Кубышкин В. А. , Кулезнева Ю. В. , Мороз О. В. , Степанова Ю. А. «ЧРЕСКОЖНЫЕ МИНИИНВАЗИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЯХ ОСТРОГО ДЕСТРУКТИВНОГО ПАНКРЕАТИТА» Московский Государственный Университет имени М. В. Ломоносова Московский государственный медико-стоматологический университет им. А. И. Евдокимова
Материалы и методы Проанализированы результаты хирургического лечения 115 б-х с гнойно-некротичеcкими осложнениями ДП I группа – 33 (28, 7%) (традиционные вмешательства) По гендерному признаку (р>0. 05) По этиологическому фактору (р>0. 05) II группа – 82 (71, 3%) (миниинвазивные вмешательства) По сопутствующим заболеваниям (р>0. 05) По тяжести состояния (р>0. 05)
Традиционные вмешательства ВИДЫ ОПЕРАТИВНЫХ ДОСТУПОВ ЛАПАРОТОМИЯ ЛЮМБОТОМИЯ СПРАВА 15 (45, 4%) 3 (9%) ЛЮМБОТОМИЯ СЛЕВА 5 (15, 1%) ЛЮМБОТОМИЯ СПРАВА И СЛЕВА 7 (21, 2%) ЛАПАРАТОМИЯ, ЛЮМБОТОМИЯ СЛЕВА 3 (9%)
Традиционные вмешательства ПРОГРАММИРОВАННЫЕ ЭТАПНЫЕ САНАЦИИ • Производили с интервалом 24 - 48 - 72 часа, либо по требованию • Было выполнено 120 плановых санаций. В среднем на одного больного – 3, 4 санации
Традиционные вмешательства ОСЛОЖНЕНИЯ N=6 (18, 1%) Тяжесть состояния Тип осложнений Ср. степени n=11 Тяжелое n=22 Всего Аррозионное кровотечение 1 0 0 1 4 1 0 5 5 1 0 6 Толстокишечный свищ Панкреатический свищ Всего
Традиционные вмешательства ЛЕТАЛЬНОСТЬ – 13 (39, 3%) Характеристика группы Тяжесть состояния Средняя Тяжелое степень n=11 n=22 Продолж-ть стац. лечения 30, 2 ± 5, 4 51, 1 ± 9, 2 Летальный исход 1 12 Летальность 39%
Миниинвазивные вмешательства ВИДЫ ОПЕРАТИВНЫХ ДОСТУПОВ ЧРЕСПЕЧЕНОЧНЫЙ ДОСТУП ЧРЕССЕЛЕЗЕНОЧНЫЙ ДОСТУП ЧРЕЗЖЕЛУДОЧНЫЙ ДОСТУП ВНЕБРЮШИННЫЙ ДОСТУП ЧРЕЗБРЮШИННЫЙ ДОСТУП ВНЕБРЮШИННЫЙ ДОСТУП
Миниинвазивные вмешательства ВИДЫ ОПЕРАТИВНЫХ ДОСТУПОВ I этап ДРЕНИРОВАНИЕ ЖИДКОСТНЫХ СКОПЛЕНИЙ ДВУМЯ ДРЕНАЖАМИ: ЧРЕЗГАСТРАЛЬНО И ВНЕОРГАННО II этап НИЗВЕДЕНИЕ ДРЕНАЖА В ПРОСВЕТ ЖЕЛУДКА ПОСЛЕ САНАЦИИ ПОЛОСТИ И ФОРМИРОВАНИЯ ПАНКРЕАТИЧЕСКОГО СВИЩА
Классификация МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ТИПЫ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА ПО СОСТОЯНИЮ ПЖ: - отечный, интерстициальный - некротический ЛОКАЛЬНЫЕ (ПАРАПАНКРЕАТИЧЕСКИЕ) ОСЛОЖНЕНИЯ: - жидкостные скопления (ЖС) - парапанкреатические некрозы Acute Pancreatitis Classification Working Group, 2008
Классификация ЛОКАЛЬНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ 4 НЕДЕЛЬ ОТ НАЧАЛА ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОСТНЕКРОТИЧЕСКОЕ ПАНКРЕАТИЧЕСКОЕ/ПАРАПАНКРЕАТИЧЕСКОЕ ЖС • инфицированный некроз без выраженного жидкостного компонента • с преимущественно экссудативным компонентом (флюктуирующее) • с преимущественно некротическим компонентом (секвестрами) Acute Pancreatitis Classification Working Group, 2008
Миниинвазивные вмешательства ОСОБЕННОСТИ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ИНФИЦИРОВАННОМ НЕКРОЗЕ БЕЗ ЖИДКОСТНОГО КОМПОНЕНТА При УЗИ – отсутствие жидкостного компонента Дренирование по методике Сельдингера Установка дренажей типа «корзина» диаметром от 18 до 22 Fr Не использовали проточное промывание из-за опасности распространения инфекции по клетчатке
Миниинвазивные вмешательства ОСОБЕННОСТИ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ИНФИЦИРОВАННОМ НЕКРОЗЕ БЕЗ ЖИДКОСТНОГО КОМПОНЕНТА 14 (17, 1%) миниинвазивных вмешательств ОСЛОЖНЕНИЯ n=6 (4, 8%): Аррозионное кровотечение – 2 Толстокишечных свищей – 3 Панкреатического свища – 1 5 лапаротомии
Миниинвазивные вмешательства ОСОБЕННОСТИ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПРИ СКОПЛЕНИЯХ С ПРЕИМУЩЕСТВЕННЫМ ЖИДКОСТНЫМ КОМПОНЕНТОМ Дренирование методом «стилет-катетер» Установка дренажей диаметром до 14 Fr Модификация дренажей не имела значения
Миниинвазивные вмешательства ОСОБЕННОСТИ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПРИ СКОПЛЕНИЯХ С ПРЕИМУЩЕСТВЕННЫМ ЖИДКОСТНЫМ КОМПОНЕНТОМ 17 (20, 7%) миниинвазивных вмешательств Открытых вмешательств не потребовалось ОСЛОЖНЕНИЯ: n=5 (6, 1%) Аррозионное кровотечение – 1 Толстокишечный свищ – 3 Панкреатический свищ – 1
Миниинвазивные вмешательства ОСОБЕННОСТИ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПРИ ЖИДКОСТНЫХ СКОПЛЕНИЯХ ПРЕИМУЩЕСТВЕННО С СЕКВЕСТРАМИ Установка дренажей типа Дренирование по «корзина» диаметром методике Сельдингера, от 18 до 28 Fr методом «стилеткатетер» Установка двух и более дренажей в одну полость
Миниинвазивные вмешательства ОСОБЕННОСТИ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПРИ ЖИДКОСТНЫХ СКОПЛЕНИЯХ ПРЕИМУЩЕСТВЕННО С СЕКВЕСТРАМИ 58 (70, 7%) миниинвазивных вмешательств ОСЛОЖНЕНИЯ: n=8 (7, 3%) Аррозионное кровотечение – 2 Толстокишечный свищ – 5 Панкреатический свищ – 1 7 лапаротомий 5 люмботомии
Миниинвазивные вмешательства ЧРЕСФИСТУЛЬНАЯ НЕКРСЕКВЕСТРЭКТОМИЯ
Миниинвазивные вмешательства ЧРЕСФИСТУЛЬНАЯ НЕКРСЕКВЕСТРЭКТОМИЯ При отсутствии доступа в область затека возможна установка двух дренажей из одной точки с помощью двухпросветного катетера и манипуляционного катетера
Миниинвазивные вмешательства ОСЛОЖНЕНИЯ n=19 (23, 1%) Виды осложнений Тяжесть состояния Средняя степень n=45 Тяжелое n=37 Всего Аррозионное кровотечение Толстокишечный свищ Панкреатический свищ 4 1 5 3 8 11 1 2 3 Всего 8 11 19
Миниинвазивные вмешательства ЛЕТАЛЬНОСТЬ n=19 (23%) Характеристика группы Продолж-ть стац. лечения Летальный исход Тяжесть состояния Средней Тяжелое степени n=45 n=37 55, 3 ± 4, 2 70, 9 ± 6, 7 4 15
Выводы ТОЛЬКО МИНИИНВАЗИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА n=65 (79, 3%) ТРАДИЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВТОРЫМ ЭТАПОМ n=17 (20, 7%)
Выводы I группа II группа Осложнения 6 (18, 1%) 19 (23, 1%) Летальность 13 (39%) 19 (23, 1%) Продолжительность стационарного лечения 40, 1 ± 5, 3 60, 5 ± 4, 2 Показатели
ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ 1 этап МИНИИНВАЗИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ЖС ПРЕИМУЩЕСТВЕННО С ИНФИЦИРОВАННЫЙ НЕКРОЗ, ЖИДКОСТНЫМ КОМПОНЕНТОМ ЖС С СЕКВЕСТРАМИ Окончательный способ лечения 2 этап ЧРЕСФИСТУЛЬНАЯ НЕКРСЕКВЕСТРЭКТОМИЯ При неэффективности • • ТРАДИЦИОННЫМ ДОСТУПОМ ЭНДОВИДИОХИРУРГИЧЕСКИ
