контингентов, обследование всех беременных; при выявлении заболевания обязательное эффективное специ фическое лечение для предотвращения врожденного сифилиса; выявление сифилиса у детей, родившихся от матери — больной или болевшей ранее сифилисом; серологический контроль за донорами и препаратами крови и ее компонентами.
Для диагностики сифилиса используются лабораторные исследования: микроскопические (обнаружение бледной трепонемы в клини ческих образцах при микроскопии в темном поле); Ø серологические (РСК, РМП, РИФ, РПГА, ИФА). Ø Для диагностики врожденного сифилиса большое значение имеют поло жительные серологические реакции крови и спинномозговой жидкости. Ø
Сифилис. Профилактические и противоэпидемические мероприятия Противоэпидемические мероприятия включают: Ø обязательный учет больных и назначение лечения в течение пер вых суток с момента установления диагноза; Ø обследование всех лиц, находившихся в половом и тесном быто вом контакте с заболевшими сифилисом; Ø контрольное наблюдение за пациентами после окончания лече ния; Ø при снятии с учета больные всеми формами сифилиса подлежат рентгенологическому и полному клиническому обследованию с постановкой серологического контроля; Ø взрослые и дети после полового или тесного бытового контакта с больными заразными формами сифилиса подлежат превентивному лечению и последующему однократному клинико сероло гическому обследованию через 3 мес после лечения.
Специфическая профилактика отсутствует. Основными методами профилактики на популяционном уровне яааяются; Ø информирование населения об опасности сифилиса и методах его профилактики через средства массовой информации; Ø разработка и внедрение образовательных программ по половому воспитанию и безопасному сексу, начиная со школьной скамьи. Ø Индивидуальная профилактика включает использование механиче ских средств контрацепции и исключение случайных половых связей. Ø Необходимы региональные программы, включающие эпидемиоло гические системы контроля за распространением сифилиса и других ИППП.
Гонорея. Эпидемиологический надзор Надзор включает в себя: Ø обязательную регистрацию и учет всех случаев заболевания; Ø динамическое наблюдение за уровнем заболеваемости во всех возрастных группах населения с целью выявления групп риска; Ø выявление и обследование всех половых партнеров, выявление бленнореи у новорожденных. Лабораторная диагностика включает: Ø микроскопическое исследование мазков из уретры, цервикального канала, прямой кишки (окраска по Граму) — выявление ти пичных грамотрицательных диплококков; Ø культуральное исследование для выделения чистой культуры ти пичных грамотрицательных диплококков. У девочек и женщин старше 60 лет — только культуральные исследования с определе нием ферментативных свойств гонококков. Ø Исследования проводят до лечения и через 7— 10 дней после лечения. Посев на питательную среду для выделения гонококков должен проводи ться сразу после взятия материала. Ø Особую эпидемическую опасность представляют штаммы гонококков, устойчивые к пенициллину и ампициллину.
Гонорея. Профилактические и противоэпидемические мероприятия. Европейское бюро ВОЗ рекомендует следующие стратегические меры по предупреждению гонореи и других ИППП: Ø интеграция программ по дерматовенерологии и анти СПИД программы; Ø использование эффективных средств массовой информации и правильное гигиеническое воспитание (особенно среди молоде жи, как в школах, так и в других учебных заведениях). Ø Основными методами профилактики на популяционном уровне являются: Ø информирование населения об опасности гонореи и методах ее профилактики через средства массовой информации; Ø разработка и внедрение образовательных программ по половому воспитанию и безопасному сексу.
Урогенитальный хламидиоз. Профилактические и противоэпидемические мероприятия. Профилактика хламидиоза заключается в следующих мероприятиях: Ø обследование на хламидиоз групп риска и беременных женщин; Ø создание сети диагностических лабораторий по всей стране; Ø своевременное бесплатное лечение; Ø раннее выявление и лечение половых партнеров; Ø санитарное просвещение населения.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИНФЕКЦИЙ С ТРАНСМИССИВНЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ
Схема циркуляции паразита при антропонозах Человек Членистоногое Человек Схема циркуляции паразита при зооантропонозах Животное (домашнее, синантропное, дикое Человек Членистоногое Человек Животное (домашнее, синантропное, дикое Членистоногое Человек Примечание: Пунктиром показана возможная циркуляция при некоторых нозоформах
Зараженность вшей риккетсиями Провачека, снятых с одежды больных в различные дни болезни (Б. И. Райхер) День болезни, когда производился сбор вшей 2 й день Зараженность вшей (%) 0 3 й день 1, 49 4 й день 3, 55 5 й день 3, 68 6 й день 5, 4 7 й день 5, 9 8 10 й дни 32, 2
Влияние температуры внешней среды на заражаемость вшей риккетсиями Провачека (А. В. Пшеничное) Температура, °С Показатели заражаемости 14 16 26 28 31, 5 32 33 34 36 37 Время обнаружения риккетсии (дни) 17 31 11 25 4 6 3 4 Заражаемость вшей (%) 6 13 20 60 100 100 Интенсивность инфекции ++++ ++++
Положение вши при сосании крови. Одновременно происходит акт дефекации. Оригинальный рисунок с натуры Ю. Григорьевой. Кондорской (из учебника А. В. Громашевского и Г. М. Вайндраха)
Малярия. Эпидемиологический надзор Очаги малярии отличаются раз личной пространственной Ø Ø Ø и функциональной структурой, что позволяет их классифицировать по обнаруженным сходствам и различиям, как это указано в VIII Докладе Комитета экспертов ВОЗ по малярии (Женева, 1961): остаточный активный очаг — имеется передача малярии и све жие местные случаи; остаточный неактивный очаг — передача прекращена, в течение двух лет после выявления последнего местного случая новых бо льных не было; новый активный очаг — имеется передача, появились местные случаи от завозных; потенциальный очаг — передача возможна, но свежих местных случаев нет, есть только завозные; псевдоочаг — передача невозможна по климатическим условиям в сезоне передачи или из за отсутствия переносчика, имеются завозные случаи.
Комплекс лечебно-профилактических мероприятий в очагах разного типа Лечебно профилактические мероприятия Типы очагов Санитарно просветите Активное льная выявление Предварит, Сезон, и Радикальн лечение межсезон, ое работа больных 1 раз в лихорадящ химиопро лечение среди их филактика больных населения 5 7 7 14 дней Потенциальные — + — — + + Активные новые + — + + Активные стойкие + + + Неактивные — + — — — + Оздоровленные — — — + +
Комплекс противокомариных мероприятий в очагах разного типа Противокомариные мероприятия Обработки Типы очагов Энтомологи ч инсектицидом еские наблюдения усадеб водоемов Биолог методы: Гидротехни Предохра личинкоядные ческие не ние от рыбки, мероприят укусов бактерии ия комаров Потенциальные + — — + + + Активные новые + + + Активные статочные + + + Неактивные + — — + + + Оздоровленные + — — + —
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЗООНОЗОВ
Классификация зоонозов По этиологии зоонозы разделяют на три группы: Ø бактериальные (сальмонеллез, сибирская язва, чума, кампилобактериоз, бруцеллез, туляремия, боррелиозы и др. ), Ø вирусные (бешенство, геморрагические лихорадки, ящур и др. ), Ø прионные (болезнь Крейцфельда—Якоба, скрепи и др. ). Э. Н. Шляховым была предложена классификация зоонозов, в основе которой лежит приуроченность возбудителей зоонозных инфекций к определенным группам животных. С этих позиций различают три группы зоонозов: Ø зоонозы диких животных, Ø зоонозы домашних животных, Ø зоонозы синантропных животных.
Система эпидемиологического надзора, профилактические и противоэпи демические мероприятия в отношении опасных для человека инфекций домашних и синантропных животных предусматриваются: организация эпизоотолого эпидемиологического надзора (объединение усилий ветеринарной и медицинской службы); Ø слежение за уровнем и динамикой зоонозных заболеваний, пора жающих население определенной территории; Ø ветеринарный контроль пищевых продуктов животного проис хождения; Ø наблюдение за популяцией возбудителей с изучением их молекулярно генетических характеристик; Ø дезинсекция и дератизация; Ø вакцинация групп риска (при наличии системы специфической профилактики); Ø экстренная профилактика. При природно-очаговых зоонозах имеется в виду: Ø организация эпидемиологического надзора с учетом специфики нозологической формы зоонозной болезни (чума, клещевой энцефалит и т. п. ), с учетом краевых особенностей жизни населения и территории, на которой осуществляется надзор; Ø вакцинация группы риска; Ø санитарно просветительная работа среди населения; Ø экстренная профилактика. Ø
Выделение S. typhimurium ведущих фаговаров в шотландии в 1972 году. месяцы 1 a 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 4 2 28 54 18 3 7 3 123 Крупный рогатый скот 6 6 23 11 3 4 2 12 71 2 1 70 41 16 130 Крупный рогатый скот 1 2 2 2 1 8 люди U 61 2 люди U 20 1 люди Фаговар Источник выделения 1 3 2 2 3 6 3 2 22 Крупный рогатый скот 1 2 1 7 12 9 8 7 46 всег о
Вероятность формирования очагов сальмонеллезной инфекции в детских учреждениях при пребывании в них носителей сальмонелл Всего Вид детского учреждения Время пребывания носителей а детском учреждении (продолжительность контактов) Результаты исследования детей, находившихся в контакте с носителями Число Всего Обнаруже детей с поступило 1 3 5 6 дней но было в ОКИ в 2 дня носителей день дней и более контакте носителей течение 1 мес. Ясли 96 19 4 45 37 1588 7(0, 44%) 4 Детские сады 139 12 8 75 44 3269 2 (0, 06%) 12 Всего 235 22 12 120 81 4857 9(0, 18%) 16 Примечания • ОКИ — острые кишечные инфекции установленной и неустановленной этиологии • Соответствие серовара сальмонелл, выделенных от носителей и контактных, чаще все го отсутствовало
Сибирская язва Клинические критерии: Заболевание с острым началом, протекает в виде различных клиниче ских форм: Ø кожная — очаг на коже, проходящий развитие от папулы через везикулу к втянутому черному струпу; Ø легочная — после короткого продромального периода, напоми нающего сначала вирусное респираторное заболевание, развитие гипоксии и диспноэ, рентгенологически проявляется признака ми расширения средостения; Ø кишечная — тяжелое кишечное расстройство с последующей ли хорадкой и признаками септицемии; Ø орофарингеальная — очаг поражения слизистой оболочки поло сти рта или глотки, шейная аденопатия и отек, сопровождаю щийся лихорадкой.
Лабораторные критерии: Ø выделение Bacillus anthracis из различных проб, взятых от боль ных, или Ø при исследовании одновременно парных сывороток, взятых в начальной острой стадии болезни и вторично две недели спустя, 4 кратное и более увеличение титра антител во второй сыворотке в иммуноферментной реакции (ИФА) или электрофоретической иммунной реакции (ЭФИ), или Ø наличие сибиреязвенных антител в ИФА в титре 1: 64 и более или антител в ЭФИ к защитному антигену и (или) летальному гену в одной или более сыворотках, полученных после развития болез ни, или Ø обнаружение Bacillus anthracis с помощью иммунофлюоресцент ного метода в материале, взятом от больных Классификация случая: Ø Подтвержденный — клинически схожее заболевание, подтвержденное лабораторно
Плановая вакцинопрофилактика людей против сибирской язвы. Прививкам подлежат: Ø лица, работающие с живыми культурами возбудителей сибир ской язвы, зараженными лабораторными животными или иссле дующие материал, инфицированный возбудителем; Ø зооветеринарные работники и другие лица, профессионально за нятые предубойным содержанием скота, а также убоем, раздел кой туш и снятием шкур; Ø лица, занятые сбором, хранением, транспортировкой и первич ной переработкой сырья животного происхождения.
Бруцеллез Клинические критерии: Заболевание, проявляющееся острым или постепенным повышением температуры, ночными потами, беспричинной утомляемостью, потерей веса, головными болями и артралгиями. Лабораторные критерии: Ø выделение Brucella spp. из проб, взятых от больного, или Ø 4 кратное и более повышение титра антител в парных сыворотках, ис следованных в одной и той же лаборатории, или Ø обнаружение Brucella spp. иммунофлюоресцентным методом в матери але, взятом от больного. Классификация случая: вероятный — клинически похожее заболевание, имеющее эпидемиче скую связь с подтвержденным случаем или подтверждающееся серологи чески (титр антител равен 1: 160 или выше в одной и более сыворотках, полученных после появления первых симптомов болезни); подтвержденный — клинически похожее заболевание, подтвержден ное лабораторно.
Чума Клинические критерии: Заболевание с высокой температурой и лейкоцитозом, протекающее в одной или более следующих клинических формах: Ø региональный лимфаденит (бубонная чума); Ø септицемия без признаков бубона (септическая чума); Ø чумная пневмония, возникшая в результате гематогенного рас пространения при бубонных и септических случаях (вторичная чумная пневмония) или вдыхания инфицированных капелек (первичная чумная пневмония). Лабораторные критерии: Ø выделение Yersinia pestis из клинических проб или Ø 4 кратное и более нарастание титра антител к Yersinia pestis в сы воротке. Классификация случая: Вероятный — клинически похожее заболевание, подтвержденное им мунологическими данными (последнее — у непривитых ранее пациен тов), а также обнаружением антигена фракции 1 в крови, бубонном аспи рате или тканях. Подтвержденный — лабораторно подтвержденный случай.
Профилактические и противоэпидемические мероприятия В соответствии с реальными угрозами появления больных чумой преду смотрены мероприятия в двух направлениях: предотвращение заноса инфекции извне, Ø профилактические и противоэпидемические мероприятия в при родных очагах. Ø
Туляремия Клинические критерии: Заболевание, протекающее в нескольких различных формах, а именно: Ø язвенно бубонная — кожная язва с регионарной лимфаденопатией; Ø бубонная — регионарная лимфаденопатия без язв; Ø конъюнктивит с предшествующей лимфаденопатией; Ø интестинальная — фарингит, боли в животе, рвота и понос; Ø легочная; Ø тифоидная — лихорадка без ранних локальных признаков и сим птомов. Лабораторные критерии (даже один из приведенных): Ø выделение Francisella tularensis от больного, или Ø обнаружение Francisella tularensis в материале от больного мето дом флюоресцирующих антител, или Ø 4 кратное увеличение титра антител в парных сыворотках, полу ченных с двухнедельным интервалом, исследованных в то же время и в той же лаборатории. Классификация случая: Вероятный — клинически похожее заболевание, при наличии антител в титре 1: 160 и более. Подтвержденный — лабораторно подтвержденный случай.
Наиболее часто встречающиеся возбудители лептоспирозов и их основные хозяева (резервуары) на территории Российской Федерации (Ананьина Ю. В. , Самсонова А. П. , Петров Е. П. и др. , 2002 г. ) Геномовид Серогруппа Серовар Основные хозяева лептоспир Copenhagen!' L interrogans icterohaemorrhagiae icterohaemorrha Серая, черная крыса giae Poi L borgpeterseni Javanica Землеройка бурозубка, полевая мышь Hanka L interrogans Canicoia Собаки L kirschneri Autumn alis En'nacei auriti Ушастый еж L. interrogans Austrafis Европейский еж L. interrogans L kirschneri Pomona Bratisiava Pomona Monjakov Mozdok L kirschneri Grippotyphosa Серая полевка, обский лемминг, крупный и мелкий рогатый скот, лошади L. interrogans L borgpeterseni L interrogans Sejroe Saxkoebing Sejroe Hardjo Серая полевка, домовая мышь, крупный рогатый скот L interrogans Bataviae Мышь малютка L borgpeterseni Tarassovi Свиньи, крупный рогатый скот Крупный рогатый скот, свиньи, полевая мышь
Циркуляция вируса клещевого энцефалита в природе и пути заражения человека. Природный очаг Иксодовые клещи Теплокровные животные (грызуны, птицы и др. Трансовариаль ная передача Иксодовые клещи Трансмиссивный механизм Трансмиссивное заражение Человек Алимнтарное заражение (молоко) Сельскохозяйстве нные животные (козы, коровы)
Бешенство Лабораторные критерии: обнаружение вирусных антигенов с помощью флюоресцирую щих антител (в ткани мозга или нервов, окружающих волосяные фолликулы на затылке); Ø выделение вируса бешенства в клеточной культуре или при зара жении лабораторных животных из слюны, цереброспинальной жидкости или ткани центральной нервной системы, или Ø обнаружение вируснейтрализующих антител в титре 1: 5 и выше (получение эффекта полной нейтрализации) в сыворотке или це реброспинальной жидкости, при условии, что больной ранее не был вакцинирован. Ø
Возбудитель бешенства относится к семейству Rhabdoviridae, роду Lyssavirus (Lyssa — водобоязнь, одно из древнейших названий бешенства). Различают следующие варианты вируса бешенства: Ø Типичный (уличный) вирус бешенства, в популяции которого обнару жены в свою очередь определенные различия. В частности, лисьи штам мы отличаются по патогенности. Патологоанатомические изменения в мозгу при бешенстве, которое вызывается укусом лисицы, отличаются тем, что тельца Бабеша—Негри встречаются существенно реже, измене ния в ЦНС носят более диффузный характер в виде очень мелких бес структурных плазматических включений. Ø Вирус африканского собачьего бешенства. Этот вирус слабопатогенен для лабораторных животных. Заболевания людей, вызванные этим вирусом, или не встречаются вовсе, или они чрезвычайно редки. Ø Вирус дикования — болезни собак и песцов в северных тундровых рай онах. Человек болеет очень редко — описано заболевание одной девочки на Аляске. Имеются наблюдения о развитии в результате лабораторного заражения медленной нейроинфекции, закончившейся смертью. Ø Вирус американского бешенства летучих мышей — наиболее существенно отличающийся от основного вируса типичного бешенства. Среди вирусов, выделяемых от летучих мышей, встречается несколько разновидностей.
Схема циркуляции вируса бешенства Лисица , волк, енотовидная собака и др. животные Человек Собака, кошка, другие домашние животные. Примечание: пунктирная линя указывает на возможность возврата вируса в природный очаг.
Статистические данные о соотношении локализации укусов у людей при нападении животных и соотношении развития у них бешенства (по данным М. А. Селимова) Локализация укуса Соотношение (%) развития локализаций бешенства при различных укусов (в %) локализациях укусов Голова 6, 2 24, 9 Кисть 42, 7 45, 4 Ноги 22, 8 15, 7 Другие локализации (плечо, туловище и др. ) 28, 3 14, 0 Всего 100
Бешенство. Эпидемиологический надзор осуществляется комплексно. В нем участву ют ветеринарная служба, охотничьи союзы и другие ведомства и службы, контролирующие численность и сохранность поголовья диких животных, а также противоэпидемическая служба. В этом надзоре предусматриваются: Ø Оценка численности местных плотоядных диких животных (в совре менных условиях — прежде всего лисиц), распределения численности по отдельным территориям и временам года. Ø Сбор данных об эпизоотиях среди диких животных — лабораторное об следование трупов всех павших лисиц и других животных. Ø Оценка соблюдения правил содержания собак и кошек, в частности, выполнение требования обязательной профилактической прививки против бешенства собак. Ø Учет динамики обращаемости укушенных и ослюненных животными людей, а также вида напавшего животного.
Распределение больных иксодовым клещевым боррелиозом по социальнопрофессиональным факторам. 3%7% 19% 35% 36% пенсионеры и безработные рабочие и служащие школьники и дети дошкольного возраста профессиональные группы риска другие
Почва (поля, огороды, плантации и т. д. ) Грызуны Овощи, фрукты, зелень и т. п. (после длительного хранения), вода (? ) Человек
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫХ ИНФЕШИЙ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ
Группировка возбудителей внутрибольничных инфекций с учетом эпидемиологических данных
Группы микроорган измов патогенные Некоторые нозоформы Распространение в ЛПУ Факторы способствующие распространению Формирован ие госпитальны х штаммов в ЛПУ Возникает в результате заноса. Более интенсивное распространение, чем среди населения вне стационаров, обусловлено главным образом социальными особенностями больничного контингента. Вирусные Наибольшее гепатиты B, C, D, распространение ВИЧ инфекция получают среди лиц, страдающих хроническими болезнями и подвергающихся многократной госпитализации Патогенные / условно патогенные Шигеллезы, Не имеет краснуха, грипп, специфических гепатиты, особенностей туберкулез и др. Широкое применение лечебных, и Нет данных диагностических манипуляций, особенно гемотрансфузий, формирующих особые пути передачи. Сальмонелезы, Получают большее Снижение общей резистентности, колиэнтериты распространение, чем социальные особенности больничного во внебольнчной коллектива. популяции. условно Гнойно патогенные септические облигатные и инфекции факультативн ые паразиты, микробы оппортунисты Возникают, в основном, в ЛПУ Снижение общей работоспособности. Социальные особенности рабочего коллектива, специфические для госпитальных условий пути и факторы передачи, формирование дополнительных входных ворот, из за широкого, использования диагностических и лечебных манипуляций. Возможно как экзогенное заражение так и эндогенная инфекция. Нет да да
Условия, в которых условнопатогенные микроорганизмы способны вызвать заболевание, и особенности госпитальной среды, которые способствуют реализации этих условий
Условия 1. Заражение относительно большой дозой микроорганизма 2 Ослабление организма пациента Особенности госпитальной среды Встречается при вспышках пищевых токсикоинфекций (отравлений), но главное значение этого фактора — возникновение гнойно септических инфекций при эндогенном инфицировании. Чаще всего это наблюдается, например, при проникающих травмах или утечке содержимого кишечника во время операции, а также при застойных пневмониях Необходимая заражающая доза не обязательно должна быть высокой в абсолютном выражении — иногда достаточно попадания небольшого количества возбудителя в органы или ткани, которые в норме являются «стерильными» (см. ниже условие 4) Основное заболевание может иметь важное значение в развитии инфекции, вызванной УПМ. Надо, правда, учитывать, что значимость этого фактора чаще всего сказывается при значительной его выраженности (ослабление организма в результате применения цитостатиков, стероидных препаратов, лучевая болезнь, ВИЧ инфекция, ожирение, выраженные формы диабета, дети самого раннего возраста или престарелые люди и т д. ) 3. Усиление вирулентности этиологического агента Наблюдается довольно часто в стационарах с активной циркуляцией возбудителей (ожоговые, урологические, отделения реанимации и др. ). Постоянная передача возбудителя от одного пациента к другому нередко способствует формированию госпитальных штаммов УПМ, основным атрибутом которых является повышенная вирулентность. Для госпитальных штаммов характерна также устойчивость к применяемым в данном стационаре антибиотикам и дезинфектантам 4. Необычные, эволюционно не обусловленные входные ворота инфекции Это условие, по видимому, является наиболее важным. Вся хирургическая практика является подтверждением этого положения Дело в том, что необычные пути заражения, связанные с проведением медицинских манипуляций, приводят к поражению тех тканей, которые имеют слабые или даже минимальные естественные ресурсы местной защиты (суставы, брюшина, плевра, мышечная ткань и т. д. ). Местная реакция чаще всего ограничивается только первичными воспалительными процессами, которые не в состоянии остановить размножение бактерий и развитие инфекционного процесса
Резистентность некоторых клинически значимых возбудителей ВБИ Микроорганизм Антимикробная резистентность Устойчивость ко всем цефалоспоринам, обусловленная беталактамазами широкого спектра действия (ESBL). Некоторые микробы (например, Klebsiella) становятся резистентными Enterobactenaceae практически ко всем доступным антибиотикам. Ассоциированная устойчивость к гентамицину, тобрамицину; в некоторых ЛПУ тенденция к росту ассоциированной резистентности к фторхинолонам, амикацину Pseudomonas spp, Ассоциированная устойчивость к цефалоспоринам, Acinetobacter spp. аминогликозидам, фторхинолонам, иногда карбапенемам Ассоциация устойчивости к пенициллинам, высокого уровня Enterococcus spp. устойчивость к аминогликозидам, фторхинолонам и гликопептидам. Опасная тенденция роста устойчивости к ванкомицину Опасная тенденция нарастания метициллин резистентности. По всему миру появляются штаммы, устойчивые к ванкомицину, хотя на момент написания учебника в России такие случаи еще не были Staphylococcus spp. зарегистрированы. Ассоциированная устойчивость к макролидам, аминогликозидам, тетрациклинам, ко тримоксазолу, фторхинолонам Candida spp Нарастание устойчивости к амфотерицину В, азолам
Основные категории источников инфекции в ЛПУ и их особенности
Категория источника инфекции Пациенты Окружающая среда Особенности источников инфекции Источниками ВБИ могут быть пациенты, имеющие клинически выраженную инфекцию, а также носители инфекции (применительно к традиционным инфекциям) или пациенты, колонизированные условно патогенными микроорганизмами. При этом пациенты как источники инфекции могут представлять угрозу для других пациентов и медицинского персонала или для самих себя (эндогенные инфекции)*. Пациенты являются наиболее значимой категорией источников инфекции в госпитальных условиях для большинства ВБИ Заражение из окружающей среды наиболее характерно для ВБИ, вызываемых Aspergillus spp. и Legionella spp. : для них это, практически, единственно возможный способ распространения. Однако среди УПМ есть множество других свободноживущих факультативных паразитов, способных не только длительное время сохраняться, но и размножаться на/в различных объектах госпитальной среды. Наряду с дистилляторами, системами отопления и кондиционирования воздуха, водонагревательными устройствами, увлажнителями воздуха и тому подобными устройствами, любые влажные объекты (включая не только увлажненные поверхности, но и растворы для парентерального введения) могут послужить благоприятной средой для УПМ (особенно грамотрицательных бактерий), обеспечивая их участие в развитии эпидемического процесса в качестве источников инфекции. Более того, некоторые возбудители ВБИ способны активно размножаться не только в жидкостях, бедных питательными веществами (подобно тому, как размножаются в дистиллированной воде P. aeruginosa и другие псевдомонады), но даже а растворах некоторых антисептиков и дезинфектантов. Сухиа объекты имеют гораздо меньшее значение (исключение составляет, например, Acinetobacter spp. ). Особое значение в распространении инфекции имеют контаминированные медицинские отходы, потенциально опасные не только внутри ЛПУ, но и за его пределами
Категория источника инфекции Особенности источников инфекции Медицинский персонал в качестве источников инфекции уступает перечисленным выше категориям источников инфекции. Долгое время особое внимание уделялось медицинским работникам — носителям S. aureus' по действовавшим до недавнего времени в России нормативным документам требовалось обязательное ежеквартальное обследование на носительство золотистого стафилококка и «санация» носителей, с которыми было принято связывать многие случаи ВБИ. Впоследствии стала очевидной бессмысленность такого обследования, Медицинский учитывая, что примерно 1/3 здоровых людей являются постоянными носителями стафилококка в носу и еще примерно столько же — персонал транзиторными. Хотя такие носители (как правило, речь идет о штаммах возбудителей с определенными свойствами) могут представлять потенциальную угрозу для пациентов, более опасным в качестве источников инфекции является медицинский персонал с инфекционными поражениями кожи и мягких тканей. Определенное значение имеют медицинские работники, больные традиционными инфекциями/носители (кишечные инфекции, грипп и ОРВИ, туберкулез, герпес, ВИЧ, гепатит В и др. )
Контаминация рук/перчаток медицинского персонала при выполнении некоторых медицинских манипуляций. Кол во бактерий Манипуляции на одну перчатку Смена повязки, инфицированные пролежни 106 108 Замена назогастральной трубки 105 106 Отсос слизи у интубированного пациента 106 108 Опорожнение емкости с инфицированной мочой 106 107 Подмывание промежности 108 1010
Частота внутрибольничных инфекций кровотока в зависимости от типа ЛПУ Chart Title 7 крупные университетские больницы На 1000 пациентов 6 5 небольшие университетские больницы 4 3 крупныеобычные больницы 2 1 небольшие обычные больницы 0 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89
Скачать презентацию Курс лекций ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Эпидемиология инфекционных заболеваний
эпидемиология.pptx