Куликов Александр Вениаминович Интенсивная терапия геморрагического шока в

Куликов Александр Вениаминович «Интенсивная терапия геморрагического шока в акушерстве» Уральская государственная медицинская академия Кафедра анестезиологии и реаниматологии ФПК и ПП МУ ГКБ № 40 г. Екатеринбург 2004

«Le choque» (удар, толчок, сотрясение) Le Dran H. , 1743

ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ МАТЕРИНСКОЙ СМЕРТНОСТИ В МИРЕ (WHO, UNICEF, UNIFPA, 2001 г. ) • кровотечения - 25%; • сопутствующие заболевания (малярия, анемия и СПИД) - 20%; • сепсис - 15%; • криминальные аборты - 13%; • преэклампсия - 12%; • осложненные роды - 8%.

СНИЖЕНИЕ ПРЕДНАГРУЗКИ Геморрагический шок Гиповолемический шок СНИЖЕНИЕ ФУНКЦИИ МИОКАРДА Кардиогенный шок Тампонада СНИЖЕНИЕ ПОСТНАГРУЗКИ Септический шок Анафилактический шок Снижение ОЦК Снижение СИ Снижение ОПСС Снижение СИ Повышение ДЗЛА Повышение СИ Снижение ДЗЛА Повышение ОПСС Снижение ОЦК Снижение ДЗЛА Обструктивный шок Тампонада сердца ТЭЛА Снижение АД Централизация кровообращения Снижение тканевой перфузии

Местные нарушения гемостаза Дефект сосуда Гиперкоагуляция Хирургическая остановка кровотечения Местный гиперфибринолиз Повышение тканевых активаторов плазминогена - t-PA Ингибиторы протеаз - апротинин Заместительная терапия проводится только при больших объемах кровопотери и снижении факторов свертывания

Системные нарушения гемостаза Приобретенные Врожденные Антикоагулянты Опеч. Н ДВС Факт применения Желтуха СПОН Выраженная гипокоагуляция. Нет дефицита факторов свертывания Антагонисты Анамнез Клиника Снижение отдельных факторов свертывания Дефицит факторов свертывания, тромбоцитопения, активация фибирнолиза Терапия основного заболевания Заместительная терапия + ингибиторы протеаз Заместительная терапия

Степени тяжести геморрагического шока 1 степень АДсист. 90 -100 мм рт ст, ЧСС до 100 в мин, кровопотеря до 1 л, дефицит ОЦК до 15% 11 степень АДсист. 70 -90 мм рт ст, ЧСС 100 -110 в мин, кровопотеря 1 -1, 5 л, дефицит ОЦК 15 -20% 111 степень АДсист. менее 70 мм рт ст, ЧСС 110 -120 в мин, кровопотеря 1, 5 - 2 л, дефицит ОЦК 20 -30% 1 У степень терминальная, АД и пульс на периферических артериях не определяются

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО ШОКА • Сознание: заторможенность, апатия • Кожный покров: бледный, холодный, влажный, мраморный рисунок • Дыхание: одышка, поверхностное дыхание • ССС: артериальная гипотония, низкое ЦВД, тахикардия, пульс слабого наполнения • ЖКТ: при внтурибрюшном кровотечении: вздутие живота, парез кишечника, притупление в отлогих местах • Почки: олигоанурия

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО ШОКА • Остановка кровотечения !!! • Восстановление транспорта кислорода: – – Восполнение ОЦК Стабилизация макро- и микрогемодинамики Восстановление переносчиков О 2 ИВЛ • Нутритивная поддержка • Антибактериальная терапия • Профилактика СПОН

МАНИПУЛЯЦИИ ПРИ ГЕМОРРАГИЧЕСКОМ ШОКЕ МАНИПУЛЯЦИИ: – Катетеризация магистральной и периферической вены. – Ингаляция кислорода или ИВЛ. – Катетеризация мочевого пузыря ОБСЛЕДОВАНИЕ: Обязательное: • АД, ЧСС, ЦВД, Sp. О 2 • Эритроциты, Hb, Ht, тромбоциты, фибриноген, время свертывания крови • Темп диуреза При стабилизации состояния: • Рентгенография легких. • ЭКГ • КЩС и газы крови • Электролиты (K, Na).

1 СТЕПЕНЬ 11 СТЕПЕНЬ Кровопотеря до 15 мл/кг Кровопотеря 15 -20 мл/кг АДсист 90 -100 мм рт. ст. АДсист 70 -90 мм рт. ст. Катетеризация периферической вены Контроль диуреза Ингаляция кислорода Коллойды (HES, гелофузин) кристаллойды 1: 2 - 100 -150% Контроль диуреза Коллойды (HES, гелофузин) : кристаллойды 1: 2 - 200% Ингибиторы протеаз Дицинон 500 -100 мг СЗП -2 -3 дозы Гемотрансфузия? ? – при Hb менее 70 г/л

111 СТЕПЕНЬ 1 V СТЕПЕНЬ Кровопотеря 20 -30 мл/кг Кровопотеря > 30 мл/кг АДсист < 70 мм рт. ст. АДсист не определяется Катетеризация магистральной вены ИВЛ Контроль диуреза Коллойды (HES, гелофузин) : кристаллойды 1: 2 - 300% Ингибиторы протеаз Дицинон 500 -100 мг СЗП -15 мл/кг, криопреципитат 7 -8 доз, тромбомасса 7 -8 доз Гемотрансфузия Бикарбонат натрия Глюкокортикойды (преднизолон до 600 мг) Антибактериальная эмпирическая терапия Вазопрессоры – допмин 10 -15 мкг/кг мин РЕАНИМАЦИЯ

КРОВЕЗАМЕНИМТЕЛИ ГЕМОДИНАМИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ ОЦК МОК транспорт О 2 Препарат DS Гидрооксиэтилхрахма л HES, М. м. 200000 и 400000 0, 5 Волемич Интерстициально еский е/ коэффиц внутрисосудистое иент пр-во, % 2, 0 Время циркуляции, ч 6 -8 0/100 0, 7 2, 0 До 24

КРОВЕЗАМЕНИМТЕЛИ ГЕМОДИНАМИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ ОЦК МОК транспорт О 2 М. м. Волемическ ий коэффицие нт Декстран ы 40 000 3, 2 70 000 1, 6 Желатин 35 000 1, 2 Препарат Интерстициально е/ внутрисосудисто е пр-во, % 10/90 50/50 Время циркуляции, ч 3 -4 4 -6 3 -4

КРОВЕЗАМЕНИМТЕЛИ ГЕМОДИНАМИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ ОЦК МОК транспорт О 2 Препарат М. м. Основное показание Альбумин 70 000 Корректор онкотического давления плазмы и средство дезинтоксикации. Показан при его концентрации в плазме менее 25 г/л Маннитол 160 000 Осмотический диуретик Гипертонически й раствор Na. Cl 7% «Малообъемная реанимация» в сочетании с HES или декстранами в объеме 100 -200 мл

Распределение инфузионных растворов при различной капиллярной проницаемости и клеточной дисфункции Раствор Объем распределения Внутрисосудистое пространство внесосудистое пространство Нормальная проницаемость капилляров Кристаллоиды 20 80 Коллоиды 70 30 Повышенная капиллярная проницаемость Кристаллоиды 15– 20 80– 85 Коллоиды 60– 70 30– 40 Повышенная капиллярная проницаемость + дисфункция клеточной мембраны Кристаллоиды 10– 15 85– 90 Коллоиды 50– 60 40– 50

Характеристика кристаллойдов Преимущества Недостатки Сбалансированный электролитный состав Возможность коррекции КОС (лактат или ацетат) Ограниченная возможность коррекции гиповолемии Необходимость введения большого объема Простота введения Снижение КОД Отсутствие риска побочных реакций Отсутствие риска нарушений гемостаза Риск развития интерстициального отека Риск гипергидратации Диуретическое действие Риск поддержания ПОН Низкая стоимость

Характеристика коллойдов Преимущества Недостатки Продолжительное и эффективное замещение циркулирующего объема Риск гиперволемии Улучшение микроциркуляции Поддержание КОД Побочное действие гемостаз Накопление в тканях Минимальный риск развития интерстициального отека Риск побочного действия на функцию почек Риск анафилактической реакции Высокая стоимость на

Основные эффекты HES • Увеличение внутрисосудистого объема (Рефортан, Рефортан-плюс, Стабизол) • Улучшение реологических свойств крови и кровообращения в зоне микроциркуляции (Рефортан, Рефортан-плюс, Волювен) • Предотвращение утечки жидкости в интерстициальное пространство в условиях повышенной сосудистой проницаемости (Стабизол)

Цель переливания эритроцитсодержащих сред: Увеличение доставки кислорода: DO 2=СИ*(Hb*Sa. O 2*1, 39)+(Pa. O 2*0, 003) Критерий для гемотрансфузии – уровень гемоглобина менее 80 г/л

ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ СРЕДЫ: АУТОТРАНСФУЗИЯ АЛЛОГЕННЫЕ: – Эритроцитарная масса – Эритроцитарная взвесь – Обедненная лейкоцитами эритроцитарная масса – Отмытые размороженные эритроциты СИНТЕТИЧЕСКИЕ: • Модифицированный гемоглобин • Перфторан

ИНГИБИТОРЫ ПРОТЕАЗ ПРЕПАРАТ ДОЗА Контрикал (апротинин) 100000 -500000 ЕИК Трасилол (апротинин) 500000 -1000000 ЕИК Гордокс (апротинин) до 1000000 ЕИК Антагозан (апротинин) до 1000000 ЕИК Аминокапроновая кислота Транексамовая кислота 10 -15 г/сутки 15 мг/кг Контроль за терапией - проба с аминокапроновой кислотой на ТЭГ, активность плазмина, плазминогена

Показания к ИВЛ при геморрагическом шоке • • кровопотеря более 30 мл/кг; шок 111 и 1 V степени; коагулопатическое кровотечение; повторные операции по поводу остановки кровотечения; • сочетание с шоком другого типа (анафилактический, кардиогенный, гемотрансфузионный, септический). На высоте артериальной гипотонии ИВЛ проводится малыми объемами ( можно ВЧ ИВЛ) с соотношением вдоха и выдоха 1: 2, 1: 3, 1: 4, без использования ПДКВ

Характеристика инотропных препаратов ССМ САД ЧСС МОК Коронар ный Кровот ок Новодрин +++ - - ++ +++ + - Адреналин +++ + + +++ - Норадреналин + ++ + 0 0 - + + - - Эфедрин ++ + / 0 + ++ - Дофамин ++ + + + Кальция хлорид ++ 0 0 + - + + Глюкагон + + 0 + + 0 Кортикостероид ы + 0 + + Препарат Потр О 2 Миокар дом Почеч кровот ок

Свойства и эффекты Дофамина • предшественник норадреналина • эффекты дилятация почечных, церебральных, мезентериальных сосудов с улучшением мезентериального кровотока и увеличением клубочковой фильтрации • положительное инотропное действие, в больших дозах – вазоконстрикция, констрикция легочных вен • увеличивает АД, СВ, ЧСС, ТО 2 , ДЗЛК, потребление кислорода миокардом • фармакокинетика - 25% захватывается нейросекреторными везикулами, где происходит гидроксилирование и образование норадреналина • метаболизм в печени, почках, крови, выведение с мочой • период полувыведения из плазмы - около 2 минут, из организма - около 9 минут. • возможные побочные эффекты - тахикардия, аритмия, боли в области сердца, тошнота, рвота, головные боли, тремор

Гемодинамические эффекты дофамина

ЭМПИРИЧЕСКАЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ Основана на максимальном охвате наиболее вероятной микрофлоры (грамположительной, грамотрицательной, анаэробов и атипичной) -Карбапенемы (тиенам, меронем) -Тикарциллин/клавулановая кислота (Тиментин) -Пеперациллин/тазобактам (тазоцин) -Цефалоспорины 111 -1 V пок. (клафоран, фортум, роцефин, лендацин, максипим) -Ципрофлоксацин -Грепафлоксацин (Роксар) -Тровафлоксацин -Цефалоспорины 11 пок. +аминогликозиды

НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА • Обеспечивает адекватное поступление энергии – 1800 -2000 Ккал в 1 упаковке • Позволяет уменьшить объем вводимой в/в жидкости • Способствует быстрому восстановлению функции ЖКТ после операции • Улучшает репарацию тканей • Снижает риск развития острых язв ЖКТ • Снижает риск инфекционных осложнений

Причины, связанные с плацентой: • Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты -50 -70% всех дородовых кровотечений • Предлежание плаценты -30% дородовых кровотечений • Рlacenta accreta / increta / percreta • Оставшиеся части плаценты • Эктопическая беременность

Причины, связанные с маткой: • • • Атония/гипотония матки Разрыв матки Выворот матки Разрывы шейки и влагалища Патология шейки матки: полипы, опухоли, расширение вен • Травма

Причины, связанные с коагулопатией: • ДВС-синдром (антенатальная гибель плода, эмболия амниотической жидкостью, отслойка плаценты, хирионамнионит) • • Преэклампсия HELLP-синдром Врожденные коагулопатии Действие антикоагулянтов

Факторы риска ПОНРП (0, 5 -1% всех беременностей, 4% - у женщин с преэклампсией) • • • Возраст старше 35 лет Хорионамнионит Длительный безводный период (более 24 ч) Преэклампсия Артериальная гипертония Мужской пол ребенка Низкий социально-экономический статус ПОНРП в предыдущих родах Курение Употребление наркотиков Травма

Классификация степени тяжести ПОНРП (Buckley and Kulb, 1990) • Легкая степень: Дефект 1/6 плаценты. Наружного кровотечения может не быть ( < 250 мл). Гипертонус матки без нарушений со стороны плода. Может быть неопределенная боль в пояснице. • Средняя степень: Приблизительно от 1/6 до 2/3 плаценты отделены от матки. Наружного кровотечения может и не быть (< 1000 мл). Матка в гипертонусе. Нарушения жизнедеятельности плода. • Тяжелая степень: Отделено более чем 2/3 плаценты. Непрерывный гипертонус и болевой синдром. Наружное кровотечение (> 1000 мл), однако может и отсутствовать. Грубые нарушения жизнедеятельности или антенатальная гибель плода. Развитие шока и ДВС-синдрома.

ЭМБОЛИЯ АМНИОТИЧЕСКОЙ ЖИДКОСТЬЮ (amniotic fluid embolism -AFE). описана Meyer, в 1926 Частота 1 -2 на 30 000 родов. Летальность от 26, 4% до 80% В настоящее время эмболию амниотической жидкостью рассматривают как «анафилактойдный синдром беременности» (Benson M. D. , 1996, Guasch E. , 1996, Nadesan K. , 1997, Groutz A. . 1997, Oi H. , 1998, Gogola J. , 1998, Khong T. Y. , 1998, Kaptanoglu М. , 1999, Davies S. , 1999, Petroianu G. A. , 1999, Vedernikov Y. P. , 1999, Farrar S. C. , 2001, Kretzschmar М. , 2003): • развитие анафилактической реакции на антигены амниотической жидкости с дегрануляцией тучных клеток и выходом гистамина, ФАТ, лейкотриенов, цитокинов (TNF- ), высвобождением эндотелина; • В ответ на этот «медиаторный взрыв» развивается бронхоспазм, спазм сосудов легких, право- и левожелудочковая недостаточность с развитием отека легких и шока смешанного генеза; • Развитие острой коагулопатии с массивным кровотечением – массивное поступление тканевого тромбопластина и действием медиаторов; • Остановка сердечной деятельности

ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИЕ ФАКТОРЫ: • • многоводие; многоплодие; преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты; бурная родовая деятельность; дискоординированная родовая деятельность; кесарево сечение; беременность !!!.

Возможности диагностики • клиническая картина дыхательной недостаточности, шока и острого ДВС-синдрома с массивной кровопотерей; • гистологическое определение продуктов амниотической жидкости в сосудах легких; • иммуногистохимическое определение клеток синцитиотрофобласта и мегакариоцитов в сосудах легких (Lunetta P. , 1996, Fineschi V. , 1998). • гистологическая картина анафилактического шока

Рlacenta accreta / increta / percreta • Placenta praevia ~ 5 % (Clark) • Предшествующее кесарево сечение • Предшествующие манипуляции на матке – аборт, миомэктомия и т. д. • Врожденные аномалии матки • Опухоли матки • Многорожавшие • Курение

ПРОТОКОЛ АНЕСТЕЗИИ ПРИ ГЕМОРРАГИЧЕСКОМ ШОКЕ • Подготовка: минимальная – до начала операции • Мониторинг: Sp. O 2, АД, ЧСС, ЭКГ, диурез • Премедикация : Холиноблокатор (атропин 0, 5 мг, метацин), антигистаминные (димедрол, тавегил, супрастин), начало инфузии допмина, глюкокортикойды – преднизолон 300 -600 мг. АДсист не более 100 мм рт. ст. • Преоксигенация: 100% кислород в течение 3 мин • Вводный наркоз до извлечения плода: üКетамин 1, 5 -2, 5 мг/кг При разрыве матки + фентанил 50 -100 мкг • Миоплегия: Сукцинилхолин (дитилин, листенон) 2 мг/кг, тракриум, ардуан

ПРОТОКОЛ АНЕСТЕЗИИ ПРИ ГЕМОРРАГИЧЕСКОМ ШОКЕ • Поддержание анестезии после извлечения плода: – – Кетамин 1, 5 -2, 5 мг/кг, Седуксен 10 мг, Аналгетики: фентанил 100 -200 мкг Миоплегия: ардуан, тракриум, павулон • Инфузионная терапия: по программе интенсивной терапии геморрагического шока • Прочее: антибиотикопрофилактика – цефалоспорины 11 -111 пок. , карбапенемы, ингибиторы протеаз, дицинон

ПРОФИЛАКТИКА ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО ШОКА В АКУШЕРСТВЕ • Дородовая диагностика факторов риска развития кровотечений (предлежание плаценты, многоплодие, инфекция, врожденная и приобретенная коагулопатия и др. ); • Рациональная тактика родоразрешения; • Преимущественное использование регионарной анестезии (эпидуральной, спинальной) при оперативном родоразрешении (до 90%); • Профилактическое применение апротинина при вагинальных родах и при операции кесарева сечения; • Сбалансированная инфузионная терапия - раннее использование ГЭК - Рефортана и Стабизола препаратов желатина – Гелофузина для поддержания ОЦК и МОК