КУРС БРЮСА КРИГЕРА ПУТЬ К ПРОФЕССИИ ПУТЬ К ПРОФЕССИОНАЛИЗМУ ПУТЬ К УСПЕХУ 2008 1
КАРДИОЛОГИЯ 2 Один из главных ключей к успеху на экзамене. Tесты, включая экзаменационные Пороки сердца Аритмии Перикардиты Эндокардиты Аневризмы аорты 2
Questions/ )2 -1( שאלות 1. Какое утверждение о тесте с тредмилом правильно А. Женщины имеют низкую частоту ложноположительных результатов Б. Тест рекомендуется пациентам у которых стенокардия в покое документирована ЭКГ В. Тест противопоказан у пациентов с выраженным и тяжелым аортальным стенозом Г. Появление блокады пучка Гиса не рассматривается Д. Положительный результат требует >3 мм депрессии ST 2. Что из следующего связано с возвратной (rebound) гипертензией А. Оральные контрацептики Б. Гипертиреоидизм В. Избыточное потребление алкоголя Г. Прекращение бетаблокаторов Д. Феохромоцитома (322, р. 98, Br) (311, р. 94, Br) 3
Questions/ )4 -3( שאלות 3. В какой из следующих клинических ситуаций лучше всего дигоксин А. ЗСН с диастолической дисфункцией Б. Идеопатический гипертрофический субаортальный стеноз В. Недавний ИМ с ЗСН Г. Суправентрикулярная аритмия с развитием ЗСН Д. Срочное лечение желудочковой фибрилляции (337, р. 102, Br) 4. Какие из условий являются сердечнососудистыми противопоказаниями для интенсивных физических нагрузок А. ИМ год назад Б. Компенсированная ЗСН В. Миокардит 1 мес назад Г. Умеренный аортальный стеноз Д. Легочная эмболия 6 мес назад (338, р. 103, Br) 4
Сердечно-сосудистые противопоказания для интенсивных физических нагрузок Недавний острый ИМ (6 -8 недель) Аритмия , нарушающая функцию сердца Декомпенсированная ЗСН Тяжелый аортальный стеноз Сердечный блок III степени без водителя ритма Тяжелый идеопатический гипертрофический субаортальный стеноз Эпизоды миокардита в последний год Кардиомиопатия Расслоение аорты Недавняя легочная эмболия и тромбофлебит (6 -8 недель) 5
Question/ )5( שאלה 5. Сердечные тропонины могут оставаться повышенными до А. 24 час Б. 48 час В. 72 час Г. 1 неделя Д. 2 недели (344, р. 104, Br) 6
Question/ )6( שאלה 46 -летний мужчина с историей гипертензии и гиперхолестеролемии у врача на рутинном осмотре. По работе он много в поездках и временами забывает принимать лекарства. Он жалуется на несколько эпизодов грудной боли. Боль острая, главным образом внизу груди и в эпигастрии, когда он ходит. Он связывает эти эпизоды с едой и принимает антациды. Имеется семейная история болезни сердца, его отец умер от сердечной атаки в 48 лет. На осмотре АД 15080 и ритм 88. Легкие чистые. Сердечная аускальтация –норма. Отеков нет. Его послали на тест с нагрузкой. Через 5 мин у него депрессия ST 3 мм в отведениях V 1 -V 5. Депрессия ST больше 0. 12 сек продолжительности и тест остановлен. Какой из следующих шагов приемлем. А. Коронарная ангиография Б. Холтеровское мониторирование В. Никаких дальнейших тестов не требуется Г. Повторный стрессовый тест с талием Д. Верхняя ЖКТ-эндоскопия (Kaplan Medical’s Step 2) 7
Тест с физической нагрузкой У пациента в предыдущем вопросе множественные факторы риска ИБС- гипертензия, гиперхолестеролемия, семейная история. Нагрузочный тест положителен- ST депрессия > 1 мм дольше 0. 08 сек. Гипотензия-снижение АД с > 10 мм. Появление S 3 или S 4. А. При положительном тесте следующий шаг коронарная ангиограмма и при необходимости реваскуляризация. 8
Перикардиты 1. Инфекционные (простудные-вирусы Коксаки, туберкулез, атипичная микобактерия-AIDS) 2. Метаболические (уремия-большой выпот с тампонадой, диализный перикардит, микседема с большим выпотом, но редко тампонада) 3. Постинфарктные (ранний-самопроходящий, Дресслера-поздний с системными симптомами) 4. Экссудативный (шум трения перикарда, с-м Эварта-притупленность в задней части основания левого легкого, на рентгене-с-м «бутылки» -если> 250 мл жидкости) Признаки тампонады-повышение венозного давления, парадоксальный пульс, низкий вольтаж на ЭКГ, плохое наполнение сердца 9
ЭКГ при перикардите и ИМ Перикардит 1) ST повышен во всех отведениях вогнутостью вверх 2) Через несколько дней ST снижается до нормы и выявляется отрицательный Т 3) Снижается PR ИМ 1) ST повышается только в районе ИМ 2) T снижается одновременно с повышением ST 3) Формируется зубец Q 10
Вопросы 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) В нормальных условиях водитель ритма в АВ узле? «Барабанные палочки» ассоциируются с острым бактериальным эндокардитом? Митральная регургитация-частая причина обморока? Сердечный шунт справа налево- причина цианоза Выраженная сердечная недостаточностьпричина парадоксального пульса Коллатеральная циркуляция при коарктации аорты-причина протяженного шума Диастолический шум всегда связан с патологией Нестабильная стенокардия показание для эргометрии 11
Ответы 1) В нормальных условиях водитель ритма в АВ узле? Нет- в правом предсердии 2) «Барабанные палочки» ассоциируются с острым бактериальным эндокардитом? Нетхронический эндокардит 3) Митральная регургитация-частая причина обморока? Нет, аортальный стеноз 4) Сердечный шунт справа налево- причина цианоза Да 5) Выраженная сердечная недостаточность-причина парадоксального пульса Нетальтернирующий пульс 6) Коллатеральная циркуляция при коарктации аорты-причина протяженного шума Даузурация ребер, протяженный шум 7) Диастолический шум всегда связан с патологией Да 8) Нестабильная стенокардия показание для эргометрии Нет 12
Главные приобретенные пороки Митральный стеноз Митральная регургитация Митральный пролапс Диспноэ, ортопноэ Диастолический шум, щелчок диастолического открытия Громкий S 1 и нет S 3 и S 4 Атриальная фибрилляция Линии Керля на рентгене Пульмонарный застой Голосистолический шум во всю систолу с иррадиацией в подлопатку Расщепленный S 2 Пальпитация, чувства паники Атипическая грудная боль Диагноз-Эхо Лечение-бета-блокаторы, бензодиазепины 13
Главные приобретенные пороки (2) Аортальный стеноз Аортальная регургитация Ангина, диспноэ, синкопе Грубый систолический шум в основании сердца с иррадиацией в шею Галоп S 4 Диспноэ, утомляемость Диастолический шум убывающий (декрещендо) S 3 C-м Де Мюссе-кивание головой С-м Пистолетного выстрела Траубепистолетный звук над артериями С-м Квинке-пульсация кровенаполнения на ногтях Широкая пульсовая амплитуда (waterhammer pulse) 14
Ревматическая атака (ARF) (для диагноза важно чтобы данные серологии-ASO подтверждались 2 большими или 1 большим и 2 малыми критериями) Большие критерии Джонса 1) Кардит 2) Эритема краевая 3) Полиартрит 4) Хорея Сиденгама 5) Подкожные узелки Малые критерии 1) Температура 2) Артралгия 3) Перенесенные атаки в анамнезе или ревмокардит 4) Удлинение РR на ЭКГ 5) Повышение СОЭ или СРБ 15
Врожденные пороки Синие « 5 -Т» 1) Tetrada Fallo 2) Transposition of vessels (aorta and a. pulmonalis) 3) Truncus arteriosus 4)Tricuspid atresia 5) Total Anomalous Pulmonary Venous Connection (TAPVC) Белые 1) Деффект межжелудочковой перегородки ДМЖП(VSD) 2) Деффект межпредсердной перегородки-ДМПП (ASD) 3) Коарктация аорты 4) Открытый баталов проток 16
ДМЖП Самый частый из врожденных после аортального 1) Сброс слева направо 2) Грубый систолический шум у левого края грудины 3) Спонтанное закрытие в 30 -50% 4) Если сброс крови небольшой бессимптомен, если большой-ЗСН, изменение направления сброса и синдром Эйзенменгера 5) Диагноз-ЭКГ, доплер-Эхо, рентген, катетеризация сердца 6) Лечение- при бессимптомном порокенаблюдение, при большом сбросе и симптомах-хирургия, профилактика эндокардита 17
ДМПП Чаще всего в области овального окнавторичной перегородки 1) У детей чаще бессимптомен 2) Систолический шум у левого верхнего края грудины, стойкое расщепление 2 тона, увеличение правого желудочка 3) Диагноз-на ЭКГ часто блокада правой ножки, рентген-кардиомегалия и увеличенные легочные сосуды Доплер-Эхо 4) Тактика лечения как ДМЖП 18
Коарктация аорты Локализованное сужение аорты дистально от места отхождения подключичной артерии (чаще у мальчиков, у девочек ассоциируется с синдромом Тернера). Симптомы -Вторичная гипертензия, головная боль, внутричерепное кровоизлияние, хромота. Гипертензия рук и слабый пульс ног, постоянный систолический шум в передней части груди и спине. Аортальная регургитация из-за двухстворчатого аортального клапана. Диагноз-ЭКГ-гипертрофия левого желудочка, рентгенкардиомегалия, узурация ребер, расширение аорты, аортография, Доплер-Эхо Хирургия в 4 -8 лет+профилактика бактериального эндокардита 19
Незаращение Баталова протока (patent ductus arteriosus-PDA) Артериовенозный свищ между аортой и левой легочной артерией 1) Нагрузка на левые отделы сердца 2) Причины-краснуха в первом триместре беременности, у недоношенных, чаще у девочек 3) Симптомы постоянный «машинный» шум у левого верхнего края грудины, S 2 часто расщеплен, высокое систолическое и низкое диастолическое давление 4) ЭКГ, рентген, катетеризация сердцакардиомегалия, гипертрофия левого желудочка, увеличенные легочные сосуды 5) Хирургическое закрытие в 1 -2 года, профилактика эндокардита, NSAIDs-индометацин 20
Синдром Эйзенменгера Eisenmenger's syndrome Причины-самые частые-ДМПП, ДМЖП, Незакрытый баталов проток Патогенез-шунт слева-направо увеличивает легочной кровоток, создает легочную гипертензию и вызывает поворот шунта справа-налево. Гипоксия увеличивает выработку эритроцитов, появляется полицетемия с синдромом повышенной вязкости Лечение-хирургическая коррекция исходного порока для профилактики синдрома Э. , при его развитиипересадка сердце-легкие если возможно, при невозможности-палиативное лечение-профилактика ИЭ, легочные вазодилататоры-босентан, флеботомия, антикоагулянты 21
Тетрада Фалло Самый распространенный синий (цианотический) порок Включает: а) ДМЖП, б) Сужение устья правого желудочка, в)Смещение аорты вправо, г) Гипертрофия правого желудочка Симптомы-заброс из правого желудочка в левый, уменьшение притока крови к легким. Полицитемия, малоподвижность, отставание в развитии, сидение на корточках после физической нагрузки (увеличивает системное сопротивление и шунт слева направо), . Систолический шум изгнания с дрожанием у левого края грудины, цианоз, барабанные палочки Диагноз-рентген-сужение легочных сосудов, сердце в форме «деревянного башмачка» , ЭКГ-гипертрофия правого желудочка Хирургия-часто в несколько этапов-палиативные операции, а в старшем возрасте-радикальная, профилактика эндокардита, лечение частых аритмий 22
Кардиология и другие заболевания (1) Акромегалия Кушинг Даун Эйлер-Данлас Бэхчет Амилоидоз (FMF), гемохроматоз Кавасаки Гипертрофия ЛЖ, СН с высоким выбросом (как тиреотоксикоз, Б-нь Педжета, повышение температуры) Гипертония ДМПП, ДМЖП, открытый баталов проток Похож на Марфана, пролапс митр. клапана, мутация проколлагена Аортальная регургитация (HLA B 53) Рестриктивная кардиомиопатия Поражение мелких коронарных сосудов (артериит) 23
Кардиология и другие заболевания (2) Гипотиреоз Саркоидоз Сифилис Волчанка Тернер Выпот в перикарде Рестриктивная кардиомиопатия, миокардит, нарушения ритма Поражения восходящей аорты Эндокардит Либмана-С акса Коарктация аорты 24
Миксомы 1. 2. 3. 4. 5. 6. Частота =4% У женщин встречается чаще Средний возраст Системные симптомы: лихорадка, эмболии, потеря веса, анемия, барабанные палочки, феномен Рейно, повышение СРБ, гаммаглобулина Локализация: левое предсердие 75%, правое предсердие (трикуспидальная регургитация) 17% , левый (эмболии в мозг, аортальная регургитация) и правый желудочки (эмболия в легочные артерии) по 4% Диагноз-Эхо 25
AV блокады Степень блокады Признаки и лечение AV 1 PR>0. 2 c, асимптоматична AV 2 Мобиц 1 с периодами Венкебаха, удлинение до выпадения QRS, Обычно асимптоматична, редко сердцебиение AV 2 Мобиц 2: постоянный PR и внезапно QRS выпадает, синкопе -приступы Морганьи-Адамса. Обязателен водитель ритма AV 3, полная P независим от QRS, деформированный QRS 26
WPW синдром Частота 2: 1000 Преждевременное возбуждение желудочков Дополнительные AV пути ( признакикороткий PR<0. 12 c, увеличение QRS>0. 12 c, дельта-волна Диф. Диагноз-ИМ (Q-волна, QRS-отриц), блокада пучка Гиса Лечение: хирургическое (радиоволны), противопоказаны дигоксин и верапамилувеличивают проводимость по дополнительным путям 27
Протокол кардиоверсии Кумадин за 3 недели до INR 2 -3 Чрезпищеводное Эхо Кардиоверсия Кумадин 4 недели после 28
Лечение атриальной фибрилляции Постоянная: А) Острая- дигоксин, бета- блокаторы, верапамил, амиодарон, кардиоверсия Б) Хроническаядигоксин, бетаблокаторы, верапамил, амиодарон, антикоагулянты Пароксизмальная: Соталол, амиодарон 29
Атриальная фибрилляция Причины-ИБС, митральный стеноз, гипертиреоз Характеризуется-узкокомплексная аритмия без зубцов Р, многие асимптоматичны Когда ЧСС >150, больной нестабилен (гипотензия, ИМ, отек легких) Если нестабилен-кардиоверсия: фармакологическая-аденозин, электрическая Если стабилен и фибрилляция свежая (<48 час)-кардиоверсия; если >48 час или не знаемне делать кардиоверсию, а контролировать ритм 30
СВТ Пароксизмальная, узкокомплексная Лечение: Кислород, катетер в вену, вагальные маневры с осторожностью, аденозинпрепарат выбора=3 мг в. в, если нет эффекта через 1 -2 мин еще 3 мг Если нет гипотензии-эсмолол, верапамил, дигоксин, амиодарон Если гипотензия, боль в груди, то амиодарон 300 мг вв и электрическая кардиоверсия 31
Амиодарон (1) Сейчас используют вместо лидокаина 1. Показания и свойства-угнетает ненормальный автоматизм, повышает рефрактерность, антиангинальный эффект, понижает частоту синусового ритма и АВпроводимость, удлиняет QT, вызывыает периферическую вазодилятацию: применяют при суправентрикулярной аритмиифибрилляция, WPW, при фармакологической кардиоверсии эффективен в 43 -68%, при ширококомплексной вентрикулярной аритмии 32
Амиодарон (2) Побочные эффекты Кардиальные-Брадикардия, Гипотензия, Блокады Неврологические-тремор, атаксия ЖКТ-гепатотоксичность, запоры Кожа-фотодерматит, пигментация Эндокринные-гипо- или гипертиреоидизм Легочные- пульмональный фиброз, пневмонит (через несколько месяцев лечения) 33
Question/ )7( שאלה Вас вызывают обследовать 65 -летнего пациента с ожирением, страдающего ЗСН. У него давно СН. Вы должны выбрать медикамент. Какой из них оказался полезным для пациентов только с классом III и IV по Нью -Йоркской классификации (NYHA): A. Метопролол Б. Эналаприл В. Спиронолактон Г. Фуросемид Д. Правастатин (Lange USMLE Step 2, 27, p. 7) 34
Question/ )8( שאלה 67 -летний мужчина приходит в клинику с жалобами на постоянную тупую боль в спине в последние 3 недели. Он говорит, что ушел на пенсию с работы в банке и сейчас нуждается в помощи. В анамнезе-дивертикулез, курение, гипертензия. Он не принимает постоянно гипотензивные. Он отрицает травму спины. При объективном обследовании-АД 170/93 и пульс 88. У него нет напряжения в спинальной и параспинальной областях. У него большой живот из-за ожирения, но имеется ненапряженная, пульсирующая масса в эпигастральной области. Какой из диагнозов правилен А. Аневризма брюшной аорты Б. Острое расслоение аорты В. Синдром конского хвоста Г. Грыжа поясничнокрестцового диска Д. Панкреатит Kaplan, step 2 35
Question/ )9( שאלה Cифилитическая аневризма аорты наиболее часто бывает в: А. Восходящей аорте Б. Дуге аорты В. Нисходящей грудной аорте Г. Брюшной аорте Д. Бифуркации подвздошных артерий pretest 36
Аневризмы аорты Причины-1)атеросклероз, 2)сифилис, 3)с-м Марфана 1) Часто асимптоматичны в нижнем абдоминальном отделе Диагноз- СТ, ультразвук. 5 см=критический размер для операции! 2) Восходящая аорта 3) В начале аорты+недостаточность аортального клапана 37
Question/ )01( שאלה Все следующие утверждения относительно коарктации аорты правильны кроме; А. Пациенты могут жаловаться на боль в ногах и слабость Б. Редко вызывает симптомы ЗСН у детей В. Имеется повышенный риск у пациентов с синдромом Тернера по сравнению с нормальными Г. Часто ассоциируется с аортальным стенозом зависящим от двухстворчатого клапана Д. Поражения обычно появляются только дистальнее левой подключичной артерии pretest 38
Эндокардиты: Характерной особенностью ИЭ является образование вегетаций на клапанах или пристеночном эндокарде. Обычно эндокардит развивается вследствие заселения бактериями первоначально стерильных вегетаций, состоящих из тромбоцитов и фибрина. Стерильные вегетации ( асептический тромбоэндокардит) образуются на местах травмы эндотелия из-за инородного тела в полости сердца или турбулентного течения крови (например, при деформации клапанов), на рубцах и при тяжелых внесердечных заболеваниях (марантический эндокардит). Золотой стандарт для диагноза=Эхо (вегетации) и посев крови (возбудитель) Признаки 1) Пятна Джануэя (неспециф) 2) Петехии выше ключиц (неспециф) 3) Геморрагии Сплинтера под ногтями (неспециф) 4) «Барабанные палочки» -clubbing (неспециф) 5) Пятна Рота на сетчатке (специф) 6) Узелки Ослера на пальцах ног (очень специф. , патогномоничны!) 39
Эндокардиты Возбудитель Staph. Aureus Strept. Viridans НАСЕК (Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella)-Гр- Распространение Острый (Трикуспидальный, наркоманы) Подострый (Митральный клапан, обычные люди) в 3% случаев 40
Question/ )11( שאלה Какое из следующих сердечных состояний вызывает относительно высокий риск развития инфекционного эндокардита кроме; А. Коарктация аорты Б. ДМЖП В. ДМПП Г. Искусственный сердечный клапан Д. Незаращение артериального протока (pretest) 41
Риск развития инфекционного эндокардита Высокий: С-м Марфана, искусственные клапаны, коарктация аорты, болезни аортальных клапанов, ДМЖП, митральная недостаточность, незакрытый проток Промежуточный: Пролапс митрального клапана, митральный стеноз, болезни трикуспидального и легочного клапанов Низкий: ДМПП, сифилитический аортит, водители ритма 42
Эндокардиты (вопросы) 3 главных типа эндокардита 2. Симптомы инф. эндокардита 3. Критерии диагностики инф. эндокардита 4. 2 главных критерия 5. 6 второстепенных критериев 6. Какой клапан чаще поражается при инф. Эндокардите 7. Какой клапан поражается при инф. миокардите от в. в. Иньекций 8. Клинические сценарии: А. Больной 25 лет применяющий лекарства вв с сильной лихорадкой, ознобом, регургитацией крови при недостаточности трикуспидального клапана Б. Женщина 60 лет с пролапсом митрального клапана которая недавно перенесла удаление зуба с вялотекущей лихорадкой и гриппозным синдромом В. Мужчина 65 лет с метастатическим раком толстой кишки и появившимся шумом регургитации при недостаточности митрального клапана Г. Женщина 30 лет с СКВ 9. Бактерии –причина эндокардита: А. Острый Б. Подострый В. Группа бактерий не выделяемая в обычной среде 10. Эмпирическое лечение эндокардита до гемокультуры 11. Режим профилактики антибиотиками при повышенном риске эндокардита 1. 43
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Эндокардиты (ответы) 3 главных типа эндокардита: инфекционный, абактериальный пристеночный тромбоэндокардит (марантический), Либмана-Сакса Симптомы инф. эндокардита: лихорадка, одышка, анемия, шумы, эмболы или пятна Джануэя и др (см. слайд) Критерии диагностики инф. эндокардита: Дюка 2 главных критерия: 2 бакпосева чз 12 час и Эхо с вегетациями или кольцевым абсцессом 6 второстепенных критериев: кардиальная предрасположенность (пороки, гипртроф. Кардиомиопатия), лихорадка >38 С, эмболы-легочные, церебральные, Джануэя, иммунологические признаки-пятна Рота или узлы Ослера, один полож. посев крови, Эхо похож, но не диагностичен Какой клапан чаще поражается при инф. Эндокардите: митральный Какой клапан поражается при инф. миокардите от в. в. Иньекций: трикуспидальный Клинические сценарии: А. Больной 25 лет применяющий лекарства вв с сильной лихорадкой, ознобом, регургитацией крови при недостаточности трикуспидального клапана: острый ИЭ Б. Женщина 60 лет с пролапсом митрального клапана которая недавно перенесла удаление зуба с вялотекущей лихорадкой и гриппозным синдромом: подострый ИЭ В. Мужчина 65 лет с метастатическим раком толстой кишки и появившимся шумом регургитации при недостаточности митрального клапана: марантический Г. Женщина 30 лет с СКВ: Либмана-Сакса 9. Бактерии –причина эндокардита: А. Острый : золотистый стафилококк Б. Подострый: зеленящий стрептококк В. Группа бактерий не выделяемая в обычной среде: НАСЕК 10. Эмпирическое лечение эндокардита до гемокультуры: антистафилококковый беталактам+аминогликозид 11. Режим профилактики антибиотиками при повышенном риске эндокардита: 2 г амоксициллина до проведения зубных процедур 44
Диагноз ИЭ Для достоверного ИЭ необходимо определение двух больших критериев, одного большого и трёх малых, либо пяти малых критериев. 45
Question/ )21( שאלה 62 -х летний мужчина с гипертензией и ангиной имеет тяжелую ретростернальную боль, иррадиирующую в левую лопатку и беспокойство, сопровождаемое потливостью и тошнотой. Боль не проходит от приема нитроглицерина под язык. На ЭКГ отмечаются признаки переднеперегородочного ИМ. Через 2 дня у больного развивается тяжелая одышка. Т=36. 7 С (98 F). АД 10060, пульс 105 и дыхания 29 мин. В легких двухсторонние влажные хрипы и голосистолический шум на верхушке с распространением в левую ключицу. 4 мес назад его обследовали и шума не было. Какое из следующих осложнений наиболее вероятно: А. Расслоение аорты Б. Разрыв сердца В. Разрыв сосочковой мышцы Г. Разрыв перегородки Д. Образование желудочковой аневризмы 46
Answer/ תשובה боль в груди, иррадиирующая в А. Внезапное начало и тяжелая спину и живот. При аускультации шум аортальной недостаточности. Пульс может отсутствовать или быть ассиметричным Б. Быстр и фатален. Обычно через 5 дней после ИМ. Кардиогенный шок. В. Около 5% пациентов с ИМ. Острое начало ЗСН через 1 -7 дней после ИМ. Полный разрыв мышцы часто фатален из-за тяжелой митральной регургитации. Разрыв одной головки мышцы может переноситься. Хирургическое восстановление или замена клапана, если позволяет общее состояние. Г. Менее 1% случаев. Бивентрикулярная недостаточность. Голосистолический шум у левого края грудины. Д. Аневризма желудочка-позднее осложнение, начинается через несколько дней и нарастает неделями. 47
Question/ )31( שאלה Доношенный младенец обнаруживает цианоз вскоре после рождения и требует эндотрахеальной интубации. На физическом осмотре АД=6834 (одинаковое на всех конечностях), пульс 180, дыхания=32. Имеется систолический шум III ст. и нерасщепленный S 2. Рентгеннормальные размеры сердца, усиление легочного сосудистого рисунка. Артериальная кровь при Fi. O 2 100% показывает p. H 7. 34, Pa. CO 2=47, Pa. O 2=46. Какой из диагнозов наиболее подходящ: А. ДМПП Б. Гипопластический синдром левого сердца В. Открытый артериальный проток (PDA) Г. Тетрада Фалло Д. Полная аномалия пульмонарного венозного возврата 48
Answer/ תשובה А. ДМПП-белый порок, перегрузка правого желудочка и увеличенный легочной кровоток. 3 -5% новорожденных имеют ДМПП, он на 3 -м месте по частоте Б. Синдром гипоплазии левого сердца- недоразвитие левого желудочка и восходящей аорты. Кровообращение осуществляется через артериальный проток (DA) из легочной артерии. Когда дуктус закрывается у младенцев шок. В. PDA-пульмональный застой, одышка, широкое пульсовое давление (см. Слайд) Г. Тетрада Фалло (см. Слайд) Д. Артериальная кровь идет из легих в правое предсердие , а не в левое, там смешивается с венозной и через овальное окно попадает в левое сердце. ЭКГ-увеличение правого предсердия и желудочка. Хирургия-анастамоз пульмонарных вен в левое предсердие 49
Вопросы (гипертония) 1. Гипертония у пациента с избыточным весом, бизоньим горбом, лунообразным лицом, гирсутизмом и стриями на коже 2. Какая разница между осложненной и неосложненной гипертонией 3. Какие 3 препарата наиболее предпочтительны для лечения осложненной гипертонии 4. Лучшее гипотензивное средство для: А. Нет сопутствующих патологий Б. ИСГ В. Стенокардия Г. Диабет Д. Гиперлипидемия Е. ЗСН Ж. ИМ З. ХПН И. ХОЗЛ К. ДГПЖ Л. Фео М. Гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия Н. Гипертиреоз О. Страх П. СВТ Р. Мигрень С. Уменренная брадикардия Т. остеопороз 50
Ответы (гипертония) 1. Гипертония у пациента с избыточным весом, бизоньим горбом, лунообразным лицом, гирсутизмом и стриями на коже: Кушинг 2. Какая разница между осложненной и неосложненной гипертонией: При осложненной поражения внутренних органов 3. Какие 3 препарата наиболее предпочтительны для лечения осложненной гипертонии: Нитропруссид, нитроглицерин, гидралазин в. в 4. А. Нет сопутствующих патологий: Мочегонные, бета-блокаторы Б. . ИСГ : Тиазиды В. Стенокардия : бета-блокаторы, антагонисты кальция Г. Диабет : Ингибиторы АПФ, АРБ, бета-блокаторы Д. Гиперлипидемия : Ингибиторы АПФ, антагонисты кальция Е. ЗСН : Мочегонные, ингибиторы АПФ Ж. ИМ : бета-блокаторы, ингибиторы АПФ З. ХПН : Мочегонные, кальциевые блокаторы И. ХОЗЛ : Мочегонные, кальциевые блокаторы К. ДГПЖ : Альфа-селектиыные антагонисты Л. Фео : Альфа-антагонисты-фентоламин М. Гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия : Бета-блокаторы Н. Гипертиреоз : Бета-блокаторы О. Страх : Бета-блокаторы П. СВТ: Бета-блокаторы Р. Мигрень : Бета-блокаторы С. Уменренная брадикардия : Бета-блокаторы с внутренней симпатомиметической активностью-пиндолол, ацебуталол Т. Остеопороз: Тиазиды 51
Вопросы (ЗСН) 6 общих симптомов ЗСН 2. 4 общих симптома левосторонней ЗСН 3. 5 общих симптомов правосторонней ЗСН 4. 2 причины систолической дисфункции 5. 4 причины диастолической дисфункции 6. 4 рентген признака ЗСН 7. 2 Эхо ЭКГ признака ЗСН 8. Лекарства при ЗСН: А. Снижение смертности Б. Экстренно для снижения одышки и задержки жидкости В. Уменьшение постнагрузки, расширение вен и артерий Г. Улучшает сократимость Д. Сосудорасширяющие при устойчивости к ингибиторам АПФ Е. В. в средства с положительным иноторопным действием 1. 52
Ответы (ЗСН) 6 общих симптомов ЗСН: одышка, ортопноэ, пароксизмальная ночная одышка, кашель, увеличение веса, усталость 2. 4 общих симптома левосторонней ЗСН: галоп S 3, хрипы в легких, боковое смещение точки максимального импульса –кардиомегалия, выбухание желудочков 3. 5 общих симптомов правосторонней ЗСН: ортостатические отеки, растяжение яремных вен, печеночно-яремный рефлекс с асцитом, фибрилляция предсердий, цианоз 4. 2 причины систолической дисфункции: ишемическая кардиомиопатия, миокардит 5. 4 причины диастолической дисфункции: гипертензия, ишемическая кардиомиопатия, гипертроф. кардиомиопатия, системные расстройстваамилоидоз, гемохроматоз 6. 4 рентген признака ЗСН: кардиомегалия, цефализация легочных сосудов, перегородочные линии Керля В, плевральный выпот 7. 2 Эхо ЭКГ признака ЗСН: сниженная фракция выброса, кардиомегалия 8. Лекарства при ЗСН: А. Снижение смертности: инг. АПФ, бета-блокаторы, спиронолактон при ЗСН 3 и 4 Б. Экстренно для снижения одышки и задержки жидкости: петлевые диуретики В. Уменьшение постнагрузки, расширение вен и артерий: ингибиторв АПФ Г. Улучшает сократимость: наперстянка Д. Сосудорасширяющие при устойчивости к ингибиторам АПФ: гидралазин, изосорбитадинитрат Е. В. в средства с положительным иноторопным действием: допамин, добутамин, несеритид 1. 53
Вопросы (ИМ) 6 причин опасных для жизни болей в груди, которые должны быть исключены 2. Стандартные отклонения в ЭКГ при ИМ 3. Какая коронарня артерия закупорена при изменениях на ЭКГ: А. Увеличение зубца R с депрессией сегмента ST в V 1 -V 3 Б. Зубцы Q и подъем ST в V 1 -V 4 В. Зубец Q в отведениях I, a. VL, V 5, V 6 Г. Зубцы Q и повышение ST в отведениях II, III, a. VF 4. Очень серъезный и специфический ЭКГ показатель правожелудочкового ИМ 5. Какие медикаменты следует применять при пролонгированном лечении для снижения смертности от ИМ 6. Применение какого медикамента следует избегать при ИМ правого желудочка 7. Какое лечение показано при ИМ со стенокардией устойчивой к обычной медикамент. терапии 1. 54
Ответы (ИМ) 6 причин опасных для жизни болей в груди, которые должны быть исключены: ИМ, расслоение аорты, ТЭЛА, томпонада сердца, пневмоторакс, разрыв пищевода 2. Стандартные отклонения в ЭКГ при ИМ: повышение ST и зубец Q 3. Какая коронарная артерия закупорена при изменениях на ЭКГ: А. Увеличение зубца R с депрессией сегмента ST в V 1 -V 3 : правая (задний ИМ) Б. Зубцы Q и подъем ST в V 1 -V 4: левая передняя нисходящая (передний ИМ) В. Зубец Q в отведениях I, a. VL, V 5, V 6: огибающая (боковой) Г. Зубцы Q и повышение ST в отведениях II, III, a. VF: правая (нижний ИМ) 4. Очень серъезный и специфический ЭКГ показатель правожелудочкового ИМ: повышение ST > 1 mm в V 4 5. Какие медикаменты пролонгированного действия следует применять для снижения смертности от ИМ: бета-блокаторы и аспирин (остро), ингибиторы АПФ, статины и клопидогрел (долго) 6. Применение какого медикамента следует избегать при ИМ правого желудочка: НГ! Начинать с жидкостей для повышения КДД 7. Какое лечение показано при ИМ со стенокардией устойчивой к обычной медикамент. терапии: тромболитики-стрептокиназа или тканевой активатор плазминогена 1. 55
Вопросы (Аритмии) 1. Наиболее распространенная причина фибрилляции предсердий 2. Какие другие важные причины фибрилляции предсердий 3. 3 состояния, когда атропин показан как противобрадиаритмический препарат 4. Когда необходимо применение кардиостимулятора 5. Аритмия обычно связанная с циркляцией возбуждения 6. Что за аритмия, когда нужны амиодарон, лидокаин, прокаинамид 7. Тахиаритмия с применением аденозина, верапамила, кардиоверсии или радиочастотной аблации 56
Ответы (Аритмии) 1. Наиболее распространенная причина фибрилляции предсердий: гипертензия 2. Какие другие важные причины фибрилляции предсердий: ишемия миокарда, тиреотоксикоз, алкоголь, ревматизм, миксома предсердия, анемия, болезни легких 3. 3 состояния, когда атропин показан как противобрадиаритмический препарат: брадикардия с гемодинамической нестабильностью, обморок, ЗСН 5. Аритмия обычно связанная с циркуляцией возбуждения: ПСТ 6. Что за аритмия, когда нужны амиодарон, лидокаин, прокаинамид: ЖТ 7. Тахиаритмия с применением аденозина, верапамила, кардиоверсии или радиочастотной аблации: ПСТ 57
Скачать презентацию КУРС БРЮСА КРИГЕРА ПУТЬ К ПРОФЕССИИ ПУТЬ К
Kriger's Lectures Cardiology 2.pptx