Кураторлық бетті өңдеу арқылы науқасқа курация жүргізу Кафедра: Оториноларингология Тобы: 11 -13 -2 к Факультет: Жалпы Медицина Курсы: III Студенттің аты-жөні: Абилов И. Ережеп А. Тексерген: Крымова М. И. Алматы, 2014
Кіріспе: Мақсаты: курациялық науқастардың локальді статусын сипаттау реттілігін үйрену. Актуалдылығы: Зерттелу мәселелерінің мәні: курация жүргізетін науқастарға жасалатын іс - әрекеттердің реттілігін зерттеу кіріспе
I. Локальді статус Науқас жағдайының толық сипаттамасы. Оған науқастың өзіндік субъективті белгілері және дәрігердің объективті белгілері кіреді. II. Анамнез Науқасты сұрастыру әдісі анамнез жинау деп те аталады. Анамнез гректің anamnesis – еске түсіру деген сөзінен шыққан. Сұрастыру мына тәртіппен өткізілуі тиіс: ØҚұжат бөлімі Ø Шағымдар ØСырқат тарихы ØНауқастың өмір тарихы
1. Төлқұжаттық мәліметтерге: Науқастың аты-жөні, әкесінің аты жөні Жасы, туылған жылы Жынысы Жұмыс орны Кәсібі Мекен-жайы Емханаға келген күні жатады.
2. Науқастың арыз шағымдары Науқастың арыз шағымдарын негізгі және қосымша деп ажыратып қараған дұрыс. Кейде олардың маңыздылық дәрежесін анықтау қиынға түседі. Эмоциямен айтылған шағымның негізгі ауруға тікелей қатынасы болмауы мүмкін. Шағымдардың ішінде ауырсыну сезімінің орны бөлек. Науқастан мына сауалдарға нақты жауап алу керек: Ауру сезімінің орналасқан орны Оның сипаттамасы (жедел, созылмалы, ұстамалы) Күштілігі немесе үдемелігі Таралуы, берілуі Ауру сезімін тудырған себептер, оның пайда болған уақыты Ауру сезімін күшейтетін немесе азайтатын шаралар
3. Аурудың даму тарихы. Аурудың бірінші пайда болғаннан осы уақытқы дейінгі ағымы және дамуы. Қашан, қайда және не себептермен пайда болды. Науқас өз ауруын немен байланыстырады. Аурудың пайда болуы-жедел немесе сатылы. Бірінші симптомдары. Толықтай хронологиялық ретпен сырқаттың алғашқы симптомдарының, динамикасының, жаңа симптомдарының пайда болуы. Емханаға қаралғанға дейінгі сырқаттың дамуы, егер созылмалы болса, асқыну дәрежесі және себептері жазылады. Ауру тарихына қарап диагностикалық және емдік шаралары жасалады. Қандай диагноз қойылған. Алғашқы емнің жалғасуы және тиімділігі.
4. Аурудың өмір тарихы. Бұл кезеңнің мақсаты, сол аурудың сыртқы факторлармен байланысы, өмір жағдайы, ауырған сырқаттары. 1. Туған жері 2. Балалық шақтағы материалды-тұрмыстық жағдайы 3. Еңбек анамнезі. Жұмыс түрі, жұмыс істеу мерзімі және кәсіптік зияндылықтары т. б. 4. Осы уақыттағы тұрмыстық жағдайы. 5. Тамақтану сипаттамасы 6. Зиянды әдеттері: шылым шегу(қай жастан бастап, не шегеді және қанша), спиртті ішімдіктерді пайдалануы, басқа да зиянды әдеттер. 7. Ауырған сырқаттары: жақ-бет жарақаттары, венерологиялық аурулар, туберкулез, гепатит ауруларымн ауырған ауырмағаны. 8. Жақын туыстарының сырқаттары: денсаулық жағдайы немесе өлім себептері. Генетикалық көрінісін құрастыру.
Аллергологиялық анамнез. Көптеген жағдайда иммундық жүйенің дерттанулық, өзгеріске ұшырауы жиі кездесетін құбылыс болып табылады, яғни алларгия, өзін ауырмаймын деп есептеген адамның өзінде де білінеді. Сондықтан сырқат адамда бұрын тамаққа, дәрі дәрмекке, парфюмерия заттарына, гүлдің, шөптің шаң тозаңына аллергиялық реакция болған болмағанын сұрастыру керек. Аллергия көріністері жан жақты: вазоматорлық риниттен бастап , есекжем, Квинке ісіну түрінде көрініп, анафилакциялық шогына дейін жетуі мүмкін.
Науқасты объективті тексеру Жалпы қарап тексеру: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Жалпы жағдайы(жақсы, қанағаттанарлық, орта, ауыр, өте ауыр. ) Конституция түрі(нормостеник, астеник, гиперстеник) Эмоциялық жағдайы Науқастың тәртібі: ашық, тыныш, тез жынданғыш, негативті. Ассиметрияның бар жоқтығы Еріндер мен ауыз бұрышының жағдайы Ауызды ашу дәрежесі Науқастың сөзі: анық немесе анық емес Тері және шырышты қабат көрінісі
q. Status praesеns q. Лабораторлық және аспаптық зерттеу нәтижелері q клиникалық диагноз q Емдеу
С. Ж. Асфендияров атындағы Қазақ Ұлттық Медицина Университеті Казахский Национальный Медицинский Университет имени С. Ж. Асфендиярова Кафедра: Оториноларингология Курациялық парақ Науқастың аты-жөні: Балатабаев Нұрсұлтан Тобы: 11 -13 -2 к Факультет: Жалпы Медицина Курсы: III Студенттің аты-жөні: Ережеп Айкерім Алматы, 2014
Төлқұжат бөлімі: Науқастың аты-жөні: Балтабаев Нұрсұлтан Сәкенұлы Жынысы: ер Жасы: 33 жас Білімі: жоғары Мамандығы: экономист Жұмыс орны: жеке кәсіпкер Мекен-жайы: Алматы облысы, Қарасай ауданы, Райымбек ауылы, Бұхар жырау 58 Жанұялық жағдайы: үйленбеген Қан тобы: I Rh + Ауруханаға түскен күні: 16. 09. 2014
Шағымдары: q. Тамақ ауруы, сол жақ құлаққа және тістерге таралады qдене қызуы жоғарлаған qбас ауруы qұйқының нашарлауы qтағам қабылдау және сілекейді жұту қабілетінің ауру сезіміне байланысты мүмкін болмауы qӘлсіздік q аузы толық ашылмайды, сойлеуі анық емес
ANAMNESIS MORBI Өзін 2014 жылдың 12 қыркүйегінен бастап ауырдым деп санайды. Осы уақытта суық тиюге байланысты бір жақты баспа басталған. Науқас өз бетімен тамағын фурациллин ерітіндісімен шайған және Люголь жаққан. 14 қыркүйекте ауру сезімі тұрақты түрге ауысып, жұтынғанда күшее түскен, дене температурасы 37 ⁰C- ге жоғарылаған. 16 қыркүйекте дене қызуы 39⁰C – қа жетіп, басы ауырып, тризм ( ауыз бұлшықеттерінің тоникалық керілуі) пайда болды, сол себепті жедел жәрдем бригадасын шақыруына тура келді.
ANAMNESIS VITAE Балтабаев Нұрсұлтан Сәкенұлы 1981 жылы Алматы қаласында, отбасында 5 -ші бала болып дүниеге келген. Физикалық және интеллектуалды дамуы қалыпты болды, жолдастарынан қалмады. 7 жасынды мектепке барды. Материалдық жағдайы жақсы, өз үйінде 3 адамнан құралған отбасында өмір сүреді. Тамақтануы режиммен, күніне 4 рет. Тұқым қуалаушылық: аурулары жоқ Үйреншікті уланулар: 15 жасынан темекі тартады, күніне 1 қорап. Алкогольді мерзімімен қолданады, есірткімен әуестенбейді. Бұрын болған аурулары мен зақымданулар: барлық балалар инфекцияларымен ауырған, 6 жасында гепатит А – мен науқастанған. Инфекциялық гепатит, жыныс жолдарының ауруларымен, туберкулез, сүзекпен ауырмаған. Соңғы алты айда қан құйылмаған, жұқпалы аурулармен қатынаста болмаған, қала аумағынан тыс ешқайда шықпаған. Аллергиялық реакциялары – теріс. Туыстарында және өзінде психикалық, жүйке аурулары жоқ.
STATUS PRAESENS OBJECTIVUS Жалпы жағдайы: орташа деңгейлі ауырлықта Ақыл-есі: анық Төсектегі жағдайы: белсенді Бет-әлпеті: қалыпты, өз жасына сай Дене бітімі: нормостеникалық типті Терісі: Қалыпты түсті. Түк жабындысы бірқалыпты, жынысына сай. Тырнақтары овал тәрізді, қызғылт, таза. Кілегей қабаты: бозғылт-қызғылт түсті, ылғалды, таза. Лимфа жүйесі: Жақ асты, мойын, бұғана үсті, бұғана асты лимфа түйіні – пальпацияланады, жұмсақ, серпімді, қозғалмалы, ауырады, мөлшері 1 см, қолтық, шап аймағындағы лимфа түйіндері пальпацияланбайды. Бұлшық ет жүйесі: бұлшық ет тонусы сақталған, симметриялы, қалпы қанағаттанарлық дәрежеде. Сүйек жүйесі: буындары үйлесімді, қимыл-қозғалысы еркін, ауру сезімі жоқ. Омыртқа жотасы түзу. Туа біткен ақаулары жоқ. Басы: аномалиялық даму өзгерісі жоқ. Сүйектердің көлемі сақталған. Мойын: Мойын аймағы үлкейген, қалқанша безі үлкеймеген, кеңейген қан тамырлары мен көрініп тұрған пульсациялар жоқ.
Тыныс жүйесі Мұрын пішіні: өзгермеген, тыныс алу еркін. Кеуде пішіні: қалыпты, кеуденің екі жағы да тыныс алуға қатысады. Жауырын кеуде қуысына тығыз жанасады. Бұғана үсті мен бұғана асты шұңқырлары көрінеді. Эпигастральді бұрыш 90 -ға тең. Шеңбері: 103 см; кеуде экскурсиясы 2 см. Тыныс алу және шығару қатынасы бірдей. Көмекші бұлшықеттер тыныс алуға қатыспайды. Тыныс алу түрі: аралас, ырғақты, беткейлі. Тыныс алу жиілігі – минутына 18 рет. Кеудені сипап тексергенде – ауру сезімі анықталмайды, серпімділігі сақталған. Дауыс дірілі – симметриялық аймақтарда бірдей, күшеймеген. Перкуссиясы: Салыстырмалы – өкпенің алдыңғы, бүйірлік, артқы бөліктерінің симметриялық аймақтарында перкуторлық дыбыс бірдей – өкпелік. Дауыстылығы өкпенің барлық бөліктерінде сақталған.
Топографиялық перкуссия: Өкпе ұштарының биіктігі: Өкпенің төменгі шекараларының орналасуы: Аускультациясында – өкпенің барлық аймақтарында везикулярлы тыныс. Қосымша тыныс шулары жоқ. Бронхофония өзгеріссіз.
Жүрек – қантамыр жүйесі Жүрек аймағын қарау және пальпация жасау: Жүрек аймағында дөңестік жоқ. Жүрек ұшының түрткісі сол бұғана орта сызық бойынша 5 – ші қабырғааралықта, 1, 5 -2 см аумақта анықталады, резистентті, орташа күшті. Жұрек аймағында діріл байқалмайды. Жүрек перкуссиясы: жүректің салыстырмалы тұйықтығының шекаралары: оң шекарасы – төстің оң шекарасынан 1 см сыртқа; сол шекарасы – сол бұғана орта сызықтан 1, 5 см ішке; 5 -ші қабырғааралық. Қан тамырлар шоғыры – 2 қабырғааралықта, төс сүйегінің қырында, ені 6 см. Жүректің салыстырмалы тұйықтағанаң көлденең мөлшері 14 см. Жүректің пішіні қалыпты. Абсолюттік тұйықтық шекаралары: оң – төстің сол қыры; сол – сол салыстырмалы тұйықтық шекарасынан 2, 5 см ішке қарай; жоғарғы 4 қабырға деңгейінде. Жүрек аускультациясы: тондардың жалпы сипаттамасы – анық, ырғақты, 1 тон жүрек ұшында, ұйқы артериясының соғуына сай, ұзақ үзілістен кейін естіледі. 2 тонға қарағанда дауысты, ұзақтау, төмендеу. 2 тон өкпе бағанасында естіледі, кіші үзілістен кейін. Тондардың ажырауы және митральді қақпақшаның қосымша ашылу дыбыстары естілмейді. Шоқырық ырғағы жоқ. Қан қысымы 120/80 мм с. б. Пульс: екі қолда бірдей, жиілігі 1 мин – 81 рет. Кернеулігі қалыпты, толық, пішіні – қалыпты, қан тамыр қабырғасы – серпімді.
Ас қорыту жүйесі Ауыз қуысы: бадамшалар таңдайлық доғалықтар артында, үлкеймеген. Қызыл иек, тістер өзгермеген. Тіл – көлемі қалыпты, ылғалды, өңезделген. Құрсақты қарағанда: іш қалыпты формалы, симметриялы, тыныс алуға қатысады, кіндік тартылып тұр. Пальпация Беткей: Іш жұмсақ, ауру сезімінсіз, Щеткин – Блюмберг симптомы теріс. Терең: Сигма тәрізді ішек – сол мықын аймағында, цилиндр тәрізді, серпімділігі сақталған, беті тегіс, ені – 1, 5 см, қозғалысты, шұрылдамайды, ауру сезімі жоқ. Соқыр ішек – оң жақ мықын қыры мен кіндіктің 1/3 аралығында орналасқан, серпімді, қабырғасы тегіс, біркелкі, қозғалу қимылы жеткілікті, ауырсыну сезімінсіз, шұрылдамайды, диаметрі 4 см, эластикалық, қабырғасы тегіс. Жиек ішек пен асқазан пальпацияланбайды. Бауыр. Перкуссия: Курлов бойынша өлшемдері: оң бұғана орта сызық бойынша – 10 см, алдыңғы орта сызықпен – 8 см, сол қабырға доғасымен – 7 см. Пальпация: бауырдың төменгі жиегі қырлы, тегіс, эластикалық, ауырсынусыз, қабырға доғасынан шықпайды, беті тегіс. Көк бауыр – пальпацияланбайды. Перкуссияда жоғарғы шекарасы ортаңғы
Несеп бөлу жүйесі Зәр шығару бұзылыссыз. Бел аймағында көзге көрінетін өзгрістер жоқ. Бүйрек пальпация әдісімен анықталмайды. Соғып тексеру симптомы екі жақта да теріс. Қасаға сүйегі үстінде қуық анықталмайды. Жүйке жүйесі мен психикалық статус Есі анық, сөзі өзгермеген. Жұрісі қалыпты, Ромберг кейпінде қалыпты. Көз алмасының, қарашықтарының жағдацы және рефлекстері қалыпты.
Status specialis: 1. Сыртқы мұрын формасы қалыпты, сүйек пен шеміршектің деформациясы визуалді және пальпаторлы анықталмайды. Мұрынның қосалқы қуыстарының пальпациясы, n. infraorbitalis шығу нүктесінің палпациясында ауру сезімі анықталмайды. 2. Алдыңғы риноскопияда мұрынның кіреберіс бөлігінде ешқандай деформация байқалмайды. Тыныс жолдары таза, кеуілжірлер өзгермеген, шырышты қабат қызғылт түсті, ылғалды. Тыныс алу қалыпты, иіс сезу бұзылмаған. 3. Ауыз қуысының шырышты қабаты қызғылт, таза. Сілекей бездерінің шығару түтіктерінің өзгерістері жоқ. Тіл өңезделген, бүртіктер аз ғана көрінеді. Тістер санацияланбаған. 4. Фарингоскопияда сол жақ жұмсақ таңдай мен бадамшаның жоғарғы полюсі және сол жақ таңдай доғаларының жоғарғы бөлігі шар тәрізді құрылымды құрайды, оның беті керілген және гиепремияланған; тілшік жылжыған, таңдайлық бадамша артқа қарай жылжыған.
5. Аймақты лимфа түйіндері: жақ асты және алдыңғы мойын лимфа түйіндері ауырады, жылжымалы, терімен жабыспаған, диаметрі 1 см. 6. Мойын конфигурациясы тері асты май қабатының ісінуіне байланысты өзгерген. Тілдік бадамша гипертрофияланбаған. Алмұртәрізді синустар бос. Тыныс бұзылмаған. Көмекей пальпациясы ауру сезімінсіз, шеміршектердің сықыры естілмейді. 7. Отоскопия. Құлақ қалқаны дұрыс формалы. Құлақ қалқанының, емізіктәрізді өсіндінің пальмациясы ауру сезімінсіз. Сыртқы дыбыс жолы кең, қабыну белгісінсіз белгілі мөлшерде құлық бөліндісі бар. Құлақ пердесі сұр түсті, формасы дұрыс. Алдын ала диагноз: паратонзиллярлы абцесс
Клиникалық және лаборотарлы зерттеулер нәтижелері: Норма: Hb 149 г/л 130 -160 г/л СОЭ 38 мм/ч 1 -10 мм/ч Эритроциты 5, 33*1012 г/л Лейкоциты 16, 3*109 г/л 4 -9*109 г/л Палочкоядерные 13% 1 -6% Сегментоядерные 74% 45 -70% Эозинофилы 0% 0 -5% Моноциты 3% 2 -9% Лимфоциты 10% 18 -40% Базофилы 0% 0 -1% Лейкоцитарлы формуланың сол жаққа қарай ығысуы, таяқша ядролы лейкоциттер санының жоғарылауы, СОЭ жоғарылауы – қабыну үрдісін көрсетеді.
ЖАЛПЫ ЗӘР АНАЛИЗІ Компонент Тығыздығы Ақуыз Жалпақ эпителий Лейкоцит Тұздар ураты, оксалаттар Нәтижелер 1015 Авs 2 -3 көру аймағы 0 -1 - Қалыпты 1008 -1026 Жоқ н/е іздері Болымсыз мөлшерде 0 -6 - АСПАПТЫҚ МӘЛІМЕТТЕР Фарингоскопия: шырышты кабатынын кызаруы және зақымдалған бетіндегі жұмсақ таңдайдың және таңдай иіндерінің инфильтрациясы
Дифтерияға зерттеу Қорытынды: дифтериялық тасымалдаушылық анықталмады Микрореакция Қорытынды: теріс Құлақты камертондық тексеру: Ренне тексеруі: Вебер тәжірибесі: норма Швабах тәжірибесі – сол және оң жақта да норма. Федеричи тәжірибесі- оң -, сол -. Сыбырлап сөйлеу- 6, 0/6, 0 Дыбыстап сөйлесу- >6, 0/>6, 0 Қорытынды: патология анықталмады Алынған барлық мәліметтерге сүйене отырып паратонзиллярлы абсцесс диагнозы қойылды.
Емдеу жоспары. Паратонзиллярлы абцесспен ауырған таңдай бадамшаларына толық алып тастау операциясына тонзилэктомияға көрсеткіш болып табылады, ол паратонзиллярлы абцесспен ауырғаннан кейін 3 -4 аптадан ерте жасалмайды.
Скачать презентацию Кураторлық бетті өңдеу арқылы науқасқа курация жүргізу Кафедра
курация ЛОР 19-1.pptx